附子類方臨床配伍應用舉隅※

岑迎東,馬偉明,康年松,勞士權,韓旭豐

(浙江省余姚市中醫醫院,浙江 寧波315400)

馬偉明主任中醫師為第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,擅長診治內科常見病、多發病及疑難雜病。其推崇仲景學說,對附子類方配伍運用治療病機復雜、寒熱錯雜之病證頗有效驗,茲選4例臨床有效醫案,以饗同道。

1 麻黃附子細辛湯合升降散治療外感病

患者,女,7歲。2013年12月23日初診,訴感冒后咳嗽未減3 d,伴咳引胸痛,咳吐黃痰,咽痛,氣急,畏寒,大便偏干,舌淡苔薄白,脈細略數。辨證屬外感風寒,痰郁化熱。治以溫經散寒,止咳理肺,兼清痰熱。處方:蜜麻黃6 g,附片9 g(先煎),細辛3 g(后下),僵蠶9 g,蟬蛻6 g,大黃6 g,片姜黃9 g,苦杏仁9 g,甘草片9 g,赤芍9 g,紫蘇子9 g,萊菔子15 g,炒芥子3 g,制半夏9 g,化橘紅9 g,黃芩片9 g,烏梅9 g,3劑。次日二診,訴患兒出現高熱(體溫40℃),遂加石膏30 g(先煎)入原方煎服。

12月26日三診:訴熱退,咳嗽仍作,無咽痛,處方:蜜麻黃6 g,附片9 g(先煎),細辛3 g(后下),僵蠶9 g,蟬蛻6 g,苦杏仁9 g,甘草片9 g,紫蘇子9 g,萊菔子15 g,炒芥子3 g,制半夏9 g,化橘紅9 g,烏梅9 g,浙貝母9 g,3劑。藥后痊愈。2014年5月,患兒復感風寒外邪,投首診方2劑即愈。

按語:麻黃附子細辛湯主治太少兩感證,功效為辛溫解表、溫經散寒。升降散出自楊栗山《傷寒溫疫條辨》,功效為疏透郁熱、行氣泄熱,是治療溫病常用方劑。此案患兒為陽虛體質,感受風寒,邪易入里,痰郁生熱,太少兩感,寒熱兼雜,兩方合用,一方面溫經以散寒邪,另一方面清泄以化痰熱,契合病機。另加三子養親湯、二陳湯加減以增強理肺化痰之力。麻黃附子細辛湯合升降散在臨床上可用于治療各類外感疾病,無論病毒性感染還是細菌性感染,且可不囿于太少兩感證,因外感多傷于寒,易入里化熱或從陽化熱,若陽虛明顯可酌情加大附子、細辛用量,若熱象明顯可加石膏、黃芩之類。

2 大黃附子湯合四逆散治療膽石癥

患者,男,82歲。2012年2月1日初診,自訴右脅疼痛2 d,伴胸悶,心悸,氣短,畏寒肢冷,口苦納呆,大便欠暢,尿黃。查體見鞏膜黃染,右上腹壓痛。舌淡苔薄白,脈弦滑略緊。B超顯示:急性膽囊炎,膽囊結石。既往有高血壓病、冠心病,長期服用麝香保心丸。辨證屬中焦寒積,肝膽失司。治以溫中通下,清肝利膽。處方:附片15 g(先煎),制大黃10 g,細辛3 g(后下),柴胡10 g,炒白芍40 g,枳實10 g,甘草片10 g,郁金30 g,延胡索20 g,虎杖30 g,金錢草30 g,石見穿30 g,茵陳30 g,砂仁10 g(后下),厚樸10 g,3劑。每日1劑,水煎服。

2月4日二診:藥后胸悶、心悸好轉,可不服用麝香保心丸,仍覺畏寒,時發熱,大便每日2次,舌淡紅,苔略膩,脈弦滑。上方附片用量增至30 g(先煎,須在醫師及藥師指導下應用),制大黃用量增至15 g,加生姜15 g,5劑。每日1劑,水煎服。

2月8日三診:訴自覺癥狀好轉,胸悶、胸痛消失,尿黃好轉,大便偏干,每日1次,鞏膜仍黃染,提示黃疸阻塞仍存在,舌紅苔薄黃,脈滑。處方:附片30 g(先煎,須在醫師及藥師指導下應用),制大黃15 g,細辛3 g(后下),柴胡10 g,炒白芍40 g,枳實10 g,炙甘草10 g,郁金30 g,茯苓15 g,車前草30 g,虎杖30 g,金錢草50 g,石見穿30 g,茵陳30 g,砂仁10 g(后下),厚樸10 g,生姜10 g,桂枝10 g,7劑。每日1劑,水煎服。

2月15日四診:復查B超顯示膽囊壁毛糙,未見結石。鞏膜黃染明顯減退,食納轉佳,上方再進7劑收功。煎服法同前。

按語:本例患者年事已高,素已陽虛,病患膽石,陰寒凝結于內,陽氣被阻于外,膽腑壅滯不通,不通則痛,為本虛標實、寒熱錯雜之證。故非溫不能化其里寒,非下不能散其內結,選用溫下寒積的大黃附子湯,合用開郁通陽的四逆散,再加用清熱、利膽、排石之品。二診時患者畏寒癥狀仍存在,提示陽氣仍不足,經氣仍未暢,因此倍增附子用量,增強其溫里通壅之功,藥證相應,癥狀明顯改善。四診時復查B超提示未見結石。

3 桂枝芍藥知母湯合黃連阿膠湯治療干燥綜合征

患者,女,62歲。2017年3月31日初診,自訴患干燥綜合征伴糖尿病、類風濕關節炎、雷諾綜合征2年余,服用硫酸羥基氯喹、白芍總苷片及降血糖藥,癥狀反復。癥見:口干,心煩,肢體關節疼痛,時伴紅腫,指關節變形,指端發冷、蒼白,夜不能寐,舌質紅,苔略黃,脈細弦。辨證屬燥盛傷津,陰血虧虛,筋骨失養。治以養血溫經,清熱潤燥,通絡蠲痹。處方:桂枝10 g,赤芍15 g,白芍15 g,知母15 g,甘草片6 g,麻黃6 g,生姜15 g,附片10 g(先煎),防風6 g,白術15 g,黃連片6 g,黃芩片15 g,阿膠9 g(烊化),制川烏6 g(先煎),制草烏6 g(先煎),7劑。每日1劑,水煎服。每日加服溏心雞蛋1個,停服西藥。

4月7日二診:訴服藥后肢體關節疼痛略有好轉,夜寐改善,指端發冷仍存在,晨起齒衄。處方:桂枝10 g,赤芍30 g,知母30 g,甘草片6 g,麻黃6 g,生姜15 g,附片15 g(先煎),防風6 g,白術15 g,黃連片10 g,黃芩片15 g,阿膠6 g(烊化),制川烏6 g(先煎),制草烏6 g(先煎),細辛6 g(后下),14劑。每日1劑,水煎服。

4月28日三診:訴服藥后自覺癥狀均有改善,此后隨癥加減,隔日1劑調服。

按語:干燥綜合征為慢性炎癥性自身免疫疾病,除口眼、皮膚干燥等癥狀外,伴發的類風濕關節炎等關節病變給患者帶來的痛苦較大。因此,改善肢體關節病痛是干燥綜合征治療的重要目標。桂枝芍藥知母湯主治“諸肢節疼痛,身體尪羸”,祛風而不傷陰,溫陽而不傷津,其中附子為本方通痹止痛之主藥。本案另加制川烏、制草烏,以相須助力。患者另訴心煩、夜不能寐,系陰血虧虛、燥熱擾神所致,符合黃連阿膠湯主癥和干燥綜合征的病機,兩方合用,對改善臨床癥狀收效明顯。

4 附子理中丸合芍藥湯治療克羅恩病案

患者,男,57歲。2018年12月18日初診,訴慢性泄瀉2年余,結腸鏡檢查提示克羅恩病。癥見:反復臍周隱痛,便后痛減,大便溏而次數多,時伴凍血便,有里急后重感,形寒畏冷,面色不華,前醫予以補脾益腸丸、清熱利濕劑等不效。舌紅苔,黃厚膩,脈滑。辨證屬腸道濕熱,久瀉傷陽。治以溫中化濕,調氣和血。處方:附片15 g(先煎),干姜10 g,白術15 g,茯苓15 g,赤芍30 g,當歸15 g,黃連片5 g,黃芩片10 g,檳榔10 g,木香10 g,蒼術15 g,制半夏10 g,陳皮10 g,甘草片6 g,7劑。每日1劑,水煎服。

2018年12月25日二診:訴服藥后腹痛發作次數與程度均較前減輕,里急后重感明顯好轉,大便溏,但無凍血便,舌苔仍膩。處方:附片15 g(先煎),干姜10 g,蒼術15 g,茯苓15 g,赤芍30 g,當歸15 g,黃連片5 g,黃芩片10 g,檳榔10 g,木香10 g,制半夏10 g,陳皮10 g,蔻仁6 g(后下),砂仁6 g(后下),甘草片6 g,7劑。每日1劑,水煎服。

2019年1月1日三診:訴服藥后癥狀明顯好轉,畏寒改善,面色轉佳,此后隨癥加減,隔日1劑調服。

按語:克羅恩病系炎癥性腸病,與免疫機制異常相關,臨床表現輕重不一,癥狀反復發作,難以根治。中醫認為該病病機多以陽虛為本、濕熱為標,依此選方用藥,有利于改善臨床癥狀。附子理中丸出自《太平惠民和劑局方》,方中附子溫陽助運為主藥,配以干姜、白術、人參、甘草補中健牌。本案患者舌苔厚膩,濕證明顯,故去人參,加用二陳湯、蒼術以化濕,配伍芍藥湯以調和氣血,清熱燥濕。全方虛實兼顧,寒熱并用,故收效明顯。