“互聯網+”產后康復護理工作室的初步構建及實踐

李嬡,龐艷,林芳初,周榮,寧佳惠,涂素華

為了深入貫徹國家衛生健康委 《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》[1]和《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[2]指導精神，進一步加快護理事業發展，落實健康管理、康復促進及專科護士建設。2019年5月9日，北京市醫院管理中心對首批認定的20個護理工作室進行統一授牌[3]，12月18日，四川省對首批認定的68家護理工作室進行公示[4]。護理工作室應運而生，代表著護理工作不僅僅是“醫生的嘴，護士的腿”，而是能充分發揮護士的職業價值，推動護理服務產業的發展。產后康復護理工作室是由護理團隊和相應學科人員組成的以護士為主導的團隊，為產婦提供專業化、系統化、科學化的產后康復需求，工作室在醫院有固定的工作地點，也可以進入社區和家庭[3]。 互聯網信息技術發展日新月異，而基于互聯網技術發展的“互聯網+”產后康復護理工作室，一方面打破了傳統服務在時間、空間上的限制，擴大服務供給，提高服務效率，精準對接護理服務對象多樣化、多層次的康復需求，但另一方面我國產后康復護理工作室還處于摸索階段，具體政策法規與工作范疇尚不明確。因此，筆者以四川省西南醫科大學附屬醫院為例，對“互聯網+”產后康復護理工作室的構建進行初步的探討，以期為今后的護理工作室開展提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 “互聯網+”產后康復護理工作室自2020年1月建立，共有5名成員，均為女性，年齡29～54歲，中位數31歲。1名為產科護士長；職稱：主管護師4名，主任護師1名；學歷：碩士1名，本科4名；產科工作年限7～34年，中位數9年。

1.2實施方法

“互聯網+”產后康復護理工作室主要是線上線下相結合的工作模式。線下：醫院和上門服務。線上：微信和“圍生期延續護理云平臺”?！盎ヂ摼W+”產后康復護理工作室運作過程如下。

1.2.1人員資質與培訓 人員資質：①取得母嬰專科護士、助產?？谱o士、國際泌乳顧問及母乳指導資格證書者或者具有產科臨床實踐經驗5年以上護師；②具有較好的溝通技巧和一定教學能力；③具有良好的組織管理能力和團隊協作精神。在此類人群中進行選拔，采取筆試、實踐演練及面試，考核合格者頒發護理部認可的產后康復護理工作室從業證。培訓：理論包括診斷學52學時，母乳喂養20學時，乳房結構及泌乳機制、評估16學時，盆底肌修復及腹直肌修復20學時，體質量管理12學時，心理評估8學時，與喂食相關的嬰兒解剖學及口腔結構等12學時，線上線下溝通、咨詢技巧及程序8學時，個人安全4學時，上門服務個案文書書寫、物品使用等注意事項2學時，共計154學時強化培訓。由院內副高以上職稱的?？谱o士采取線上與線下授課相結合的方式。此外，每周進行問題討論并復習，每2個月進行理論和實踐演練考核，確保知識與技能的更新。

1.2.2成員組成及排班 產后康復護理工作室由我院產科產前組、產后組、產房及門診各抽調1名護理人員和產科護士長組成；產科護士長擔任工作室負責人，負責統籌、協調、對接各項工作并對成員進行統一排班。護理工作室各成員工作期間不得擅自離崗，若確需離崗可向工作室負責人請假或調班。關于上門服務，工作室負責人提前與服務對象聯系確認后安排成員出診，成員到達服務對象住所后將位置定位發給負責人確認，這樣既可確保成員安全，也可避免不在崗現象發生。

1.2.3工作內容 ①根據情況為服務對象測量身高、體質量、心理評估等。②填寫《產后康復護理工作室記錄單》，包括服務對象的基本信息、就診內容、專科情況、處理措施等，建立健康檔案。③服務項目。a.母親。母乳喂養(哺乳姿勢和含接姿勢的調整、乳頭痛、少乳、多乳、堵奶、乳房腫脹、乳頭混淆、乳頭凹陷與皸裂、科學追奶與離乳、背奶等)、產后塑形(依托醫院“圍生期延續護理云平臺”，要求產婦每天從患者端將飲食、運動量、體質量等數據上傳，工作室則從醫護端接收與分析數據，數據異常者給予報警提醒并對服務對象進行科學的個案管理)、科學“坐月子”、心理指導(對就診的產婦采用暖心溫度計評估表、愛丁堡產后抑郁量表進行測量，當數據超過臨界值，工作室將就診者轉介至心理科進行專門的臨床干預) ，盆底肌修復、腹直肌修復(不僅通過腹直肌分離治療儀、盆底康復儀對產婦進行康復治療，同時教授產婦瑜伽、凱格爾運動以及陰道啞鈴等居家鍛煉方法)等。b.嬰兒。包括對嬰兒語言的初步識別、嬰兒5S安撫法、嬰兒順應喂養、睡眠調整、新生兒沐浴、排氣操、撫觸、輔食添加等方面進行理論及實踐指導。并對嬰兒的常見臨床表現及一般護理給予指導及健康宣教等。產后康復護理工作室的部分執業范圍涉及其他領域，因此，產后康復護理工作室是多學科合作平臺，主要包括兒科、乳腺科、婦科、營養科、健康管理、康復科、皮膚科、中醫科等部門。對超出執業范圍的疾病或事件,產后康復護理工作室將轉診至相應科室。

1.2.4診療方式

1.2.4.1門診服務 產后康復護理工作室的診療時間定在每周一到周五，服務對象可通過預約掛號到醫院產后康復護理工作室進行全面咨詢、評估及處理。

1.2.4.2上門服務 我院產后康復護理工作室根據時間、距離及服務對象實際情況，可接受預約上門服務。服務對象通過“圍生期延續護理云平臺”(由成都萬聯傳感網絡技術有限公司聯合我院共同開發)或微信平臺了解產后康復護理工作室的相關信息(服務內容、出診時間、收費情況等)，知情同意后簽署《出診知情同意書》并上傳個人身份證信息；同時上傳服務對象的基本信息及主要就診問題，預約上門服務的時間。上門服務過程中，產后康復護理工作室成員攜帶醫院《派遣函》和《產后康復護理工作室記錄單》及相關物品。出診完畢與服務對象及家屬核對《產后康復護理工作室記錄單》并進行雙人簽字，同時在6 h內將至少一張處理問題的照片或與服務對象的合照、《產后康復護理工作室記錄單》、出診物品使用等上傳網絡系統存檔，并由產后康復護理工作室負責人審核和歸檔。服務對象亦可通過我院“圍生期延續護理云平臺”、微信進行線上咨詢。

1.2.5產后康復護理工作室費用收取 費用收取分工作室現場服務和網上預約上門服務兩種。服務對象可根據自己需要及實際情況，選擇單個項目收費或者多個項目打包，進行套餐收費。其次，上門服務會根據服務對象的住所遠近收取上門服務費，對于距離較遠者則轉介至就近產后康復護理工作室或?？崎T診；并且根據服務對象所選項目，提前收取全部金額的30%。工作室收費標準根據當地物價局所定且按時或按次計費，超過規定時間或次數收取額外費用。

1.2.6質量控制 產后康復護理工作室實行由護理部、門診部、產后康復護理工作室三級管理制度，成立監督小組，對護理工作室線上線下服務及文書書寫、產后康復指導落實情況、護理工作室制度等方面進行監督管理；并將個人工作時間、工作量、服務對象滿意度、服務對象問題解決度、服務對象人次等納入績效考核。

1.2.7隨訪 主要通過“圍生期延續護理云平臺”、微信、上門及電話進行隨訪，由產后康復護理工作室成員進行。一般在處理后3～5 d進行回訪，但需盡快進行醫療處理時盡快回訪，其他視具體情況在規定時間內回訪即可。隨訪內容主要了解工作室給予的指導及處理的效果，進一步了解做得好的原因，是在什么情況下做得好，哪些又做得不好，針對每個個案進行復盤并進行經驗總結。隨訪時間一般15～30 min。另外，根據服務對象的項目選擇，對服務對象進行分組、分類管理，在此期間護理工作室將在產科微信公眾號及“圍生期延續護理云平臺”進行信息推送、人員管理及答疑、服務對象情況監測等。

2 結果

自產后康復護理工作室成立至2020年3月，共進行線上母乳喂養咨詢128次，門診母乳喂養咨詢31次，產后盆底肌修復203次，產后塑形指導52次，科學“坐月子”指導24次，嬰兒照護75次，心理康復31次，無轉介病例。同時對接受過產后康復護理工作室服務的服務對象進行電話或微信等方式隨訪，服務對象滿意度高達96%。因產后康復護理工作室還處于成立初期且各項目收費還在物價申請中，因此，各項目開展以線上咨詢和護理工作室門診為主且多為免費，目前僅對產后盆底肌修復和門診掛號進行費用收取。

3 討論

3.1“互聯網+”產后康復護理工作室開展的必要性 隨著二孩政策的全面開放，累積的生育需求得到集中釋放，新生兒出生數量和產后康復需求均大幅增長，婦幼保健服務模式迎來了新的機遇和挑戰。有研究表明，我國約91.1%的孕婦通過互聯網獲取信息資源，搜索頻率從每月1次到30次不等[5]。當互聯網與孕產婦健康教育相融合，可使健康教育更易掌握、更快捷，節省醫護人員工作時間的同時亦提高了孕產婦的滿意度，是符合時代發展需求的新模式?！盎ヂ摼W+”產后康復護理工作室突破了時間、空間及交流方式的限制，擴大了服務供給，提高了服務效率，不僅滿足產婦產后康復及家庭護理的需求，也為護理人員實現職業價值提供了更多的可能。另外，有研究指出成立?？谱o理工作室，有利于團隊成長，提高護理質量，促進多學科融合發展[6]。由此可見，護理工作室的成立不僅可滿足服務對象的需求，還可促進人才培養、科研技術創新，推動護理學科發展[3]。此外，產后康復護理工作室亦區別于其他專科護理門診，一方面是服務模式，不僅提供醫院門診服務，而且可根據產婦的服務需求，提供預約上門服務，順應了我國“互聯網+”政策；同時，產后康復護理工作室通過微信、“圍生期延續護理云平臺”進行線上咨詢與管理。另一方面是服務內容的多樣化，涉及孕前到產后，生理到心理，母親到嬰幼兒等多方面服務需求?！盎ヂ摼W+”產后康復護理工作室有效推動了護理服務模式和管理模式的轉變，優化了護理服務流程、改善了護理服務體驗，為科學護理管理創造了有利條件。

3.2“互聯網+”產后康復護理工作室服務內容的設置依據 因產后康復護理工作室尚處于探索階段，我院主要根據相關文獻及臨床實踐確定產后康復護理工作室服務內容。①母乳喂養是兒童生存、營養、發展以及孕產婦健康的基石[7]。但我國研究表明，嬰兒6個月的純母乳喂養率僅為29.2%，遠沒有達到國家要求的50%[8]，停止母乳喂養的原因主要有乳汁不足、乳頭皸裂及疼痛等[9]。②產婦產后6～8周腹直肌分離發生率為30%～60%，可造成產婦腰背部不適，甚至疼痛及腹部膨隆等身體癥狀[10-11]。 在分娩過程中約50%的女性會面臨盆底功能的部分損傷，其中尿失禁發生率為16.7%～71.5%[12-13]，且經產婦的情況較初產婦更為嚴重[14]。③隨著生活水平的提高，產婦對產后形體管理有較高的需求。產后塑形不僅局限于產后飲食管理、體質量管理，還包括產后塑形操等方面。④“坐月子”是我國的傳統習俗，在此期間產婦被要求不能吃鹽及帶毛的蔬菜、要躺床上休息、不能出門等[15]；同時，產婦要吃大量的燉湯類食物發奶及營養補充，而在母乳喂養促進策略指南(2018版)[16]指出，產婦攝入過多燉湯類食物如雞湯、鯽魚湯等以增加母乳分泌量是不明智的選擇，反而會增加乳腺導管堵塞的概率并促使產婦體質量增加，而較少的食物選擇也會造成產婦某些營養物質攝入不足，會陰部護理知識和技能缺乏則會影響產婦產后恢復及感染風險增加。⑤我國由多因素引起的產后抑郁發生率為39.7%[17]左右，而近幾年因產后抑郁自殺的事件也時有報道，產婦的心理康復任重道遠。⑥嬰兒護理雖然不屬于產后康復的一部分，但根據我院一項針對608名產婦產后需求的調查顯示，除母乳喂養外，約29.6%的產婦需求是與嬰幼兒相關。基于上述文獻回顧及我院實地調查結果，產后康復護理工作室將母乳喂養、腹直肌分離與盆底肌修復、產后塑形、科學“坐月子”、心理康復和嬰兒照護納入服務范疇，自產后康復護理工作室成立至2020年3月，服務項目受到產婦歡迎， 服務對象滿意度高達96%。

3.3“互聯網+”產后康復護理工作室面臨的挑戰

3.3.1政策法規不健全 護理工作室尚處于摸索階段，相關政策、法律法規不健全是產后康復護理工作室發展的巨大障礙。護理人員作為提供產后康復服務尤其是上門服務的主體時，需對以下問題有清晰的認知：①執業范圍。對于本次研究中提到的產后康復服務內容是根據文獻及臨床實踐所得，可能有超出產后康復的內容及本文未提及的內容，且不同地域之間存在不同的護理需求，缺乏統一規范的執業內容及監管機制，若出現醫療糾紛，護理人員易陷于被動狀態。②費用收取。不同地區不同物價，例如有的地區一次上門母乳指導可達400～500元，而有的地區則200～300元，甚至低于200元，不同地區不同醫院之間收費不同容易造成收費亂象。其次，對于上門服務的費用醫院與個人的分配方式尚不明確。此外，上門服務時間有可能會超出醫院正常上下班時間，超出工作時間是否予以一定回報或者用假期進行補償。③處方權。護理人員可單獨承擔并處理眾多護理問題，但在我國護士沒有處方權，使護理人員在藥品使用、治療等方面受到一定局限[18]。因此，是否可以對產后康復護理工作室某些操作開放處方權是未來需要論證的熱點問題。

3.3.2執業安全 護理人員進行上門產后康復服務將面臨不同的陌生人群及環境，時間存在不確定性，且因產后康復的特殊性，工作人員大多為女性，安全風險不可忽視。其次，若在上門服務過程中出現意外，是否算作工傷并對相應醫療進行報銷。因此，醫療機構是否可以為工作室上門服務人員配備工作記錄儀，使服務全程留痕可追溯并提供定位追蹤，配備與醫療機構或當地警務室聯動的一鍵報警裝置；同時購買責任險、醫療意外險、人身意外險等，切實保證執業安全和人身安全。最后， 若產后康復護理工作室成員在上門服務過程中發生醫療事故，醫療事故的責任又將怎樣劃分，還沒有明確的法律依據。若不將此類事件責任明確劃分，不僅損害工作者的合法權益、打消工作積極性，也會限制產后康復護理工作室的服務范圍及長遠發展。

4 小結

“互聯網+”產后康復護理工作室根據服務對象的具體需求與情況提供個性化的線上線下產后康復指導與轉診治療。同時，“互聯網+”產后康復護理工作室的建立擴大了護理人員服務范疇和主觀能動性，改變了傳統的服務模式與工作流程，促進了科教研的協同發展，對提高服務對象生命質量和加強醫護合作關系產生了深遠的影響。但我國產后康復護理工作室還處于摸索階段，各方面尚不完善，期待國家衛生部門制定相關配套政策和法律法規，明確工作范疇、健全監管機制，保護人身安全與隱私，促進產后康復護理工作室的可持續發展。與此同時，還需各方以開放、包容的姿態給予支持，并在發展過程中不斷進行復盤及總結，為“互聯網+”產后康復護理工作室發展提供良好的發展環境與經驗。