玻璃體切除治療釘子所致眼球貫穿傷的臨床觀察

李秋實，王麗杰

（沈陽市第四人民醫院，遼寧 沈陽 110000）

眼球貫穿傷被定義為由一個治傷物引起的既有入口又有出口的開放性眼球傷，釘子為巨大異物所致眼球貫通傷損害眼內結構較多、病情復雜，損害患者視功能。本院2017年1月至2018年06月對8例由釘子所致眼球貫穿的患者Ⅰ期行球內異物取出眼球破裂修補聯合眼內注藥，Ⅱ期行玻璃體切除治療，均取得了較好的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：我院 2017年1月至2018年6月收治的6例釘子所致眼球貫穿傷患者，6只眼，均為男性、年齡25～55歲，均在傷后24 h內就診，治傷物：釘子平均長度30 mm、釘子直徑1.3 mm、釘帽直徑1.7 mm。貫穿傷入口4眼位于1 區（角膜），2眼位于2區（角膜緣后5 mm以內）。

1.2 方法：術前均詳細詢問受傷經過，所有患者均行眼眶CT平掃和冠掃檢查。判定異物位置，無手術禁忌證、行頭孢他啶試敏后急診行手術治療。24 h 內肌肉注射破傷風抗毒素或破傷風人免疫球蛋白。

1.2.1 Ⅰ期行縫合眼球裂傷異物取出聯合玻璃體腔注藥術，妥布霉素沖洗結膜囊，10-0線縫合角膜裂傷，8-0線縫合鞏膜裂傷口，出口不予探查縫合。對于頭孢他啶試敏陰性者于角膜緣后4 mm注射頭孢他啶及萬古霉素各1 mg。對于頭孢他啶試敏陽性者單獨注射萬古霉素1 mg。術后對于屈光間質尚且可的1例患者行視網膜光凝封閉貫穿傷出口處視網膜裂孔。全身靜脈點抗生素。

1.2.2 患者于傷后14 d左右行Ⅱ期手術。Ⅱ期后入路玻璃體切割玻璃體積血及視網膜修復，2例外傷性白內障者首先摘除晶狀體。行后入路玻璃體切割術，術中灌注液中常規加入萬古霉素和頭孢他啶，切除混濁玻璃體和積血，如有視網膜脫離或視網膜下增殖進行增殖膜切除、視網膜切開或視網膜復位等操作。傷道周圍激光光凝，5例視網膜脫落的患者玻璃體腔行硅油填充。3～6個月后硅油取出，根據視網膜情況及矯正視力行人工晶體植入或懸吊。

2 結果

2.1 術后視力及眼壓情況：最后一次隨訪時6眼患者視力均有不同程度提高。眼壓均控制在10～21 mm Hg。

2.2 異物處理及術中術后玻璃體視網膜情況：所有患者異物Ⅰ期均成功取出，Ⅱ期術中患者均見玻璃體出血混濁、機化條索，后部傷口多位于赤道部周圍。

2.3 術中術后并發癥：所有患者術中術后均未出現嚴重并發癥，硅油取出人工晶體植入后患者視網膜均復位，患者4眼虹膜裂傷、瞳孔不圓。4例角膜白斑。無硅油滲漏。無眼炎。

3 討論

在臨床中，眼球貫穿傷也被稱之為“雙穿孔傷”，在眼外傷樣本總量中所占比例約為4.4%，損傷較為嚴重、預后整體偏差。有資料記載，在沒有開展玻璃體手術湖的年代中，針對后穿通口處于赤道部以后者，有30.0%以上病例需要摘除眼球。玻璃體顯微手術的發展與進步，實現對以上這類眼球貫穿傷眼患者預后的有效改善。

本院收治的由釘子所致眼球貫穿傷的患者其異物長徑＞6 mm，可稱為眼內巨大異物[1]。Ⅰ期手術的選擇根據患者的病情采取個性化的治療，因患者入院時均未發生繼發性青光眼，故未采取晶體摘除及前段玻璃體切除治療。在Ⅰ期異物去除時延其行進方向和異物長軸方向拔出異物，避免盲目拔出照成醫源性損傷所致的嚴重出血或眼內其他結構的損傷，尤其是避免釘子劃傷視網膜。因此詢問病史和閱讀眼眶CT片尤為重要。在拔出異物時均有玻璃體在創口的溢出及崁頓，拔除時動作輕柔避免玻璃體的大量溢出導致眼壓改變過多，對于入口處的玻璃體剪除干凈避免崁頓影響創口的愈合。本科收治的貫穿傷中釘子冒多崁頓于眼球壁或眼瞼，2例釘帽崁頓于前房，結合眼內磁鐵將異物取出，考慮異物全在眼內于角膜厚度、釘子崩入眼內的速度、距離及釘帽直徑等因素相關。對于貫穿傷的出口可不必強行探查縫合，因其致傷特點，出口多位于赤道前后，過渡探查可導致玻璃體延出口流失過多或崁夾影響創口的愈合，以避免眼球過度變形眼內組織進一步損傷。

外傷性眼內炎也是導致視力喪失的一個重要原因。釘子為易感異物，近早取出并Ⅰ期玻璃體腔內注射抗生素頭孢他啶及萬古霉素、Ⅱ期玻璃體手術術中灌注液中配比頭孢他啶及萬古霉素。術后無眼內炎的發生。眼球內異物傷一期眼內注射抗生素可以減少繼發細菌性眼內炎的發生率，為二期手術提供良好的手術條件及相對好的視力預后[2]。

收治的貫穿傷患者均有玻璃體積血，對于能窺視眼底的患者近早行視網膜光凝封閉出口處的視網膜裂孔可預防視網膜脫離過早發生。筆者認為，為保證玻璃體切除手術治療效果，應保證手術時機的合理性，針對前部穿孔傷口，應盡量在短時間內予以處理，而針對玻璃體切除術時機，通常建議在傷后1～2周內進行為佳。傷后后短較短時間內患者可能回歸出現組織水腫、視野模糊、易出血、傷口滲漏等表現，這會明顯增加切除手術難度及相關并發癥發生的風險。傷后2周左右，順沿玻璃體傷道的細胞增生異常活躍，有較堅硬的纖維瘢痕形成，最終誘發嚴重的牽引性視網膜脫離（TRD）。故而，臨床針對眼球貫穿傷患者，最安全、適宜的手術時機為傷后7～14d，在該階段可能會出現玻璃體后脫離情況，促進手術操作進程。既往有研究表明，眼球穿通傷形成以后，是否出現眼內炎和異物是否被取出之間無相關性玻璃體后脫離與受傷嚴重程度之間也無關聯性。除非伴有嚴重的眼內炎或異物是純銅、鐵質者，才可考慮提前予以手術治療。術中需注意的問題有：①中央及基底部玻璃體被切除以后，需切除玻璃體后皮質；②切除操作從進入傷口順沿玻璃體內傷道到后部穿出口的纖維增生條帶，要仔細對傷 口瘢痕組織與周邊玻璃體行分離措施，但要保留已填塞傷口的機化物，其能為眼內創造密閉化空間。③針對摘出晶狀體的病患，應將殘留的囊膜完全清除，以減少或規避牽引性視網膜脫離；④認真選擇填充物，硅油對未發現的裂孔能在較長時間內起到壓迫性作用，其能將視網膜脫離情況的發生率降至最低水平。和氣體相比較，硅油填充眼眼底可見性更優良，有利于術后隨訪處理某些并發癥與術后激光補充治療；⑤加強填充物量的控制，將其控制在指測眼壓正常范圍內即可，不可過多，以防撐開穿孔口，出現填充物滲漏情況。

在動物實驗建立的眼貫穿傷的模型中傷后1周玻璃體中細胞浸潤和增殖開始出現，傷后1～2周增殖明顯，傷后2周可見明顯的增殖膜形成，最后增殖膜中的細胞收縮，牽拉性視網膜脫離也相繼出現，傷后8周視網膜脫離發生率為22%[3]。與我們觀察臨床患者病情進展相符。故傷后2周左右行玻璃體切除為較適宜時機。因為在Ⅰ期玻璃體切除手術可能有以下問題：手術出血、脈絡膜水腫、傷口漏水、角膜水腫、視野不清、灌注液延貫穿傷出口漏出造成視網膜嚴重脫離等，并可使手術時間延長，產生醫源性裂孔。Ⅱ期手術也可避免硅油滲漏至結膜下[4]。有些術者得出結論視力預后與釘子進入眼內的位置及深淺有關[5]。與我們結論相符，綜上所述，盡管釘子為巨大異物但因其直徑較小、長度長的特點，只要選擇合理的手術技巧及手術時機，就可減少手術并發癥，提高患者視力。總之Ⅰ期行球內異物取出破裂傷修補縫合聯合玻璃體腔注藥術，Ⅱ期行玻璃體切除術為一種有效地治療因釘子所致眼球貫通的手術治療方法。目前建筑裝潢業蓬勃發展做好相關職業病防護盡可能的減少類似疾病的發生也尤為重要。