英國連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)見聞及啟示

仲秀麗，丁亞囡，郭佳麗

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001）

英國有健全的助產(chǎn)教育和服務(wù)體系，助產(chǎn)士在母嬰保健方面起到了至關(guān)重要的作用。筆者有幸在江蘇省衛(wèi)健委組織下，于2019 年9 月—12 月赴英國圣赫利爾醫(yī)院（St Helier Hospital）進(jìn)行為期3 個(gè)月的研修，深入了解英國連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式，并且在管理者的安排下參加了以“連續(xù)性護(hù)理”為主題的大會(huì)。英國部分區(qū)域已經(jīng)實(shí)施了連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)，且已籌劃全面實(shí)施連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)工作，并于2020 年1 月全面啟動(dòng)。現(xiàn)介紹連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)模式的相關(guān)內(nèi)容，以期為我國發(fā)展連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)模式提供參考。

1 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)發(fā)展歷史、概念及內(nèi)涵

1.1 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)發(fā)展歷史 “連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理”一詞，源于1993 年英國政府頒布的《分娩改革》。當(dāng)時(shí)英國剖宮產(chǎn)率過高，婦女對(duì)分娩服務(wù)的抱怨多，推動(dòng)衛(wèi)生主管部門起草并頒布了《分娩改革》，提出5 年內(nèi)實(shí)現(xiàn)每個(gè)孕產(chǎn)婦有1 位熟悉的助產(chǎn)士為其提供連續(xù)性護(hù)理［1-2］，致力于發(fā)展以婦女為中心、基于社區(qū)的、助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)孕產(chǎn)婦在生育和分娩過程中的參與、選擇和掌控［3-4］。2016 年，英國孕產(chǎn)護(hù)理5 年前瞻性觀點(diǎn)“更好的生育”提議，對(duì)孕產(chǎn)婦護(hù)理的分配方式進(jìn)行重大改革，主要建議包括護(hù)理人員的連續(xù)性，以確保在基于相互信任的基礎(chǔ)上提供安全護(hù)理，并尊重婦女的決定，每個(gè)婦女都應(yīng)該有1 名助產(chǎn)士，這個(gè)助產(chǎn)士是一個(gè)由4～8 名助產(chǎn)士組成的小團(tuán)隊(duì)中的一員，該團(tuán)隊(duì)位于社區(qū)，熟悉婦女和家庭，能夠在整個(gè)懷孕、分娩和產(chǎn)后提供連續(xù)助產(chǎn)服務(wù)［5］。一些婦女正在接受這種護(hù)理，并建議英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service，NHS）向更多的婦女推出連續(xù)護(hù)理服務(wù)［6］。

1.2 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)概念及內(nèi)涵 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理是指助產(chǎn)士在孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后28 d 為孕產(chǎn)婦及新生兒提供連續(xù)性護(hù)理。為孕產(chǎn)婦提供護(hù)理的助產(chǎn)士可以是同一個(gè)人，也可以是來自同一團(tuán)隊(duì)的不同人。前者強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士個(gè)人的連續(xù)，后者強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)護(hù)理的連續(xù)［7］。內(nèi)涵：首先，護(hù)理的連續(xù)性意味著助產(chǎn)士或臨床團(tuán)隊(duì)在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后3 個(gè)階段為婦女及其嬰兒提供連續(xù)性護(hù)理；其次，確保婦女及其嬰兒的所有需求在正確的時(shí)間和正確的地點(diǎn)得到滿足；第三，使婦女和長期照顧她的助產(chǎn)士建立持續(xù)的信任關(guān)系。第四，保證產(chǎn)婦分娩時(shí)，有1 名她認(rèn)識(shí)的助產(chǎn)士。NHS 正在努力向更多的婦女推出連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，這種模式同時(shí)適用于社區(qū)和醫(yī)院的助產(chǎn)服務(wù)。

1.3 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效應(yīng) 據(jù)報(bào)道，在連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式下，分娩時(shí)由認(rèn)識(shí)的助產(chǎn)士護(hù)理的可能性增加7 倍；流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率降低16%；24 周前流產(chǎn)的可能性降低19%；早產(chǎn)發(fā)生率降低24%；局部鎮(zhèn)痛措施的使用率降低15%；會(huì)陰切開率降低16%［8-9］。此外，還可以降低引產(chǎn)率和分娩干預(yù)，增加自然分娩率和母乳喂養(yǎng)率［8,10］。因此，實(shí)施護(hù)理人員連續(xù)性是英國實(shí)現(xiàn)到2020 年將死產(chǎn)率、新生兒死亡率、產(chǎn)婦死亡率和出生時(shí)腦損傷率降低20%和到2030 年降低50% 的目標(biāo)的保證。除英國外，新西蘭［11］、澳大利亞［12］、丹麥［13］等國家也都開展了連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)，并取得良好效果。

2 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式

2.1 模式原則 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式的基礎(chǔ)是助產(chǎn)士不僅提供產(chǎn)前和產(chǎn)后護(hù)理，也提供產(chǎn)時(shí)和其他緊急護(hù)理。連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式的4 項(xiàng)主要原則:①確保產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后照顧婦女的助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生的一致性；②產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，由1 名助產(chǎn)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)婦女的護(hù)理工作；③讓婦女與助產(chǎn)士建立持續(xù)的信任關(guān)系；④盡可能在醫(yī)院和社區(qū)實(shí)施。

2.2 模式種類 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式包括兩種：一種是責(zé)任助產(chǎn)護(hù)理，由4～8 名助產(chǎn)士組成助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)，每2 名助產(chǎn)士結(jié)伴工作，每人每年分別負(fù)責(zé)一定數(shù)量孕產(chǎn)婦及新生兒的孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后護(hù)理，責(zé)任助產(chǎn)士可以根據(jù)產(chǎn)婦需要彈性安排自己的時(shí)間。結(jié)伴的2 名助產(chǎn)士分為責(zé)任助產(chǎn)士和協(xié)作助產(chǎn)士，責(zé)任助產(chǎn)士不在時(shí)，其工作由協(xié)作助產(chǎn)士代替，若兩者都不在，其工作將由團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他助產(chǎn)士負(fù)責(zé)，孕婦不可能認(rèn)識(shí)團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有助產(chǎn)士。另一種是團(tuán)隊(duì)助產(chǎn)護(hù)理，與責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理模式類似，由4～8 名助產(chǎn)士組成助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)，輪流為區(qū)域內(nèi)的孕產(chǎn)婦及新生兒提供服務(wù)，分娩前，孕婦認(rèn)識(shí)團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有助產(chǎn)士。

2.3 具體實(shí)施方法 圣赫利爾醫(yī)院有7 組社區(qū)助產(chǎn)士，其中家庭分娩團(tuán)隊(duì)和雅典娜團(tuán)隊(duì)提供全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理，其余5 組提供產(chǎn)前及產(chǎn)后連續(xù)性護(hù)理，不參與產(chǎn)時(shí)護(hù)理。家庭分娩團(tuán)隊(duì)運(yùn)作特點(diǎn)：團(tuán)隊(duì)由4 名助產(chǎn)士組成，對(duì)于有意愿家庭分娩且經(jīng)過評(píng)估可以在家中分娩的婦女將由家庭分娩團(tuán)隊(duì)全程負(fù)責(zé)，包括建卡、抽血、產(chǎn)前檢查等均在產(chǎn)婦家中進(jìn)行，足月后，助產(chǎn)士產(chǎn)前檢查時(shí)會(huì)帶去助產(chǎn)用物，提供4 名助產(chǎn)士的手機(jī)號(hào)碼及排班，臨產(chǎn)后，婦女知道該呼叫哪位值班助產(chǎn)士。雅典娜團(tuán)隊(duì)特點(diǎn)：團(tuán)隊(duì)由7 名助產(chǎn)士組成，每位助產(chǎn)士都有自己的社區(qū)門診，為分管區(qū)域內(nèi)的婦女提供連續(xù)的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理。孕婦教育每周一集中進(jìn)行，由3 名助產(chǎn)士輪流參與，讓婦女認(rèn)識(shí)團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有助產(chǎn)士，助產(chǎn)士也認(rèn)識(shí)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的所有孕產(chǎn)婦。產(chǎn)房排班會(huì)保證每班有1 名團(tuán)隊(duì)成員在崗，這樣當(dāng)這個(gè)小組負(fù)責(zé)的產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后會(huì)有自己認(rèn)識(shí)的助產(chǎn)士負(fù)責(zé)。除了社區(qū)助產(chǎn)士，醫(yī)院其余助產(chǎn)士輪流在產(chǎn)科病房及產(chǎn)房工作，所有助產(chǎn)士都會(huì)對(duì)臨產(chǎn)后的婦女提供一對(duì)一的產(chǎn)時(shí)連續(xù)性服務(wù)。

2.4 全面實(shí)施連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理所面臨的問題及對(duì)策 為了全面推進(jìn)連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理，目前的社區(qū)團(tuán)隊(duì)數(shù)量并不能滿足產(chǎn)婦需求，個(gè)人責(zé)任制模式與團(tuán)體合作模式相互配合，是全面實(shí)施連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理的關(guān)鍵。目前，倫敦市多家醫(yī)院正在籌建更多的社區(qū)團(tuán)隊(duì)，并計(jì)劃讓所有團(tuán)隊(duì)均參與產(chǎn)時(shí)護(hù)理，真正保證全程連續(xù)性。這對(duì)所有的助產(chǎn)士、醫(yī)院及整個(gè)孕產(chǎn)服務(wù)系統(tǒng)是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。

3 對(duì)我國建立連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)模式的啟示

3.1 現(xiàn)有的助產(chǎn)服務(wù)模式 我國助產(chǎn)士主要工作地點(diǎn)在產(chǎn)房，隨著助產(chǎn)理念的更新，陸續(xù)有醫(yī)院開設(shè)孕婦學(xué)校和助產(chǎn)士門診。國內(nèi)連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理目前有兩種方式：①產(chǎn)時(shí)連續(xù)，孕婦臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期后（每家醫(yī)院規(guī)定不一樣）提供一對(duì)一的護(hù)理服務(wù)。②產(chǎn)前連續(xù)，開設(shè)孕婦學(xué)校及助產(chǎn)士門診，把助產(chǎn)士的工作提前到產(chǎn)前。孕婦可以在產(chǎn)前跟助產(chǎn)士進(jìn)行接觸，獲得相關(guān)孕期教育和經(jīng)驗(yàn)分享。但是，不同醫(yī)院助產(chǎn)士參與情況不盡相同，且孕婦學(xué)校為大班制，缺少個(gè)性化護(hù)理。有些孕婦產(chǎn)前沒有或者很少參加孕婦學(xué)校培訓(xùn)或助產(chǎn)士門診檢查，所以助產(chǎn)士不太可能在整個(gè)孕期與所有孕婦有很好的互動(dòng)。產(chǎn)后情況：產(chǎn)后大多數(shù)由病房護(hù)士護(hù)理，所以關(guān)于產(chǎn)后連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理報(bào)道較少。

3.2 我國助產(chǎn)發(fā)展面臨的主要問題 第一，人力資源不足。《2014 世界助產(chǎn)狀況報(bào)告》［14］指出，每個(gè)國家婦女及新生兒需要的基本的性、生殖及母嬰健康服務(wù)需求，就是對(duì)助產(chǎn)人力資源的需求，特別是接受過助產(chǎn)教育并遵循國際標(biāo)準(zhǔn)的助產(chǎn)士有能力滿足87%的母嬰健康服務(wù)需求，然而這樣的助產(chǎn)士只占助產(chǎn)人力資源的36%。該報(bào)告還預(yù)測，至2030 年，我國助產(chǎn)士人力資源將只能滿足59% 的需求［14］。實(shí)施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［15］要求的母嬰安全計(jì)劃，加強(qiáng)助產(chǎn)教育發(fā)展，提升整體助產(chǎn)服務(wù)能力，是當(dāng)今我國婦幼健康事業(yè)面臨的一大挑戰(zhàn)［16］。第二，目前我國尚無獨(dú)立的助產(chǎn)士準(zhǔn)入體系，《護(hù)士條例》［17］規(guī)定的準(zhǔn)入條件為：“在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3 年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8 個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書”。我國助產(chǎn)士進(jìn)入臨床工作前需要先通過執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試取得護(hù)士執(zhí)照，然后再按照《中華人民共和國母嬰保健法》［18］及各地區(qū)各醫(yī)院不同的要求，完成實(shí)習(xí)培訓(xùn)與考核，獲得母嬰保健考核合格證，方可進(jìn)入產(chǎn)房工作。

3.3 根據(jù)我國國情，結(jié)合各醫(yī)院特點(diǎn)，逐步實(shí)施連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù) 連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理模式是護(hù)理的黃金標(biāo)準(zhǔn)［19］。實(shí)施連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)，首先要完善助產(chǎn)教育，建立健全助產(chǎn)體系，大力培養(yǎng)助產(chǎn)人才，保證助產(chǎn)人力資源的供給。其次，助產(chǎn)士的工作不能只局限于產(chǎn)房，產(chǎn)科病房、助產(chǎn)士門診都需要有助產(chǎn)士的參與，這是提供連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理的前提。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，酌情增加助產(chǎn)士人數(shù)，拓寬助產(chǎn)護(hù)理范圍，增加護(hù)理節(jié)點(diǎn)，助產(chǎn)士要提升服務(wù)質(zhì)量，滿足孕產(chǎn)婦連續(xù)性護(hù)理要求。目前，我國基本實(shí)現(xiàn)住院分娩，社區(qū)產(chǎn)前和產(chǎn)后助產(chǎn)護(hù)理發(fā)展逐步完善［20］，大力發(fā)展社區(qū)助產(chǎn)護(hù)理，既可以緩解人力資源的不足，又能保證連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理的實(shí)施。建議根據(jù)各地實(shí)際情況，探索發(fā)展以孕產(chǎn)婦為中心，建立助產(chǎn)士為主導(dǎo)的低危妊娠分娩；醫(yī)生主導(dǎo)，助產(chǎn)士配合的高危妊娠分娩，醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合，責(zé)任制助產(chǎn)護(hù)理與團(tuán)體助產(chǎn)護(hù)理相結(jié)合，逐步發(fā)展連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)。