足踝部復合組織缺損三期行帶蒂腓骨瓣重建足弓術患兒的護理

隋海云，孫新君，馬玉鳳

近年來，交通事故導致兒童足踝部損傷發生率日益增多。因足踝部特殊解剖結構需求，兒童足踝部嚴重的骨及軟組織缺損的治療要求不僅僅是單純皮膚軟組織修復，更重要的是足踝部骨性結構的重塑與外形恢復，維持踝關節穩定性、避免兒童生長發育過程中因足踝骨性結構缺失而導致下肢發育畸形[1]。我科2018年8月收治 1例足踝部大面積復合組織缺損合并高凝血癥、多重耐藥菌感染、急性肝功能損傷的患兒，通過三期保肢手術與精心細致護理，患兒保肢成功。現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

女，10歲5個月，2018年8月13日車禍傷，左足碾入車輪下，滑行約20 m，致左小腿皮膚擦傷，左足疼痛、流血、骨及軟組織缺損，活動障礙2 h急診入院。入院查體：神志清，精神可，體溫36.7℃，脈搏96次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度1.00。專科情況：左小腿外側大面積皮膚擦傷，邊緣不整，面積約30 cm×15 cm,深及真皮層，創面可見點狀滲血，創面重度污染。左足僅第一趾尚存，踝關節開放性損傷并脫位，第一跖跗關節脫位，主動屈曲活動受限。左外踝至2～5趾趾間見大面積皮膚缺損，皮膚缺損面積25 cm×15 cm，邊緣不整，2～5趾屈伸肌腱缺如。中楔骨、骰骨、第2～5跖骨缺損，殘存內側楔骨、跟骨、距骨松質骨外露，大量泥沙、淤泥浸入松質骨及踝關節內，少量滲血。左側足背動脈斷裂，左側脛后動脈搏動有力。血常規示：白細胞計數32.79×109/L(危急值),血紅蛋白120 g/L，紅細胞比積34.2%。急入手術室在硬腰聯合麻醉下行左足清創VSD負壓吸引術。術后給予補血、補液、抗感染、消腫、抗凝、保護胃黏膜、補充維生素等治療。術后第3日發熱，最高體溫40.3℃，拆除VSD，創面可見膿性分泌物，滲出較多，異味較重，顏色綠。血常規示：血小板計數550×109/L(危急值)，白細胞計數16.68×109/L，C-反應蛋白7.08 mg/L。凝血常規：纖維蛋白原5.1 g/L，D-二聚體1.46mg/L。肝腎功能檢查示：谷草轉氨酶87 U/L,谷丙轉氨酶83 U/L，堿性磷酸酶141 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶97 U/L。傷口分泌物培養、藥敏試驗結果：奇異變形菌、銅綠假單胞菌感染，血培養陰性。多學科會診考慮創傷后高凝狀態反應，補充血容量，應用肝素聯合低分子肝素鈉抗凝，監測凝血指標；創面大量泥沙覆蓋污染較重，突發高熱，給予退熱、物理降溫，根據血培養及藥敏試驗，選擇敏感抗生素，患肢創面暴露0.05%氯己定泡洗；患兒抵抗力低，耐受力差，保肢同時嚴防膿毒血癥發生。經全面救治與悉心護理，患兒生命體征逐漸趨于平穩，肝功能及凝血指標正常，無深靜脈血栓形成，創面床感染控制。二期術前手法按摩擴張供區皮瓣面積，在硬腰聯合麻醉下行左足清創游離對側股前外側皮瓣修復術，術中用抗生素骨水泥重建橫弓與外側縱弓，為三期移植腓骨瓣提供空間，術后患兒皮瓣愈合良好。三期在全麻下行帶蒂腓骨皮瓣重建左足弓術，經過嚴密的顯微外科術后觀察與護理，及時監測到血管危象的發生，解除血管受壓，三期皮瓣成活。2次入院共住院71 d，術后每3個月門診隨訪1次。隨訪至2019年9月,患兒足踝部創面愈合良好，皮瓣外觀滿意，完成行走、跑、跳等動作，踝關節活動評價為優。

2 護理

2.1高凝血癥的集束化護理與監控

2.1.1抗凝治療護理 嚴重創傷患者常因大量出血、應激、感染、組織壞死等原因，導致凝血和纖溶功能的改變，出現凝血功能障礙，發生創傷性凝血病。血液的高凝狀態,微血管內微血栓形成和微循環障礙,引起彌漫性血管內凝血(DIC),進一步發展出現多器官功能障礙(MODS),其病死率達50%～90%[2-3]。本例患兒實驗室檢查血小板計數550×109/L(危急值)，D-二聚體2.07 mg/L。應用Caprini評分表進行血栓風險評分，評分為12分。有研究表明，重癥感染患者早期應用小劑量肝素可以有效改善血小板計數、活化部分凝血活酶時間以及凝血酶原等相關指標，提高生存率[4]。根據患兒體質量，遵醫囑0.9%氯化鈉注射液500 mL+0.3125 萬U肝素鈉注射液抗凝，持續緩慢靜脈滴入，24 h維持。同時聯合低分子肝素鈉皮下注射，2 100 U，1次/d。補液、輸入懸浮紅血胞、血小板、白蛋白等糾正血容量不足，合理安排液體入量及滴速控制,避免下肢穿刺。降溫的同時，囑患兒每日飲水2 000 mL以上，可適當增加含鈉食物的攝取。記錄24 h出入液量，及時監測血容量不足或過剩。

2.1.2血栓預防護理 監測血常規、凝血四項、血栓彈力圖、深靜脈彩超等凝血敏感指標，每日測量雙下肢、髕骨上緣上15 cm大腿周徑、髕骨下緣下10 cm小腿周徑，患兒術前術后雙下肢周徑差1～2 cm。指導雙下肢股四頭肌等長收縮運動，踝泵訓練，輔以動靜脈脈沖治療儀，右下肢輔穿彈力襪，雙下肢被動按摩。為保證防栓功能鍛煉按時按質完成，反復宣教使家屬認識預防血栓及肺栓塞的重要性。責任護士指導功能鍛煉方法，播放操作視頻，分解動作要領，對細節進行糾正，直至患兒掌握。每日由家屬督導患兒完成鍛煉， 由責任組長及血栓小組檢查功能鍛煉落實情況，并納入交接班。肝素鈉抗凝第10日，患兒各項凝血指標恢復正常，停用肝素鈉。

2.2預防出血的護理 在肝素抗凝過程中并發出血的風險較高。應用微計量輸液器或輸液泵確保用藥準確性及安全性，每小時巡視輸液滴速，懸掛醒目提醒標識，防止自行調節滴速，造成全身肝素化大出血。觀察患兒生命體征、神志、尿量變化，重點關注有無顱內出血、皮膚黏膜出血、傷口出血增加、胃腸道出血、關節腔積血、深部血腫發生。可用溫水擦拭皮膚，避免磕碰，定時觀察有無皮下出血點。穿刺針眼處增加按壓時間，滲液處禁止熱敷、按摩，防止出血加重。傷口敷料若有持續活動性新鮮血液，警惕傷口出血可能，床旁提前備好止血帶。加強口腔護理，指導進食柔軟易消化的飲食，避免熱辣、刺激、堅硬食物，觀察大小便的顏色、量和性質，若出現腹痛、大便潛血試驗陽性提示消化道內出血。抗凝后第2日患兒出現腹痛、腹脹，經肌內注射消旋山莨菪堿，口服枯草二連桿菌活菌顆粒，腹部熱敷、按摩，避免食用產氣食品后緩解，大便常規檢查正常，排除消化道出血可能。

2.3傷口護理 VSD因其更有利于保護創面、引流膿液、控制感染、促進創面愈合,在提高創面治療效果同時可減輕疼痛及經濟負擔、減少換藥次數及護理工作量，已經廣泛應用于骨科軟組織缺損和感染創面標準治療[5]。VSD引流除常規護理外，著重了解術前創面床污染情況，污染較重的創面加強觀察與護理，出現高熱、低血壓、心率增快、煩躁等情況，警惕感染性休克的發生。為防止血凝塊或壞死組織痂體堵塞管道，本例采用術中留置沖洗管、術后持續沖洗液沖洗、間斷注射器加壓沖洗、針對嚴重污染創面加用慶大霉素沖洗，預防堵管與感染。患兒一期VSD修復創面術后第3日突發高熱，體溫最高達40.3℃。排除其他致熱因素情況下，分泌物培養確診創面感染，給予及早撤除VSD，開放創面，積極對癥處理，對預防膿毒血癥、感染性休克的發生尤為重要。

2.4多重耐藥菌感染的護理 懸掛多重耐藥菌感染標識提醒醫護人員注意。實施單間隔離，物品專用，按照消毒隔離要求進行病室環境每日紫外線燈消毒，患兒用物及醫療垃圾入雙層黃色垃圾袋并醒目標注特殊感染標識，落實手衛生制度，防止交叉感染。患肢予以0.5%氯己定消毒液水療泡洗換藥，水療可刺激上皮細胞增生，改善肢體末梢缺氧狀況，去掉分泌物及癡皮，加快創面自我修復與愈合[6]。水療換藥前將消毒液加溫至40～45℃，在經高壓蒸氣滅菌的不銹鋼桶內對患肢進行泡洗換藥，換藥結束后創面呈半暴露狀態。 給予敏感抗生素靜脈滴入，適時進行血培養與分泌物培養。監測血常規、血沉、C-反應蛋白、降鈣素原及肝腎功能等指標，嚴防膿毒血癥的發生。指導進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，提高抵抗力的同時促進創面愈合。通過積極處理，術后第6日體溫逐漸恢復正常，第10日肝功能正常，患足創面滲液明顯減少，可見新鮮肉芽生長，創面分泌物培養陰性。逐漸減少換藥次數，術后第25日，創面無滲出，新鮮肉芽布滿創面。

2.5持續高熱的護理 密切關注體溫變化，每小時監測體溫，體溫超過37.5℃時，用乙醇擦浴、冷敷等物理方法降溫。因患兒出現轉氨酶升高急性肝損害，故退熱藥物選擇上應注意避免加重肝損傷。持續高熱不退，物理降溫及口服退熱藥效果不佳，應用0.9%氯化鈉注射液250 mL+地塞米松注射液5 mg持續緩慢靜脈滴入，體溫恢復正常后逐步減量停藥。退熱出汗時及時更換衣物，保持床單位干燥，病室溫度適宜，采取半臥位，防止上呼吸道感染。

2.6皮瓣護理

2.6.1皮瓣擴張訓練 患兒左足皮膚缺損面積為26 cm×16 cm，二期皮瓣修復術需切取28 cm×18 cm右側股前外側皮瓣覆蓋左足創面。手術切取皮瓣面積大，而其大腿皮膚肌肉緊實。為了便于理想皮瓣的切取，減輕供區傷口縫合張力，利于傷口愈合，術前采用供區皮瓣擴張訓練術[7]。術前1～2周由醫生用記號筆標記供皮區范圍，護士指導家屬每日溫水熱敷供區，輔以局部按摩，以減輕提拉時疼痛感。拇指與其余四指指腹對捏提拉供皮區皮膚，保持8～10 s放松，10次為1組，每日按摩10～20組，每組間隔30 min。該患兒經皮膚擴張訓練供皮區明顯松弛，術后皮瓣區血運好，供皮區張力適中，無需植皮，愈合良好。

2.6.2應用皮瓣分區觀察法密切觀察皮瓣血運情況 將皮瓣分區觀察，近血管吻合處為A區，中部為B區，皮瓣遠端為C區。術后采用美國CRITICAKE504-US無創性血氧心電監測系統，每小時監測患兒皮瓣A、B、C區血氧飽和度變化。術后第2日觀察A、B、C三區顏色紅潤，張力較前略增高，毛細血管反應較前增快，皮瓣C區氧飽和度下降至0.90，皮瓣邊緣散在花斑。報告醫生，考慮皮瓣蒂部折彎、迂曲，靜脈回流不暢所致。給予調整臥位，適當抬高左下肢促進靜脈回流；保持患足背伸位，防止腓骨皮瓣牽拉，血管蒂部過緊、痙攣。同時鹽酸罌粟堿注射液肌內注射抗痙攣，傷口無菌換藥，擴大皮瓣觀察窗便于觀察。皮瓣修復術后絕對臥床7～10 d，除患肢外，適當增加其余肢體活動度，原則是不引起患側肢體受壓導致血液循環受阻的活動均可實施，以緩解臥床導致的舒適度改變，減輕患兒抵觸情緒，更加配合術后體位護理的要求。經處理，皮瓣張力適中，邊緣花斑區未進展，術后第12日皮瓣區血運好，花斑消失。

2.7實施超前鎮痛護理措施 一期術后每日1次傷口泡洗換藥造成的疼痛使患兒抵觸、不配合。應用VAS法進行疼痛評估，換藥前超前應用鎮痛藥物，降低藥物起效間隔期的疼痛。前5次換藥，疼痛評分7～9分，遵醫囑予鹽酸哌替啶注射液(100 mg/支)1/6～1/4量肌內注射。隨著換藥次數增多，傷口創面清創完成，肉芽組織生長，疼痛評分下降至4～6分，換藥前給予去痛片0.5 g口服，主訴疼痛可耐受。應用水療換藥前將氯己定消毒液加溫，避免對傷口涼性刺激造成疼痛。換藥后患足用燒傷支架外搭大毛巾予以遮蓋，避免創面外露視覺沖擊，使患兒產生疼痛恐懼心理。二期、三期皮瓣修復術后應用冬眠合劑(鹽酸哌替啶注射液30 mg+異丙嗪注射液10 mg+氯丙嗪注射液10 mg)，每日4次，維持至術后第3～5日， 應用冬眠合劑期間注意睡眠深度、生命體征、意識變化，定時喚醒進餐。本例患兒順利渡過冬眠合劑應用期，無意外情況發生。

2.8加強患兒及家屬的心理支持 患兒嚴重創傷、治療費用負擔重、療程長加之預后的不確定性對患兒及家屬心理沖擊大，易誘發心理問題。加強與家屬溝通，及時疏導，幫助其樹立信心，避免家屬在患兒面前表露不良情緒。 鼓勵親屬正性鼓勵陪伴，可使患兒安全感提升，利于疾病康復。

2.9隨訪與指導 為患兒建立長期隨診方案，康復期每3個月復查1次。指導選擇合適的鞋子，減少負重，避免出現皮瓣磨損及足部酸痛。患足佩穿高度適宜的矯正鞋墊鍛煉足弓，同時有助于矯正雙下肢不等長導致的脊柱側彎、骨盆傾斜、踝膝關節發育異常。

3 討論

該患兒左足第2～5跖骨、中外側楔骨、骰骨合并軟組織缺損，創面嚴重污染，僅足踝及內側弓尚存，家屬及患兒拒絕截肢。我科采用一期清創VSD覆蓋創面，二期抗生素骨水泥填充骨缺損區+股前外側皮瓣修復創面，三期帶蒂腓骨瓣重建患足橫弓與縱弓。但患兒一期術后出現高凝血癥、多重耐藥菌感染、持續高熱、急性肝損傷。患兒對術后并發癥代償力弱，若觀察處理不及時易危及生命；足踝部組織缺損嚴重，二期、三期手術覆蓋創面所需皮瓣面積大而且需截取腓骨，手術本身創傷大，兒童對疼痛的耐受能力、病情描述表達能力、圍手術期配合意識差，術后發生血管危象概率高，增加了保肢難度，給護理工作帶來很大難度和挑戰。全球1 /4的創傷患者在早期即可發生凝血功能障礙及凝血病，其病死率更是高達80%，是世界性的治療難題[8]。防止創傷后高凝狀態的發生，應將預防工作前移到急診接診后及轉運途中，及時補充液體或血液制品，以糾正創傷后大量失血失液導致的體液不足，防止血液濃縮。兒童對創傷的應激反應大，抵抗力、代償力差，對自發癥狀的表述力差，若溝通、觀察、護理不及時易導致誤判、延誤病情。通過集束化的防栓措施使護理人員能夠有的放矢、未雨綢繆、及早干預，通過細心觀察、耐心與患兒及家屬溝通來綜合分析病情，有效預防創傷后凝血癥的發生及發展。

兒童防栓抗凝藥物的應用，其護理的重點難點在于既要精確用量保證抗凝效果，又要嚴防抗凝過程中全身肝素化出血傾向的發生。滴注肝素過程中應嚴格把握用量及控制滴速；采用安全調控滴速的護理輸液用具，避免用藥安全事故的發生。該患兒合并多重耐藥菌感染，若防控不良可致患者病死率增加，直接關系到患者生命安全和身體康復[9]。采用創面水療法進行泡洗，遵醫囑使用敏感抗生素，有效控制了創面感染，生命體征逐步恢復正常。采用皮瓣擴張訓練可為大面積皮瓣的切取提供良好的供區準備，術后皮瓣分區觀察法及時發現皮瓣區血管危象，配合體位管理原則，三期修復術后患兒足踝創面愈合良好，皮瓣外形滿意。患兒年齡小創傷重，創面感染需反復清創，三次手術創傷，對疼痛耐受能力差；皮瓣修復術后疼痛可提高血液中兒茶酚胺等血管活性物質濃度，導致吻合血管痙攣，造成皮瓣壞死[10-11]。嚴重的足踝復合組織缺損若截肢對兒童造成不可挽回的生理及心理影響，兒童及家長難以接受。骨骼重塑因兒童生長發育需求其功能恢復有不確定性，三期骨骼重塑與創面修復病程長、手術次數多、創傷大、術后發生并發癥的風險高，術前應向患兒家屬講清病情、治療方案及預后，使家長充分認識到兒童足踝復合組織缺損無論何種方式均不能達到原有解剖重建，避免術后康復期望值過高。