1例肩胛背神經卡壓誤診病例分析

王海強,張忠忍,段麗蕓

(西藏軍區總醫院,西藏 拉薩850000)

患者,男,58歲。因右側背部酸痛不適3個月前來就診。詢問病史可知,患者3個月前做俯臥撐、仰臥起坐后出現此癥狀,并伴有右側下背部牽扯感,夜間平躺休息時有明顯酸痛及牽扯感,嚴重影響睡眠。自訴腰背挺直坐位時,癥狀明顯減輕,隨意坐姿時癥狀加重。查體:站立位有明顯駝背,右側豎脊肌明顯隆起,高于左側,肌肉僵硬緊張,按壓有條索感及明顯酸痛感,第1～8胸椎椎旁有輕壓痛,脊柱胸段輕微向右側側彎。輔助檢查:頸腰部MRI未見明顯異常,胸椎MRI可見胸段曲度過大,余無明顯異常。患者來我處就診前,曾診斷考慮為神經根型頸椎病,口服中藥及刮痧、拔罐治療后,癥狀無明顯緩解。筆者初步診斷考慮為長期姿勢及體態不良導致的右側背部肌筋膜炎、胸椎小關節紊亂。給予背部推拿按摩手法放松、整脊、針灸及TDP治療1周,每次治療后癥狀有輕微緩解,但治療1周后癥狀并無明顯改善。進一步詢問病史及查體發現,患者訴陰天、下雨及天氣轉涼時癥狀明顯,右側背部偶有灼燒感,背部雖有不適,但無法精準定位,右側頸部胸鎖乳突肌后緣中點有壓痛,斜角肌緊張試驗陽性,右側第3胸椎旁開3 cm有壓痛,并向下有牽扯感。綜上考慮,診斷為前中斜角肌損傷導致的肩胛背神經卡壓。治療時患者取仰臥位,首先用指揉法對前中斜角肌、肩胛提肌放松2～3遍,再用彈撥手法從上段頸椎橫突至鎖骨上窩深部進行彈撥,但彈撥時注意避開頸動脈,以免引起不適。最后配合拉伸手法,第1步,一手托住患者枕部,一手托住下頜進行拔伸;第2步,把患者頭部向左側旋轉,臉轉向右側,使患者的斜角肌有明顯的拉伸感;第3步,讓患者用力抵抗頭部被動旋轉的方向,持續15～20 s。手法治療1次后癥狀明顯緩解,堅持治療1周后癥狀基本消失。

該病與神經根型頸椎病的區別為:神經根型頸椎病多有頸部疼痛及肩胛骨區酸痛不適,可有上背部牽扯感,但主要以上肢及手指麻木疼痛為主要表現,且頸椎MRI可見椎間盤突出壓迫神經根,故可進行區別。該病與背部肌筋膜炎的區別為:背部肌筋膜炎以背部僵硬酸痛為主要表現,范圍較廣,天氣變冷會明顯加重,也會有牽扯感,故易與該病混淆;但背部沒有灼燒感,胸鎖乳突肌后緣無壓痛,故可進行區別。該病與胸椎小關節紊亂的區別為:胸椎小關節紊亂一般在胸椎棘突及椎旁會有明顯壓痛點,手法復位后癥狀明顯減輕。

誤診原因分析:一是問診查體不夠仔細,癥狀伴隨天氣變化有明顯加重及減輕,無法精確定位酸痛不適的區域,酸痛有時伴有牽扯感及灼燒感,第3胸椎旁開3 cm有壓痛并伴有向下牽扯感,均提示有神經刺激的表現。二是是慣性思維的影響,頸椎MRI未見明顯異常,結合患者體態改變,習慣性認為是局部損傷的問題。三是對解剖不夠重視,肌肉及神經走向定位不準確,同時忽略了患者有明顯的誘因,患者為中老年男性,仰臥起坐和俯臥撐等動作很容易損傷頸肩部肌肉,尤其結合患者本身有上交叉綜合征的體態,前中斜角肌及肩胛提肌更易出現急性損傷,損傷過后出現肌肉水腫、緊張、痙攣,從而卡壓肩胛背神經,神經缺血缺氧導致該病發生。因此,精確診斷才是治療疾病的關鍵,找準病因,針對病因進行治療,問題才會迎刃而解。