宋明鎖治療小兒腺樣體肥大臨床經驗※

盧海燕,王小蕓,趙懷舟

(山西省中醫院,山西 太原030012)

小兒腺樣體肥大是指小兒時期腺樣體增生并引起相應癥狀的一種疾病。現代醫學對腺樣體肥大的診斷標準是鼻內鏡檢查測量腺樣體堵塞后鼻孔超過2/3,或鼻咽X線側位片、鼻咽CT測量腺樣體最大厚度與鼻咽腔前后徑距離之比大于0.6[1]。臨床以鼻塞、流涕、張口呼吸、睡眠打鼾、聽力減退等為主要表現,嚴重者可出現注意力不集中、記憶力減退等。長期張口呼吸還可出現“腺樣體面容”,如上頜骨變長、硬腭高拱、牙列不整、上切牙外露、唇厚、面部缺乏表情、有癡呆樣表現等[2]。如長期不愈,則會引起心、腦、腎等重要臟器因慢性缺氧導致功能或器質性病變,嚴重影響兒童的生長發育。宋明鎖主任是第5、6批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫兒科臨床工作40余年,在小兒腺樣體肥大的中醫辨證及治療方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨宋明鎖主任學習,聆聽其教誨,受益頗深,現將其相關經驗總結如下。

1 病因病機

根據小兒腺樣體肥大的相關臨床癥狀,與中醫記載的“頏顙不開”“頏顙窒塞”“痰核”“鼾眠”等疾病類似。宋明鎖主任認為引起該病的主要病因歸于外感六淫和脾虛痰濁瘀滯。頏顙者,咽喉之門戶,外感六淫之風、寒、暑、濕、燥、火,均可能乘虛侵襲小兒咽喉,造成局部火毒、濕熱蘊結之癥。諸邪日久不化,兼小兒脾常不足,運化失職,痰濁易停滯,正邪相搏,摶而不散,形成局部增生、腫大之病灶,即為腺樣體肥大的基本病因。肺開竅于鼻,脾為生痰之源,咽喉為肺胃之門戶,故該病多與肺、脾、胃相關。

2 辨治經驗

2.1 邪侵肺衛,竅道不利,以祛邪通竅為先 小兒臟腑嬌嫩,肺衛不固,易感受風寒、風熱之邪,小兒體屬純陽,感邪后易于化熱,風熱襲肺,肺氣失司,致竅道不利,發為該病。宋明鎖主任認為邪侵肺衛者,起病較急,病程短,臨床多是反復呼吸道感染患兒,常伴有鼻塞、流涕等表證,故治療時注重從肺論治,用藥以疏風清熱為主,加以化痰散結之品,常用經驗方銀黃雙解湯(金銀花、黃芩片、連翹、蘆根、薄荷、牡丹皮、僵蠶、蟬蛻、大黃、枳殼、焦檳榔、炒萊菔子、甘草片)加減治療。在疏風清熱的同時,加辛夷、白芷、蒼耳子、皂角刺解表開竅,加浙貝母、夏枯草化痰散結。

2.2 痰熱凝滯,阻滯竅道,以化痰散結為主 小兒稚陰稚陽,易感邪氣,邪氣傷正,化生痰濁。無形之熱與有形之痰相互搏結,致生痰熱之患。若痰熱互結,結于頏顙,阻滯竅道,日久則成頏顙不開之證,臨床可見鼻塞、黃涕、喉核紅腫、夜臥打鼾、張口呼吸、躁動難寐等癥狀。宋明鎖主任認為應以清熱化痰為主,兼以散結開竅,常用梔子溫膽湯(梔子、枳實、竹茹、陳皮、半夏、茯苓、天竺黃、石菖蒲、熟大黃、炒萊菔子、甘草片)加減治療。臨床用藥多加天竺黃、石菖蒲、浙貝母、皂角刺化痰開竅,加牡丹皮、夏枯草清熱涼血散結。臨床常見鼻涕倒流者,用瓜蔞、冬瓜仁清熱化痰。

2.3 脾胃失調,氣化失司,以調脾化濁為要 小兒脾常不足,肺衛不固,易反復發生呼吸道感染。反復呼吸道感染亦可損傷患兒脾胃,致脾胃運化功能失調。脾主運化水濕、水谷精微,脾運失調,水濕停聚,水谷精微輸布不利,痰濕內生,凝滯咽喉,故見腺樣體肥大。脾胃氣虛,飲食積滯,易生濕生痰,日久化熱,上灼咽喉,亦可見腺樣體肥大。宋明鎖主任認為肺脾失調患兒氣化失司,升降失常,多表現為肺衛外不固、脾氣化不足、易生痰濕夾滯夾瘀,反復呼吸道感染的患兒多為虛實夾雜之候。治療時多從脾論治,區分脾氣、脾陰之側重以選方用藥,常用經驗方有調脾益氣湯(藿香、葛根、黨參片、白術、茯苓、木香、雞內金、桃仁、枳殼、炒麥芽、炒谷芽、陳皮、甘草片)、調脾養陰湯(藿香、烏梅、陳皮、太子參、石斛、麥冬、胡黃連、佛手、桃仁、雞內金、枳殼、炒麥芽、山藥、白術、甘草片)或調脾和中湯(藿香、梔子、竹茹、蒼術、陳皮、紫蘇子、枳殼、胡黃連、佛手、桃仁、雞內金、炒麥芽、炒谷芽、焦檳榔、茯苓、甘草片)加減治療。同時加化痰散結通竅之品,如僵蠶、薏苡仁、生牡蠣、浙貝母、辛夷、石菖蒲等。若病程較長且扁桃體肥大顯色暗紅者,加桃仁、土鱉蟲、三棱活血化瘀。

3 病案舉隅

患者,女,3歲,2017年12月7日初診。主訴:夜寐打鼾1個月余。始于外感,曾于某西醫院完善相關檢查,診斷為腺樣體肥大,建議行手術治療,患兒家屬顧慮手術風險故未行治療。近日患兒鼻塞明顯,噴嚏,有少量清涕,寐時打鼾,張口呼吸,二便正常。舌質紅,苔薄黃。查體:咽部充血,雙側扁桃體Ⅱ度腫大,雙肺聽診呼吸音尚清。證屬風熱犯肺,痰熱蘊滯。治以疏風清熱,化痰行滯。方選自擬銀黃雙解湯[金銀花10 g,黃芩片10 g,連翹10 g,蘆根10 g,薄荷6 g(后下),牡丹皮6 g,僵蠶10 g,蟬蛻6 g,大黃3 g,枳殼6 g,焦檳榔10 g,炒萊菔子10 g,甘草片3 g]加浙貝母、夏枯草各10 g,辛夷(包煎)、防風各6 g。6劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2017年12月18日二診:服藥后打鼾明顯減輕,偶有鼻塞,咳嗽,納一般,眠欠佳,大便偏干色深,每日1行,小便調。舌淡紅,苔白。處方:初診方加苦杏仁6 g,薏苡仁8 g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2018年1月10日三診:寐不安,鼻不暢,打鼾愈,納可,大便不干,日行1次。舌質紅,苔白。處方:調脾和中湯(藿香6 g,梔子10 g,竹茹6 g,蒼術10 g,陳皮6 g,紫蘇子10 g,枳殼6 g,胡黃連3 g,佛手6 g,桃仁6 g,雞內金10 g,炒麥芽10 g,炒谷芽10 g,焦檳榔10 g,茯苓10 g,甘草片3 g)加天竺黃、薄荷、香櫞、牡丹皮、僵蠶各6 g,石菖蒲5 g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2018年1月18日四診:寐不安,鼻不暢,納可,大便不干,每日1行,扁桃體腫大。舌質紅,苔薄白。處方:三診方去牡丹皮、薄荷,加浙貝母8 g,辛夷(包煎)6 g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2018年1月25日五診:服藥后打鼾愈,睡眠稍安,偶有鼻塞,說話時稍吃力,納可,二便正常。處方:四診方去辛夷。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

經治療后患兒病情明顯好轉,后分別以調脾和中湯、調脾益氣湯加減間斷調理治療,隨訪2個月未出現鼻塞、打鼾等癥狀。

按語:本案患兒因反復上呼吸道感染導致腺樣體肥大,初診時患兒夜寐打鼾,伴有明顯的鼻塞、噴嚏等外感癥狀,考慮因再次感冒加重腺樣體肥大,結合患兒舌脈及咽喉體征,屬風熱犯肺、痰熱蘊滯證,方以銀黃雙解湯加味。銀黃雙解湯有疏風清熱、表里雙解之功,加浙貝母、夏枯草清熱化痰散結,防風、辛夷解表開竅。二診患兒打鼾減輕,鼻塞、噴嚏亦有改善,新增咳嗽癥狀,故加用苦杏仁宣肺止咳,薏苡仁健脾化濕。三診患兒打鼾已愈,表邪已除,治療以調脾化濁為主,先后以調脾和中湯、調脾益氣湯加減善后,加用天竺黃、石菖蒲化痰開竅,牡丹皮、僵蠶涼血散結。

4 小結

目前西醫治療小兒腺樣體肥大較常用的手段為腺樣體切除術。有學者指出,臨床發現曾接受腺樣體切除術的患兒一段時間后鼻咽部再次有明顯淋巴樣組織增生,甚至部分無扁桃體肥大的患兒在切除腺樣體后包括扁桃體在內的咽淋巴內環開始增生,這部分患兒手術切除腺樣體的療效不理想[3]。因此,腺樣體的切除要慎重,需要考慮患兒整個咽淋巴內環所處的免疫狀態。

宋明鎖主任認為小兒腺樣體肥大多有反復呼吸道感染的病史,腺樣體肥大亦是引起患兒免疫力差、容易發生反復呼吸道感染的原因之一。辨證時往往虛實夾雜,以肺衛外不固、脾運化不利為本,風熱、痰濁、痰熱為標。治療時重視辨證論治,標本同調,尤其重視脾胃的調理,以杜復發之患。在調理脾胃的同時還要注意守方守法,有不少患兒堅持調理后不僅能明顯縮小腫大的腺樣體,治愈張口呼吸、打鼾的癥狀,同時可以減少呼吸道感染。宋明鎖主任通過多年臨床探索,自擬調脾驗方,臨證時加用浙貝母、夏枯草、牡蠣、玄參、皂角刺、貓爪草、薏苡仁、石菖蒲等清熱化痰、軟堅散結之品,臨床療效顯著,體現了中醫藥治療小兒腺樣體肥大的優勢。