康志媛運用歸腎丸治療腎陰虛型卵巢儲備功能下降臨床經驗

張曉宇,康志媛

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

卵巢儲備功能下降主要表現為女性40歲以前出現月經稀發、經量減少、漸至閉經及生育能力減退,出現烘熱汗出、煩躁易怒、失眠健忘、性欲減退等圍絕經期的表現,嚴重者甚至發生卵巢早衰[1]。中醫中并無明確的卵巢儲備功能下降的概念,該病臨床可表現為月經先期、月經量少、經間期出血等,歸于“月經先期”“月經量少”“經間期出血”等范疇。康志媛教授就職于河南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科,主任醫師,教授,碩士研究生導師,婦產科副主任,第3批全國優秀中醫臨床人才,擅長運用中西醫結合治療生殖內分泌疾病,尤其在治療卵巢儲備功能下降方面有獨到的見解,現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

隨著現代社會女性生活及工作壓力的增大,卵巢儲備功能下降的發病率有不斷升高的趨勢。中醫認為女子月事及生育受腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸調節,而腎精腎氣的盛衰直接影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態,故腎虛精虧血少、沖任不足是卵巢儲備功能下降的主要病機。康志媛教授認為卵巢儲備功能下降的發病根本為腎之陰精虧損,與肝、脾及沖任脈關系密切。腎藏精,肝藏血,精血互生,同為月經及孕育提供物質基礎;脾為氣血生化之源,脾化生精血藏之于腎,先后天相互資生共同充養胞宮;其中任何一個環節出現問題皆會導致天癸不盛,沖任失養,影響卵巢功能,出現卵巢儲備功能下降,治療上應以滋腎養陰、調養氣血為主。

2 治療經驗

康志媛教授在臨證時運用歸腎丸治療卵巢儲備功能下降,根據兼癥輔以健脾疏肝、調養氣血之法,往往能取得顯著療效。歸腎丸出自《景岳全書》,書中記載“歸腎丸治腎水真陰不足,精衰血少,腰酸腳軟,形容憔悴,遺泄陽衰等證。此左歸、右歸二丸之次者也”。研究表明,歸腎丸可使血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)降低,雌二醇(E2)增高,具有增強卵巢儲備功能、調節月經周期的作用[2]。歸腎丸由熟地黃、當歸、山藥、山茱萸、茯苓、枸杞子、杜仲、菟絲子8味藥組成,主要功效為滋陰養血、填精益髓。現代藥理學研究發現,補腎活血中藥有類似內分泌激素樣作用,通過改善卵巢血供,調節下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制卵巢顆粒細胞凋亡,減少卵泡閉鎖,調節體內雌、孕激素水平,從而改善卵巢儲備功能[3]。

3 病案舉隅

患者,女,37歲,2018年8月25日初診。自訴經間期出血3周。平素月經周期:3 d/20～23 d,量偏少,色紅,質黏稠,有少量血塊,經期伴有腰酸、小腹下墜。前次月經(PMP):7月30日,3 d凈,經凈6 d后陰道有少量出血,護墊可,色暗,3 d自然干凈。末次月經(LMP):8月20日,量少,色鮮紅,3 d凈,于經期查性激素:LH 9.31 mIU/m L,FSH 29.63 mIU/m L,E295 pg/m L。平時口干,脾氣急躁,易上火,納可,多夢,大便干結。舌質紅,苔薄黃,脈細數。查超聲提示:內膜11.6 mm,回聲不均,子宮及雙側附件未見異常。西醫診斷:卵巢儲備功能下降。中醫診斷:經間期出血(腎陰虛型)。方用歸腎丸加減:當歸、枸杞子各15 g,熟地黃、酒萸肉、杜仲各18 g,鹽菟絲子、山藥、酒黃精、茯苓各20 g,雞血藤30 g,酸棗仁10 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2018年9月2日二診:自訴經間期未見異常出血,腰酸癥狀也較之前明顯緩解,現雙側乳房脹滿不適,舌紅,脈弦細。初診方中加入香附10 g,7劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2018年9月10日三診:月經9月9日來潮,經量較之前明顯增多,色紅,無血塊,無腰酸,睡眠質量明顯改善。在初診方基礎上繼續治療3個月,經間期未見異常出血,且月經量較之前明顯增多。3個月后于經期復查性激素:FSH 9.73 mIU/m L,LH 1.68 mIU/m L,E265 pg/m L。停藥后隨訪半年,月經基本恢復正常,余無明顯不適。

按語:中醫認為,月經的產生以腎為主,腎為天癸之源,沖任之本,氣血之根。患者腎氣不充,影響天癸的成熟、分泌和沖任的充盈、通暢。患者為青中年女性,平素月經周期偏短,20～23 d為1個周期,量偏少,色鮮紅,質黏稠,腰酸,月經干凈后陰道又見異常出血,色暗,且平時口干,易上火,舌質紅,苔薄黃,脈細數,均為腎陰虛的表現,虛火耗精,精虧血損,于氤氳之時,陽氣內動,虛火與陽氣相搏,損傷陰絡,沖任不固,而致陰道出血。四診合參辨證屬腎陰虧虛,治以滋腎養血、填精益髓,方用歸腎丸加減。方中熟地黃、菟絲子、枸杞子、酒萸肉補肝腎;當歸補血活血,引血歸經;山藥健脾補腎,益氣養陰,與黃精共用平補肺脾腎三臟;茯苓利水滲濕,健脾寧心;酸棗仁養血除煩,寧心安神。諸藥共奏補氣血、滋肝腎、寧心神之功,使腎氣足,氣血盛,沖任通。經間期正處于重陰轉陽之際,陰精處于高水平,不利于陰轉化為陽,從而易受內分泌波動影響發生異常出血。康志媛教授認為經間期出血的治療不在于見血止血,而在于經后期尚未出血時進行早期預防,促進重陰轉陽的順利轉化,結合患者超聲提示內膜11.6 mm,故加雞血藤30 g活血以促使其轉化,治療后未再見經間期出血。

4 小結

康志媛教授認為卵巢儲備功能下降的發病原因目前尚不明確,與遺傳、免疫、環境、手術等因素有關,再加上生活壓力逐漸增大,發病率呈逐年上升趨勢,如不積極進行干預,最終可導致卵巢早衰。目前西醫治療卵巢儲備功能下降以激素替代治療、促排卵治療和人工輔助生殖技術為主[3]。雖然用藥方便,療效顯著,但激素用藥沒有從根本上改善卵巢的內分泌功能,停藥后病情容易反復,且長期應用激素有潛在的致癌風險和血栓形成的風險。中醫從整體角度認識卵巢儲備功能下降,并進行辨證論治,往往能取得良好的治療效果[4],且不良反應小,容易被患者接受。研究表明,補腎中藥可直接或間接作用于卵巢,改善卵巢血供,調節下丘腦-垂體-卵巢軸,改善卵巢功能[5]。故臨證時應以補腎為主,應根據具體臨床癥狀辨清腎陰腎陽的不足及兼癥,在歸腎丸基礎上合理加減治療,同時也要注意陰陽互為根本,做到“陰中求陽,陽中求陰”。