血液透析股靜脈留置導管預防感染的臨床護理學研究

李 明

（遼寧省遼陽市中心醫院，遼寧 遼陽 111000）

血液透析是一種治療慢性腎功能衰竭的有效替代療法[1-2]。2016年10月至2018年10月本院血液凈化中心對急診透析和內瘺未成熟的患者，多數都用股靜脈留置雙腔導管作為血管通路，其操作簡便易行。如在血液灌流、免疫吸附或血漿置換等需行血液凈化治療方面發揮重要作用[3]，導管感染是最常見的并發癥。現將本院預防股靜脈留置導管感染的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者212例，男112例，女100例；平均57歲。原發病：狼瘡性腎炎4例，除草劑中毒16例，原發性高血壓28例，痛風性腎病16例，慢性腎小球腎炎96例，糖尿病腎病52例。

1.2 材料：選用明泰科醫療器材有限公司股靜脈單針雙腔導管，外徑3.8 mm，長度16 cm。

1.3 浮管穿刺技術：患者仰臥膝關節彎曲，大腿外旋外展，穿刺側臀部墊高，充分顯露股三角，腹股溝部常規消毒、鋪巾，以髂前上棘與恥骨結節連線的中、內1/3段交界點下方2 cm處，股動脈內側0.5～1.0 cm為穿刺點，左手壓迫股動脈，局麻后用6.5號穿刺針探到靜脈血后再用連接5 mL注射器的16號套管針與皮膚呈30°～40°刺入，針尖向內向后，朝心臟方向，以免穿入股動脈或穿破股靜脈。穿刺時右手針筒可呈負壓狀，見到強有力的回血后卸下針筒，快速放入導引鋼絲，退出穿刺針，用擴張管擴張皮下隧道后置入股靜脈留置導管，抽出鋼絲，見回血通暢時連接透析管路開始透析、縫針固定導管，覆蓋無菌紗布。

1.4 導管感染的診斷依據 ①局部紅腫、疼痛；②皮下隧道有膿性分泌物；③血培養陽性；④出現與透析相關的周期性畏寒、寒戰、高熱，血象升高。

2 護 理

2.1 置管前的護理

2.1.1 環境準備：要求血液透析室環境清潔整齊，地面每天用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭2次，空氣每天用紫外線消毒1次，空氣培養達標，限制陪護人員進出。

2.1.2 患者準備：術前介紹插管的重要性，緩解患者的緊張情緒以取得配合；清潔局部皮膚，并備皮。

2.2 插管的護理

2.2.1 操作時注意患者隱私部位的保護。

2.2.2 工作人員相關要求作好雙手的清洗和消毒，戴好帽子、口罩，操作時工作人員要全神貫注。

2.2.3 插管時應嚴格執行無菌技術及操作規程，關心體貼患者，動作輕柔，盡量縮短插管時間。

2.3 置管后護理

2.3.1 導管固定完好：穿刺成功后穿刺口用無菌紗布覆蓋并用抗過敏膠布固定，用較粗的縫線固定好股靜脈雙腔留置導管，雙腔導管口擰上一次性無菌肝素帽并用無菌紗布包裹后固定。

2.3.2 加強觀察穿刺處：敷料是否清潔、干燥、固定是否完好，有無滲血、滲液，穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染征兆，以便及時處理。

2.3.3 術后穿刺處每天用安爾碘由內向外消毒皮膚及導管消毒范圍直徑＞5 cm，清除局部的血垢，覆蓋無菌紗布后妥善固定，注意保持敷料清潔、干燥。

2.3.4 換藥時要嚴格無菌技術操作、認真仔細、動作輕柔，防止牽拉股靜脈導管，以防縫線斷裂引起導管滑脫。若導管意外脫出時，應將導管拔出而不應推入，以防止感染。

2.3.5 預防導管脫出、打折、扭曲，防止牽拉股靜脈導管，告知病員睡覺時應平臥或健側臥位。天氣炎熱、出汗多或者對膠布過敏者可用適中的松緊帶或繃帶，繞大腿一周固定導管。

2.3.6 股靜脈導管一般不宜作他用，如輸液、抽血、輸血等（搶救除外）。

2.4 留置導管的護理

2.4.1 護士在每次血透過程前：須戴口罩、帽子，取下導管敷料，觀察局部有無滲血、滲液、紅腫，并檢查導管時否固定、縫針有否脫落。

2.4.2 透析時導管護理：患者免疫功能低下、易發生感染，尤其是置管患者，管腔直接與外界相通，如操作不當，細菌直接進人血液，極易引起菌血癥、敗血癥[4]。所以應嚴格無菌操作技術，皮膚消毒以雙腔管壁為中心，在穿刺處用5%活力碘進行消毒，直徑＞5 cm，蓋上無菌紗布固定以防感染，若局部發紅，或有少許滲液，敷料下方敷一塊活力碘紗布，活力碘可逐步釋碘持續滅菌，防止細菌從皮下隧道入血[5-6]。戴無菌手套，在穿刺處鋪無菌治療巾，消毒管口，取下肝素帽，再次消毒，連接10 mL無菌注射器，打開夾子，抽出導管內的封管肝素和可能形成的血凝塊，確定無血栓后，夾住管夾，然后連接透析機管路進行透析。析透接管時，注意導管口盡量不敞開，避免與空氣長時間接觸，動作要輕巧，透析前后采用活力碘消毒管周圍皮膚。透析過程中股靜脈留置導管與透析管路接管處用無菌敷料覆蓋。

2.4.3 透析結束：透析結束時戴無菌手套，消毒導管口，用無菌注射器注入生理鹽水10～20 mL，以沖洗管內血液，嚴格按照股靜脈留置導管的容量進行封管（肝素濃度視患者的凝血功能而定），管端部分空隙也應注滿封管液，在注入肝素的同時立即夾閉管道，然后擰緊一次行無菌肝素帽。因注畢肝素前導管內液體處于正壓狀態，此時夾閉管路無血液回流，可防血栓形成。導管處用無菌紗布包裹并妥善固定。每次透析后更換一次性無菌肝素帽，可明顯減少感染的發生。

2.5 加強健康教育：對患者及家屬強調保護導管的重要性，耐心指導患者股靜脈留置導管期間應做好個人衛生，保持局部干燥、清潔，如需淋浴，一定要將留置導管及膚出口處用傷口敷料密封，以免淋濕后感染。如穿刺處出現紅、腫、熱、痛現象，敷料脫落、污染等應及時就醫，防感染擴散。置管部位不能用手撓癢、擦洗注意遠離創口、注意自我保護防止導管脫落，特別是在脫褲子的時候要避免將導管拉出，禁止穿刺部位90°彎曲，并告知導管脫落時的自我緊急處理方法，股靜脈導管留置患者應盡量臥床，活動要緩和，避免彎腰、下蹲等活動。告訴患者注意自我保護，不去或少去公共場所：避免受涼，防止上呼吸道感染。

3 討論

通過近年來在本院血液凈化中心的臨床實踐與觀察，筆者認為股靜脈留置導管是急診血液透析及內瘺未成熟患者的可靠血管通路。用股靜脈留置導管血液透析時，醫護工作者只要加強置管前置管環境和患者的準備、在置管過程中嚴格執行無菌技術原則和操作規程、置管后加強導管和穿刺處的仔細護理和觀察、加強對患者及家屬的健康教育、做好預防干預措施，可明顯減少感染的發生[7-8]。