80歲以上高齡食管癌患者累及野調強放療的療效分析

溫林春 尤傳文 徐 璐 王延花 金 松

（徐州醫科大學附屬宿遷醫院腫瘤科，江蘇 宿遷 223800）

我是食管癌的高發國家，發病特點主要是老齡患者居多，且高齡患者占有相當比例，這部分食管癌患者往往局部病灶較大，出現明顯的食管梗阻現象，無明顯淋巴結轉移和遠處轉移傾向[1]。這部分高齡食管癌患者參照NCCN的食管癌放療指南，會出現放療靶區過大，患者因毒性反應較重無法耐受，結果導致高齡食管癌放療的療效較差[2-3]。我科結合我國高齡食管癌的具體特點，采用只照射食管原發灶及轉移淋巴結，放棄縱隔淋巴結預防性照射，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院腫瘤科從2014年1月至2015年1月在我院放療年齡≥80歲的高齡食管癌患者20例，其中男性13例，女7例，年齡80～95歲，中位年齡84.5歲。根據鋇餐X線片檢查診斷13例，纖維胃鏡檢查病理確診7例，其中鱗癌6例，小細胞癌1例。胸上段6例，胸中段7例，胸下段7例。伴鎖骨上淋巴結轉移者4例，縱隔淋巴結2例。病變Ⅱ期5例，病變Ⅲ期11例，病變Ⅳa期4例。食管病變長度＜3 cm者6例，3～7 cm者12例，＞8 cm者2例；其中4例患者伴有心腦血管系統疾病，2例伴有糖尿病，3例伴有COPD疾病。

1.2 方法：所有患者放療采用均采用IMRT放療，采用累及野照射，GTV包括食管原發灶、縱隔及頸部轉移淋巴結（轉移淋巴結診斷標準為縱隔淋巴結和鎖骨上淋巴結短徑≥10 mm，食管氣管溝淋巴結短徑≥5 mm同時伴有聲音嘶啞），淋巴結引流區均不做預防性照射。CTV為GTV前后左右外擴1.0 cm，上下方向外擴0.5 cm；PTV為CTV周圍擴0.5 cm。設計4～6個共面或非共面適形野，計劃以95%的劑量曲線包括全部PTV。劑量保護脊髓、雙側肺葉，計劃肺受照V20＜25%，脊髓受照劑量＜45 Gy。每次2.0 Gy，總劑量50～66 Gy/25～33次。治療期間每周檢查血常規、肝腎功能和心電圖，注意觀察不良反應。

1.3 療效評價：放療中間及放療后復查食管鋇餐X線片和胸部CT并與放療前相比較，近期療效采用萬均1989年提出的食管癌放射治療近期療效評價標準，遠期療效以1、2、3年生存率進行評價。毒性反應參照CTC3.0標準評價急性放射性食管炎和放射性肺炎。

2 結果

2.1 治療情況：接受放療劑量50 Gy的1例，56 Gy的3例，60 Gy的10例，最大劑量66 Gy的6例，其中2例患者因放射性食管炎中間放療間斷1周，5例患者放療期間同步替吉奧口服化療（2例每日120 mg，3例每日80 mg），4例患者住院放療，其余16例患者都予門診放射治療。其中4例患者在放療前行鼻胃管置入，3例放療中行鼻胃管置入。

2.2 近期療效：20例高齡食管癌患者放療后6～8周檢查，食管鋇餐X線片和胸部增強CT，30例食管癌患者中，CR6例，PR 9例，SD4例，PD1 例。放療總有效率為60%，臨床獲益率為76%。

2.3 生存情況：無失訪病例，中位隨訪時間為29個月（6～39個月），中位無進展生存時間為19.2個月，1、2、3年無進展生存率為80.0%、50.0%和30.0%，中位總生存時間為4個月，1、2、3年總生存率為90.0%、55.0%和40.0%。

2.4 毒性反應：11例出現1～2度放射性食管炎，5例出現3～4級放射性食管炎，需行輸液及口服康復新液治療，其中有2例患者因放射性食管炎暫停放療1周。3例出現放射性咽喉炎，均為上段和頸段食管癌患者，6例出現惡心、嘔吐毒性反應，均為1～2級，無需處理，2例出現1～2級放射性氣管炎，1例出現1～2級放射性肺炎，經抗感染、激素、止咳化痰和霧化治療后好轉。無患者因放射性毒性死亡。

3 討論

放射治療是老年食管癌患者的主要治療手段。許多老年患者采用調強適形放療可以獲得較高的局部控制率和遠期生存率，仍有相當比例的老年食管癌患者并發中重度放射性食管炎和放射性肺炎，甚至死亡。目前，老年食管癌治療仍無統一規范，臨床上食管癌適形調強放療的靶區均參照中國醫科院腫瘤醫院的治療規范，我們在臨床中發現該規范食管癌放療靶區面積過大，不適合老年食管癌患者，尤其是年齡≥80歲的高齡食管癌患者。

文獻報道[4]高齡食管癌患者仍然可以從根治性放射治療中獲益，提高了高齡食管癌患者的生存期，改善生活質量。因此在沒有嚴重合并癥情況下，選擇根治性放射治療對于高齡食管癌患者完全是正確可行的。我科結合老年食管癌患者往往體型消瘦，無法耐受中國醫學科學院腫瘤醫院制定的放療靶區范圍。同時老年食管癌患者具有腫瘤生長速度較中青年患者慢，腫瘤倍增時間相對較長，惡性程度相對較低，同時遠處轉移率低的特點。因此，我們結合非小細胞肺癌精確放療的經驗，放棄預防性淋巴引流區照射，僅勾畫腫瘤原發灶及陽性淋巴引流區。從而在不增加毒性反應的同時獲得較好的腫瘤區放射劑量。提高局部控制率，但不可避免的增加遠處轉移率。

本研究顯示接受根治性放療或放化療的食管癌患者治療完成率為100%，≥3級急性不良反應發生率為20.0%，中位生存時間為26.4個月；表明身體狀況好（KPS＞80）的高齡老年食管癌患者完全能耐受根治性放療或放化療，年齡不影響放化療安全及療效。魏潔等[5]報道73例高齡食管癌患者放療的有效率為65.8%，1年和3年生存率分別為80.8%和16.4%。本研究結果與同類研究結果顯示有效率偏低，但是生存率明顯提高，其中原因可能為我們放棄了頸部和縱隔陰性淋巴結的預防性照射，減輕了放療毒性反應，提高了患者的耐受性，另一方面提高了原發灶靶區的放射劑量。本研究結果顯示，針對高齡食管癌病理生理學特點，病灶主要為局部浸潤為主，出現淋巴結轉移較少、偏晚。放棄淋巴引流區預防性照射，提高GTV放射劑量，是一個實用可行的方法。

綜上所述，老年高齡食管癌患者在臨床上比較常見，在高齡腫瘤患者中排第一位。針對這部分患者以往經常放棄治療或最佳營養支持治療。本研究顯示針對年齡≥80歲的高齡食管癌患者采用累及野IMRT放療是安全有效的，患者的生存期明顯延長。由于本研究為回顧性分析且隨訪期較短、長期結果的樣本量也不夠多，可能對結果產生一定影響，仍需進一步研究結果的支持。