22例肛周壞死性筋膜炎的診治分析

化吳娜,席作武,魏亞軒,石奇沖

(河南中醫藥大學第二臨床醫學院,河南 鄭州450002)

壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是由多種細菌引起的皮膚、皮下組織及深淺筋膜壞死的感染性疾病[1]。該病常伴有全身性中毒表現,其起病急,發展迅速,病死率為12%～30%[2-3],極易誤診而危及生命,需引起臨床醫師的高度關注。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河南省中醫院肛腸科2015年10月至2018年12月收治的22例壞死性筋膜炎患者。其中男20例,女2例;年齡18～78歲,多發于40～60歲;12例有糖尿病病史,1例有長期飲酒史,1例有高位截癱病史,5例有高血壓病病史,2例有乙型病毒性肝炎病史。

1.2 臨床特點 22例患者入院時均符合全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的診斷標準。PNF早期臨床表現并無明顯特異性,與肛周膿腫相似,表現為病變部位紅腫、劇痛、皮膚溫度升高等。但如果患者出現與體征不相符的劇烈疼痛時,應高度懷疑PNF。PNF的特征是病情發展迅速,在未進行有效治療的情況下,數日內病情由早期發展至中晚期。中晚期患者表現為疼痛不安、行動困難,查體可見病變部位由肛周波及會陰部,甚至腰背部、下肢或其他部位,病變局部皮膚表面呈暗褐色或暗紫紅色,周邊組織紅腫,可有水皰形成,重者表皮自行破潰并流出灰紅暗褐色壞死物,可聞及劇烈惡臭味,觸診有波動感,周圍質韌,部分患者按壓病變局部有握雪感及捻發音。

1.3 診斷標準 手指試驗是PNF診斷的最佳方法,在麻醉狀態下,于病變部位行2 cm左右切口,若沿組織間隙將皮膚與筋膜分離,有灰紅暗褐色膿液流出,伴有劇烈腥臭味,則為陽性,應高度懷疑PNF[4-5]。FISHER在1979年提出了PNF診斷的6項標準:①皮下深淺筋膜廣泛壞死,逆行向周圍擴散;②全身中毒癥狀;③未累及肌層;④病變部位血培養未發現梭狀包桿菌;⑤有明顯的血管堵塞癥狀;⑥清創組織檢查有廣泛的炎細胞浸潤、筋膜周邊組織灶性壞死,局部微血管栓塞。根據筆者的臨床觀察,有部分PNF患者壞死組織侵及肌層。有學者認為,病變部位的術中探查和清創時軟組織活檢是該病診斷的金標準[6-7]。路瑤等[8]認為病理學檢查是該病確診的依據。影像學檢查可為PNF的診斷提供依據,有助于確定病變部位及手術方案。大多數患者在B超及X線平片檢查下可見病變局部皮下積氣及軟組織嚴重腫脹,CT及MRI提示病變局部皮下可見氣體、不對稱的筋膜增厚、組織間隙積液等。細菌培養多見大腸埃希菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等,多為復合感染。病理結果提示:符合化膿性炎癥改變,局部膿腫灶形成,可見壞死。

2 治療方法

2.1 手術 及時、徹底的清創引流術是治療PNF的關鍵。一旦高度懷疑為PNF,應盡早進行手術治療。根據筆者臨床觀察,有患者的病變以約1.5 cm/h的速度擴散至周圍組織。22例患者均在本院肛腸科行手術治療,3例患者行3次手術治療,1例患者行2次手術治療,18例患者行1次手術治療。手術均為徹底的清創引流術,術中廣泛切除壞死組織,手術切除范圍需大于壞死組織,以超過紅腫區至正常組織為度。也有學者認為切口需超過紅腫區2～3 cm[9-10]。術中應盡可能保護患者的肛門功能。手術切口需徹底引流,且保持通暢,引流口多為縱行或交叉成網狀,引流管需放置于切口最深處。術后應用雙氧水、奧硝唑氯化鈉注射液、0．9%氯化鈉注射液多重、反復沖洗切口。并將術中切除組織送病理檢查、細菌培養及藥敏試驗。筆者經臨床觀察發現,PNF術后高危期為7 d左右,期間密切關注病情變化,一旦壞死部位擴大,必須再次進行手術。

2.2 術后治療 積極有效的術后治療是提高生存率和降低患者痛苦的重要環節。

(1)抗生素治療 術后及時、足量的應用抗生素具有重要意義。臨床認為,術后先根據臨床經驗大劑量聯合應用廣譜抗生素,即暫給予亞胺培南或羅美培南聯合奧硝唑氯化鈉注射液,覆蓋厭氧菌與需氧菌,再根據細菌培養及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素。待患者全身感染癥狀消失,創面長出新鮮肉芽后可再次調整抗生素應用。路瑤等[8]認為術后給予3代頭孢聯合奧硝唑氯化鈉注射液,可有效控制感染癥狀。也有報道認為在全身中毒癥狀得到控制的情況下應停用抗生素,既能避免長期應用抗生素產生的不良反應,又能提高患者自身免疫功能[11]。

(2)支持治療 PNF病程較長,全身癥狀明顯,機體長期處于高消耗、高代謝狀態,故應加強營養支持、充分補液、維持水電解質平衡。需應用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液給予營養支持;靜脈應用人血白蛋白可以糾正低蛋白血癥,維持血漿膠體滲透壓;必要時給予成分輸血以糾正貧血。血糖的控制對疾病的發展和轉歸具有重要意義,對于合并有高血糖的患者及時給予足量胰島素。此外,在病情得到控制的情況下,可進食優質蛋白,補充維生素,以加強腸內營養。

(3)傷口換藥 術后切口每日常規換藥1～2次。先后應用雙氧水、康復新液及0．9%氯化鈉注射液沖洗創面后,使用納米銀抗菌敷料填塞壞死腔隙并覆蓋創面。臨床證實,康復新液聯合雙氧水沖洗創面可有效控制細菌感染,促進愈合[11]。臨床研究發現,復方黃柏液創面灌洗可減輕創面水腫、炎癥和疼痛刺激[12-13]。換藥時如發現局部壞死組織,應隨即清創。

(4)輔助治療 傷口局部的氧氣治療可以造成不利于厭氧菌生存的條件;高壓氧療可以促進白細胞功能,減輕組織水腫,改善組織壞死后缺血缺氧的情況,刺激成纖維細胞增生,促進傷口愈合[14]。

(5)負壓封閉引流 臨床發現負壓封閉吸引技術(vacuum sealing drainage,VSD)對術后創面愈合具有重要作用。歐陽斌[15]發現VSD能促進創面愈合,減少住院天數。馬宗仁等[16]認為VSD能有效控制感染及全身并發癥,在引流方面具有明顯優勢。

(6)術后鎮痛 由于手術切除范圍較大,8例PNF患者因疼痛劇烈,術后常規鎮痛泵效果差,故交替使用冬眠合劑肌注、哌替啶肌注、鹽酸曲馬多口服以緩解疼痛。大劑量應用鎮痛藥物可明顯減輕患者的痛苦,提高生活質量,患者康復后均未發現依賴性。

3 結果

22例PNF患者的總住院天數為11～124 d,平均38.05 d。術前有1例肛門括約肌失禁,5例肛門括約肌不完全失禁,術后均恢復正常排便功能。出院后隨訪6個月,康復21例,均可正常生活;1例PNF患者因誤診于當地診所治療2周后轉入本科室綜合治療,最終因感染性休克致多器官衰竭后放棄治療。

4 討論

該病在中醫中尚無對應的病名,可歸為“爛疔”“發”“癰疽”等范疇。根據其臨床表現可大致分為陽證、陰證、半陰半陽證。陽證多由于濕熱火毒熾盛,聚于肌膚以致氣血瘀滯、肉腐成膿;毒邪客于營血,易于走黃。陰證、半陰半陽證多因素體虛衰、臟腑功能不和,或邪毒侵襲,氣血凝滯,郁而化熱,熱入營血以致血肉腐爛成膿。

陽證的內治以清熱利濕、瀉火解毒為原則,兼以活血化瘀,方用仙方活命飲加減;外治方以苦參湯加減坐浴。陰證及半陰半陽證的內治以溫陽散寒、補血行氣為原則,方用陽和湯加減;外用方以自擬溫陽活血湯加減坐浴。該病病情較重,大劑量應用抗生素時苦寒傷陰,易致半陰半陽證,故在抗生素有效控制感染的情況下,給予中藥煎劑口服及外洗坐浴,效果明顯。

雖然PNF的發病率低,但發病急,進展快,誤診率高和病死率高。早期診斷、及時徹底的清創手術是提高PNF患者生存率的關鍵。抗生素的應用、加強支持治療及其他輔助治療方法的應用也是達到預期目標不可或缺的部分,中西醫結合治療可顯著優化治療效果。