醫院護理人文關懷模式研究現狀及對人文關懷模式構建的思考

張豐健，官春燕，劉義蘭*，魏 翩，熊 晗

（1.華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北430030；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院；3.江漢大學文理學院）

關懷是護理的核心[1]，對病人實施人文關懷護理是護士應履行的基本職責。隨著人文關懷理念研究逐漸深入，研究者基于臨床實踐制定了眾多病人人文關懷舉措，探索了人文關懷實踐的基本模式，在改善病人就醫體驗和疾病治療結果方面取得了較好效果[2-3]。但我國醫院護理人文關懷實踐缺乏系統性框架，在落實人文關懷實踐時缺乏系統、科學模式的指導，極大地限制了人文關懷實踐舉措的落實，人文關懷實踐較理想水平還存在較大差距[4]?，F通過回顧國內外護理人文關懷模式相關研究，為構建適合我國國情的醫院臨床護理人文關懷模式，推進我國護理人文關懷實踐的發展提供參考。

1 護理人文關懷模式概念與意義

1.1 護理人文關懷模式的概念 模式是主體行為的一般方式，是理論和實踐之間的中介環節，具有一般性、簡單性、重復性、結構性、穩定性、可操作性的特征。護理模式是由理論和概念構建的概念模型，通過提供一個框架，幫助護士評估、計劃和實施病人照護，達到病人照護的統一性和全程性[5]。就護理人文關懷模式而言，研究者對其概念尚無統一的定義和描述，護理人文關懷模式常被視為在護理管理和護理服務過程中，為推進人文關懷實施而制定的基本框架和思路[6-7]。

1.2 護理人文關懷模式的重要性 隨著人文理念的傳播，國內外研究者在臨床實踐中探索了眾多對病人實施人文關懷的舉措。然而，由于缺乏明確的人文關懷模式的指導，人文關懷臨床實踐多表現為具體化的實踐性舉措和行為[8]。在眾多的人文關懷研究中，人文關懷實踐舉措已被研究者充分探索，構建護理人文關懷模式，是護理人文關懷實踐舉措由分散化、自由化的探索走向科學化和規范化的重要過程，也是護理人文關懷由理念向臨床實踐轉化的重要手段。作為人文關懷理念由理論向實踐轉化的中間環節，在推動護理人文關懷普遍化實踐的過程中，整合人文關懷基礎理論和要素，形成以人文關懷理論為基礎、臨床實踐為導向的人文關懷模式，構建規范化人文關懷流程和關懷措施，是護理人文關懷實踐走向科學化、標準化和規范化的必由之路。

2 護理人文關懷模式研究現狀

2.1 國外人文關懷模式研究

2.1.1 Watson 關懷理論與關懷模式 美國關懷科學家Watson[1]于1979 年首次提出關懷科學理論，對人文關懷的概念和哲學基礎進行了分析和探討，明確了人文關懷的3 個主要概念：關懷科學、超越個人的關懷性關系、關懷時刻，并在早期提出了十大關懷要素，后期演變為十大關懷程序，包括人道及利他主義價值觀，灌輸信心和希望，培養對自己及他人的敏感性，建立幫助、信任、關懷性的關系，鼓勵并接受服務對象正性和負性情緒的表達，系統解決問題和做出決策，促進人際間的教與學，提供支持性的環境，協助滿足需要，允許存在主義、現象主義及精神力量的存在。2003 年，Watson 等[9]基于該理論構建了主管護士關懷模式（the attending nurse caring model,ANCM）,該模式主要強調了護士的關懷職責，包括建立關懷性關系、關懷需求評估、共同解決問題等，并開展了項目試點，通過將理論和證據進行整合以指導實踐。此外，其他研究者也基于Watson 關懷理論構建了臨床病人人文關懷模式，并在臨床實踐中進行了應用。Dingman 等[10]基于Watson 關懷理論，以5 種關懷行為構建了病人關懷模式，包括向病人介紹自己和解釋自己的角色，使用病人喜歡的稱呼，每次換班時在病人床旁停留至少5 min回顧和制定病人的護理計劃，采用握手或者觸摸胳膊等肢體語言，采用使命、愿景和價值觀來制定護理計劃,用來改善病人的滿意度。Lukose[11]基于Watson 關懷理論構建了人文關懷實踐模式，該模式強調護士和病人之間的互動，在十大關懷要素和關懷程序的指引下，通過在護士和病人之間建立跨人際間關懷關系、真誠關系、關懷時刻或場景，通過寬容、同情和愛營造治愈性環境，從而實現病人關懷。

2.1.2 Swanson 關懷理論與關懷模式 美國關懷學者Swanson[12]于1991 年提出涵蓋5 個照護過程的關懷照護理論，該理論包括了解、陪伴、為個體做些事、使能夠、維持信念，并基于此探討了關懷與人、環境、健康、護理四者之間的關系。2008 年，美國北卡羅來納大學醫院以Swanson 關懷理論為基礎，從病人、護理人員、組織3 個層面分析關懷實踐，構建了Carolina 照護模型[13]。該模型由一系列能夠增加病人滿意度的行為組成，包括4 個主要行為特征：多級查房、有效的語言和方式、關系或服務內容、支持性服務的伙伴關系。隨后對該模式應用效果的隨訪調查顯示，病人的滿意度持續提高，護理服務的響應速度也得到了改善，降低了住院病人壓瘡的發生率。此外，該理論還被應用于特殊人群的照護，包括流產婦女、艾滋病病人、臨終病人等的影響，在改善病人照護體驗和照護質量中取得明顯效果[3]。

2.1.3 Duffy 質量-關懷模式（QCM） Duffy 等[14]將關懷和質量進行了聯系，認為關懷對醫療服務系統具有特殊貢獻，強調了關懷對醫療質量的價值，并以結構-過程-結果為基礎，于2003 年提出質量-關懷模式，探討以關系為中心的關懷護理。該模式包括4 個主要概念，即關系中的人、以關系為中心的專業實踐、感到被關懷、自我關懷。在結構層面，該模式明確了關懷的主要參與者，包括病人及其家庭、醫療健康服務提供者、醫療服務機構，并給出了影響關懷的因素，包括參與者的基本特征、屬性和經歷等；在過程層面，該模式以關系為中心，構建了病人與護士之間的獨立性關系（特性學科）和醫療服務團隊與護士之間的協作性關系（多學科），通過護士與病人和醫療服務團隊之間的互動，為病人提供科學、全面的關懷性照護服務；在結果層面，包括中間結果和最終結果兩種形式，其中中間結果是指在關懷實施后病人或相關群體感受到“被關懷”這一特定結果，最終結果是指在關懷實施下對醫療服務人員、病人、醫療機構的影響，包括醫療服務人員的個人成長、滿意度，病人的生活質量、安全、疾病結果、滿意度、知識，醫療系統的成本、品牌形象、醫院發展等。2005 年，Duffy[15]首次將質量-關懷模式應用于急診護理中，實踐以關系為中心的模式。在護理管理者和護士對該模式的內容進行深入學習和理解后，對急診科組織結構進行調整，重新分配護士的輪班工作，使護士與健康照護團隊有充足的時間對病人實施關懷，包括協助病人掌握藥物知識并增強其依從性等，并探討了該模式應用后的潛在風險和效果。隨后，在Duffy 的主導下，該模式被應用于美國圣十字醫院，在對質量-關懷模式進行深入的學習后，組成了關懷照護團隊，并以病人和家庭為核心，從醫療資源、環境、溝通、護士角色與責任4 個方面落實病人關懷實踐，提高病人和護士的滿意度，降低病人報告疼痛率及護士空缺率[16]。2008 年，該模式被美國密蘇里州堪薩斯兒童慈善醫院采用，從病人及家庭關懷、社區關懷、自我關懷、互相關懷4 個角度對該模式進行了重構，具體包括特殊意義贊美、治愈性環境、歸屬需要、基本人性需求、尊重、細心安慰、共同解決問題、鼓勵方式8 個方面，用來指導臨床護理實踐[6]。此外，美國研究者Heindel[17]于2015 年探討了質量-關懷模式下護士對工作的感知和護患關系的影響，結果表明護理人員在護理關系滿意度、正面和負面評價的表達、獨特意義的欣賞、提供治療的環境和交流的有效性方面優于未使用質量-關懷模式的護理人員。

2.2 我國人文關懷模式研究現狀 Watson 關懷理論也被我國研究者采用，武漢協和醫院以Watson 的人文關懷理論為框架，設計了護理人文關懷模式[7]，包含關懷管理、關懷實踐、關懷培訓和關懷研究4 個方面，在實踐中提高了病人滿意度。荊門市第一人民醫院基于Watson 關懷理論開發了“五心”護理服務模式，包括熱心接待、精心評估、細心計劃、耐心實施、暖心溝通，提高了病人滿意度，降低了護理糾紛的投訴率。部分研究者也基于Watson 關懷理論構建了不同科室和不同病人群體的關懷模式，如骨科[18]、急診科[19]、腫瘤科病人[20]等在改善病人滿意度、促進病人康復和心理健康方面取得了良好效果。此外，研究者還基于臨床實踐經驗和病人需求特點，從多方面構建了護理人文關懷模式。胡莉萍等[21]構建了特需病房的全程人文關懷護理模式，通過優化服務流程，實施從病人入院到出院后的全程人文關懷護理；王乙舒等[22]在腫瘤病人的人文關懷實踐中構建了醫師-護士-社會工作者一體化的關懷模式，通過多學科間的合作，為腫瘤病人提供社會、經濟、心理等方面的關懷服務。

3 人文關懷模式構建的思考

3.1 提高人文關懷模式的系統性 人文關懷模式的構建應綜合考慮多方面的因素。在微觀層面，人文關懷模式的構建側重于護理人員與病人之間的互動關系，其構成要素表現為護士為病人實施關懷的基本原則或舉措[2]；在中觀層面，人文關懷模式的構建納入了醫院范圍內的參與性要素，包括關懷提供對象和服務對象的擴展、醫院管理模式的變革、醫院硬環境的改善等[7]；在宏觀層面，病人人文關懷模式的構建以促進病人健康為根本目標[23-24]，通過協調護士、醫務工作者、醫療機構、病人家庭、社會等多方面的力量，實現病人人文關懷的全程性和多層次性?，F階段，研究者在構建人文關懷模式的過程中，多從微觀層面和中觀層面構建病人關懷模式，立足于護士和醫院管理服務兩個角度，強調對病人的關懷行為和舉措。人文關懷模式的要素不僅包括微觀層面的護士對病人實施關懷的基本行為準則，也包括中觀層面為增強病人關懷體驗和關懷效果的促進性和發展性因素，包括關懷提供者的能力、醫療機構管理的模式、醫療機構物理環境建設等，還應包括宏觀層面的來自政策、社會等多方面的關懷支持。因此，基于多個層面構建系統的人文關懷模式，增強其對人文關懷實踐的指導意義，對人文關懷實踐的發展至關重要。

3.2 加強人文關懷模式的科學性和實踐性 人文關懷模式的構建應以關懷理論為基礎，以臨床護理實踐為導向，做到科學性和實踐性的統一。在國外人文關懷模式構建的過程中，研究者以關懷理論為依托，將關懷作為紐帶，強調護士與病人之間的關懷關系和互動性，具有明顯的理論指導實踐特征；在我國，由于人文關懷理論研究較少，研究者多基于對人文關懷基本內涵和國外人文關懷理論的理解，結合病人需求和臨床實踐構建人文關懷模式，強調為病人實施人文關懷的流程和具體舉措，具有明顯的實踐性和經驗性特征。人文關懷理論研究是護理人文關懷不斷發展的根本保障，植根于人文關懷理論構建人文關懷模式，是增強人文關懷模式科學性的必要前提。人文關懷實踐是驗證人文關懷模式可行性和有效性的重要保證，在臨床人文關懷實踐過程中基于病人特色和護理管理實踐，逐步完善和豐富人文關懷模式，有助于增強人文關懷的實踐性特征。人文關懷模式在實際運用中需結合具體情況，實現一般性和特殊性的銜接，并根據實際情況的變化隨時調整要素與結構才有可操作性。因此，在構建人文關懷模式的過程中，應依托人文關懷理論，結合我國臨床實踐特色，構建具有科學性和實踐性的人文關懷模式，實現人文關懷模式的理論性和實踐性的統一，從而推動臨床人文關懷實踐的發展。

3.3 增強人文關懷模式的普遍性和專業性 人文關懷實踐的推進不僅需要普遍適用的關懷模式，也需要根據不同科室或不同人群的特點構建具有專業性的人文關懷模式，以增強對病人人文關懷的效果。在人文關懷模式建設的普遍性特征上，研究者需要在深入理解人文關懷理論和臨床實踐的基礎上，把握二者之間的聯系，以增強人文關懷模式在實踐應用中的適用性。在專業性方面，要深入了解病人的疾病特征和科室特色，了解病人對于人文關懷的差異性需求，實現人文關懷的專業性和個性化，從而讓病人感受到更多的關懷，并最終促進其健康。

3.4 推進人文關懷實踐的規范性 人文關懷實踐的規范性需要人文關懷實踐舉措的標準化。標準化的人文關懷實踐舉措不僅為護士的關懷行為提供了可參考的依據，也構成了人文關懷模式的臨床實踐基礎。豐富的人文關懷實踐研究為臨床護理工作者開展人文關懷提供了眾多可供參考的舉措。部分研究者提出，要基于證據構建護理人文關懷實踐標準[25-26]。但現有人文關懷實踐相關研究質量較低，多中心和大樣本的關懷實踐研究仍然較少，且護理人文關懷研究的成果也缺乏總結，研究成果的臨床轉化不足[8]。因此，應提高護理人文關懷研究的質量，基于人文關懷理論，在循證理念的指導下，整合轉化護理人文關懷成果，制定護理人文關懷的實踐標準，規范人文關懷實踐舉措，將為護理人文關懷模式的應用和人文關懷舉措的實施奠定堅實的基礎。