決策輔助在關(guān)節(jié)置換病人中的應(yīng)用進(jìn)展

郭玉茹，劉延錦，蔡立柏，王 琦，郭麗娜，王彥艷，徐慧萍，高歡歡，徐秋露

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450052）

隨著老齡化進(jìn)程的加快，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷上升，關(guān)節(jié)置換的病人也隨之增加[1-2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的治療終末期關(guān)節(jié)炎的方法，可有效解除關(guān)節(jié)病變?cè)斐傻奶弁础⒒巍⒐δ苷系K，提高病人的生活質(zhì)量[3]。雖然病人想通過手術(shù)解除疾病痛苦，但又恐懼術(shù)中潛在的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的康復(fù)效果，往往難以權(quán)衡利弊，做出決定。有研究表明，決策輔助可以緩解病人的決策沖突，提高病人對(duì)治療方案風(fēng)險(xiǎn)和益處的認(rèn)識(shí)[4-5]，降低病人的術(shù)前焦慮與醫(yī)療費(fèi)用[6]，提高術(shù)后康復(fù)依從性，減少醫(yī)療糾紛，改善臨床結(jié)局，提高病人的滿意度[7-8]。現(xiàn)就決策輔助在關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步開展決策輔助在關(guān)節(jié)置換中的研究提供依據(jù)。

1 決策輔助的概念與理論框架

決策輔助是促進(jìn)病人共享決策的工具[9]與重要途徑[10]，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過提供與病人健康狀況有關(guān)的選擇與相應(yīng)結(jié)果的信息，如益處和風(fēng)險(xiǎn)等，幫助病人做出特定、審慎的選擇[11]。渥太華決策框架(Ottawa decision support framework，ODSF)最 早 由O'Connor等[12]在基于病人期望值、決策沖突和社會(huì)支持理論的基礎(chǔ)上提出，包括3 個(gè)步驟，首先評(píng)估病人的決策需求，包括決策沖突、知識(shí)和期望、個(gè)人價(jià)值觀和決策支持與資源等；其次，針對(duì)病人的決策需求提供詳細(xì)的決策信息，澄清病人的決策需求和個(gè)人價(jià)值觀，引導(dǎo)病人進(jìn)行決策；最后，評(píng)價(jià)決策質(zhì)量，在病人知情同意和個(gè)人價(jià)值觀的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)是否有決策行為延遲，是否可以改善健康結(jié)局和醫(yī)療服務(wù)花費(fèi)等。ODSF 指導(dǎo)決策輔助的應(yīng)用與發(fā)展[13]，尤其適用于需要謹(jǐn)慎考慮的決策[14]。

2 決策輔助的形式

決策輔助的形式多樣，關(guān)節(jié)置換研究中以輔助手冊(cè)和視頻為主。Shue 等[15]于2016 年對(duì)132 例晚期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組給予輔助手冊(cè)，干預(yù)組給予視頻和輔助手冊(cè)，雖然決策輔助提高了病人的知識(shí)水平和參與決策過程的意愿，然而在輔助手冊(cè)的基礎(chǔ)上，增加教育視頻并沒有提高病人的接受度或知識(shí)水平。因此，推薦決策輔助的形式是輔助手冊(cè)，這與Adam 等[16]的研究結(jié)果相同，即輔助手冊(cè)是關(guān)節(jié)置換病人首選的媒介形式。De Achaval 等[17]于2012 年對(duì)208 例全膝關(guān)節(jié)置換的病人進(jìn)行研究，參與者隨機(jī)分為輔助手冊(cè)組、視頻和輔助手冊(cè)組、視頻組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：視頻和輔助手冊(cè)組病人決策輔助形式較輔助手冊(cè)組減少了決策沖突；雖然兩組總體效果相似，但視頻和輔助手冊(cè)結(jié)合的形式使病人在疾病知識(shí)方面得分較高[18]。目前，關(guān)節(jié)置換決策輔助的形式以輔助手冊(cè)和視頻為主，可能與這兩種形式方便實(shí)施，且成本較低有關(guān)，更多決策輔助的形式還有待探索。

3 決策輔助在國內(nèi)關(guān)節(jié)置換病人中的應(yīng)用

國內(nèi)決策輔助研究處于起步階段，在關(guān)節(jié)置換方面的研究較少，且主要集中在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換方面。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：決策輔助可以提高髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人實(shí)際決策參與程度，緩解其負(fù)性情緒，促進(jìn)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。2018 年方漢萍等[19]對(duì)132 例行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人進(jìn)行研究，66 例試驗(yàn)組病人在常規(guī)加速康復(fù)護(hù)理方面給予功能鍛煉決策輔助，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：功能鍛煉決策輔助有助于加速關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)進(jìn)程。2017 年劉洪娟等[20]對(duì)120 例髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)，決策輔助能改善關(guān)節(jié)置換病人的焦慮狀況和關(guān)節(jié)功能，提高了病人的生活質(zhì)量。廖宗峰等[21-22]的研究表明：術(shù)前決策輔助能提高關(guān)節(jié)置換病人實(shí)際決策參與程度，緩解關(guān)節(jié)置換病人的焦慮狀況，促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能康復(fù)，改善病人的生活質(zhì)量。此外，關(guān)節(jié)置換病人決策參與程度越高，病人焦慮癥狀越輕，心理健康狀況越好。國內(nèi)決策輔助關(guān)節(jié)置換方面的研究集中在術(shù)后，且缺乏相應(yīng)的循證證據(jù)，因此還需開展進(jìn)一步的研究。

4 決策輔助在國外關(guān)節(jié)置換病人中的應(yīng)用

國外決策輔助研究以膝關(guān)節(jié)為主，且集中在術(shù)前，研究類型多樣，較國內(nèi)成熟。英國有臨床科室已常規(guī)實(shí)踐決策輔助[23]。決策輔助不僅可以減少關(guān)節(jié)置換病人的決策沖突，提高決策質(zhì)量，讓病人了解更多疾病相關(guān)知識(shí)。

4.1 決策輔助可以幫助關(guān)節(jié)置換病人減少?zèng)Q策沖突，做出更高質(zhì)量的決策 有證據(jù)表明，決策輔助提高了人們對(duì)不同治療方案的認(rèn)識(shí)，減少了由于個(gè)人價(jià)值觀對(duì)不同治療方案不知情或不清楚而產(chǎn)生的決策沖突[13]，同時(shí)使得病人在術(shù)前做出更高質(zhì)量的決策[24-25]。對(duì)終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)病人進(jìn)行決策輔助干預(yù)，可以提高病人對(duì)治療的理解，明確價(jià)值觀，減少?zèng)Q策沖突[26]。Bansback 等[27]研究結(jié)果顯示：決策輔助可以提高膝關(guān)節(jié)置換病人的決策質(zhì)量。加拿大一項(xiàng)研究把180 例即將行膝關(guān)節(jié)置換的病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組給予決策輔助干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：決策輔助組病人做出的決策質(zhì)量更高[28]，這與Stacey 等[29]的研究結(jié)果相同，決策質(zhì)量率從44.5%提高到56.1%。

4.2 決策輔助有助于關(guān)節(jié)置換病人了解更多疾病相關(guān)知識(shí) 決策輔助可以彌合骨科病人和醫(yī)生之間關(guān)于疾病知識(shí)的差距[30]。Volkmann 等[31]研究結(jié)果表明，決策輔助干預(yù)可以提高病人對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平。美國的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，決策輔助不僅有助于病人了解更多膝關(guān)節(jié)置換知識(shí)，還能使病人積極參與到?jīng)Q策中去[32]。與常規(guī)健康教育比較，決策輔助干預(yù)使得病人疾病知識(shí)水平增加[33]，改善了病人對(duì)治療選擇和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)[11]。決策輔助能提高膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疾病病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，使病人能根據(jù)自己的偏好選擇合適的治療方案[29]。所以，病人在參加決策輔助的過程中，學(xué)到了更多關(guān)于關(guān)節(jié)置換的知識(shí)，從而更加了解自身的疾病情況。

4.3 決策輔助影響關(guān)節(jié)置換病人的手術(shù)率和費(fèi)用 Ibrahim 等[34]于2017 年對(duì)336 例晚期雙膝關(guān)節(jié)炎病人研究發(fā)現(xiàn)，決策輔助提高了膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)率，干預(yù)組在過去12 個(gè)月內(nèi)接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)率與對(duì)照組比較增加了85%。但也有研究表明，決策輔助可以降低手術(shù)率，讓病人接受決策輔助可以減少昂貴的擇期手術(shù)，有利于非手術(shù)治療[35]。美國華盛頓的一項(xiàng)研究顯示，在180 d 內(nèi)，髖關(guān)節(jié)置換率減少了26%，膝關(guān)節(jié)置換率減少了38%，病人的治療費(fèi)用也降低了12%～21%[36]。Trenaman 等[6]研究結(jié)果也顯示，在同樣產(chǎn)生類似保健結(jié)果的前提下，決策輔助與病人較少的保健費(fèi)用有關(guān)。無論決策輔助提高還是降低關(guān)節(jié)置換病人的手術(shù)率，均說明決策輔助影響病人關(guān)節(jié)置換手術(shù)率，并減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.4 文化程度影響關(guān)節(jié)置換病人的決策 Barlow等[37]對(duì)10 例即將行膝關(guān)節(jié)置換的病人進(jìn)行決策輔助定性研究發(fā)現(xiàn)，影響病人決策輔助的因素較多且復(fù)雜。病人的文化程度影響其決策，文化程度較高的病人選擇手術(shù)的可能性更小[38]。病人的文化程度越高，知識(shí)得分越高[39]，提示醫(yī)護(hù)人員需為不同文化程度的病人制定合適的決策輔助方案。

5 醫(yī)護(hù)人員對(duì)決策輔助的態(tài)度

醫(yī)護(hù)人員對(duì)決策輔助的態(tài)度尤為重要，大多數(shù)骨科醫(yī)生對(duì)決策輔助持支持態(tài)度。Bunzli 等[40]于2017 年對(duì)澳大利亞的20 例骨科醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，骨科醫(yī)生認(rèn)為決策輔助可以增強(qiáng)與病人的溝通，更好地獲得病人的知情同意。有研究者對(duì)272 名英國骨科醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79%的骨科醫(yī)生對(duì)決策輔助持積極態(tài)度，認(rèn)為決策輔助是一個(gè)好的想法[16]。在決策輔助實(shí)施過程中，醫(yī)生的態(tài)度比較重要[11]。我國骨科醫(yī)生和護(hù)士對(duì)決策輔助的態(tài)度目前還未明確，仍需進(jìn)一步研究。

6 啟示

6.1 研究方法需多元化 目前，國內(nèi)關(guān)于決策輔助的研究處于起步階段且研究方法較單一，主要是量性研究。因此，建議研究方法多元化，把定量與定性研究，橫向與縱向研究結(jié)合起來，深度挖掘決策輔助的作用，在全面了解決策輔助的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮決策輔助在臨床中的作用，給病人帶來一定的益處。

6.2 決策輔助內(nèi)容質(zhì)量需提升 有研究表明，決策輔助內(nèi)容質(zhì)量參差不齊[41]，大多數(shù)決策輔助沒有明確提供治療選項(xiàng)[42]，因此基于證據(jù)的決策輔助在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域顯得尤為重要[43]。決策輔助的研究在基于循證方面還有待完善，國內(nèi)決策輔助應(yīng)用在關(guān)節(jié)置換方面的研究，相關(guān)循證的內(nèi)容較少，且缺乏治療選項(xiàng)，對(duì)決策輔助的理解存在偏差。應(yīng)進(jìn)一步探索決策輔助在骨科發(fā)揮的作用，深入了解決策輔助的核心內(nèi)容，減少研究者和實(shí)踐者對(duì)決策輔助的理解偏差。

6.3 需要多學(xué)科合作與社會(huì)支持 決策輔助需要多學(xué)科合作，骨科也應(yīng)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生與護(hù)士相互配合，為病人提供詳細(xì)的治療信息，以促進(jìn)決策輔助的實(shí)施。然而決策輔助在骨科實(shí)踐中仍存在挑戰(zhàn)，因此需要社會(huì)多方面的支持與推進(jìn)，醫(yī)院也應(yīng)重視決策輔助發(fā)揮的作用，在一定程度上給予大力支持，并提高醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)決策輔助的重視，讓病人真正地參與到?jīng)Q策中，從而增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的理解，減少醫(yī)患之間的矛盾。

7 小結(jié)

國內(nèi)在關(guān)節(jié)置換決策輔助的研究中，缺少基于循證的內(nèi)容和治療選項(xiàng)，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索，可參考國外現(xiàn)有的研究成果，為病人提供基于循證的決策信息，充分顯示病人的決策權(quán)，促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。