淺析中醫藥治療糖尿病神經源性膀胱

代彩伶，胡素穎

(安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩培養基地，安徽 蕪湖241000)

糖尿病神經源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是由于支配膀胱的中樞神經或周圍神經病變導致的膀胱排尿功能障礙。患者初期癥狀不明顯，但隨著病情發展會出現排尿頻率改變、排尿不能自主等癥狀，最后危及腎臟。該病在糖尿病并發癥中發病率為25%～85%，與糖尿病是否合并周圍神經病變有密切關系，而與患者的性別及年齡無明顯關系[1]。

1 現代醫學對DNB的研究

目前該病發病機制尚不明確，與長期未控制的高糖狀態、氧化應激、代謝紊亂、神經營養因子缺乏等多種原因有關[2]。中樞神經系統與周圍神經系統通過神經控制逼尿肌的收縮與松弛，從而使膀胱正常儲尿與排尿[3]；在長期高糖環境下，尿道上皮、膀胱黏膜、逼尿肌層、血管或自主神經發生病變，均可導致膀胱功能受損[4]。該病主要治療措施是藥物與非藥物治療，藥物治療有降糖降脂、營養神經等方法，非藥物治療有應用人臍帶間充質干細胞、膀胱造瘺術、膀胱功能訓練及電刺激相關神經等。

2 中醫藥對DNB的認識

《三消論》謂：“夫消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類……或熱甚而膀胱怫郁，不能滲泄，水液妄行而面上腫也。”可知在古代即有消渴及其變癥的記載，并誘發眼病、水腫、壞疽、膀胱病等。現代中醫根據DNB癥狀將其歸于“癃閉”，又稱為“閉癃”“淋澀”，由消渴長期失治而成，正如《金匱要略》所載：“男子消渴……此下寒上熱，下寒則善溲，上熱則善飲。飲一溲一，是溺多而精少也，則猶可治。渴欲飲水，小便不利者，是消淋之兼病者也。”現代中醫學家認為該病可分為早期(代償階段)、中期(失代償期)、晚期(終末階段)，代償階段可無尿路癥狀出現，失代償期可有尿失禁、尿路感染和尿潴留，終末階段可發生腎毒性損壞[5]。因此，應依據臨床癥狀辨明分期和臟腑病變，進行辨證論治，以免疾病延怠。

《四圣心源》載：“水之能藏，賴戊土之降……木之能泄，賴己土之升……脾陷而木不能泄，是以閉癃。”所以該病與肝、脾、肺、腎等臟腑相關。肝為風木之臟，具有升發、疏通作用，可通調三焦氣機，通過鼓動脾之運化水濕、肺之散布水津、腎之蒸化水液，使機體氣機平衡協調。腎為壬水之臟，輸布水精，分清泌濁，主司尿液開合，使水液下傳膀胱。故對于DNB的治療可從肝、腎論治。

3 中醫藥治療DNB

3.1 中藥內治法 吳深濤主任醫師認為該病以肝郁氣滯、寒凝血瘀為本，以濕熱為標，予以四磨湯合少腹逐瘀湯加減，處方：烏藥12g，沉香7g，炒檳榔10g，陳皮10g，白芍30g，甘草片10g，小茴香7g，肉桂5g，炮姜10g，赤芍25g，白花蛇舌草20g，重樓20g，淡竹葉10g，生薏苡仁20g，4劑，水煎服，患者尿頻、尿急癥狀明顯好轉[6]。仝小林認為該病可因氣而發，肝氣郁滯，病久氣郁及血，水瘀交結，壅遏于膀胱，予以自擬中藥，處方：黃芪30g，桂枝9g，橘核15g，荔枝核15g，沉香粉3g，葶藶子30g，淡竹葉15g，生大黃3g，琥珀粉3g，14劑，水煎服，患者排尿感恢復正常[7]。邵長君[8]認為該病以肝腎虛寒為本，以寒凝氣滯、水飲內停為標，予以加味暖肝煎，處方：肉桂15g，小茴香9g，烏藥30g，威靈仙12g，當歸9g，枸杞子15g，黃芪20g，白術15g，茯苓15g，升麻9g，澤瀉20g，葶藶子9g，28劑，水煎服，患者癥狀較前好轉。羅軍輝等[9]認為該病病因為消渴日久，病久及腎，造成陰損及陽，腎陽衰憊，氣化不及州都，給予滋腎通關丸合濟生腎氣丸，處方：熟地黃15g，山萸肉12g，山藥15g，茯苓15g，牡丹皮10g，澤瀉15g，車前子20g，牛膝10g，炮附片10g(先煎)，肉桂10g，黃柏10g，知母10g，7劑，水煎服，患者排尿通暢。

3.2 中醫外治法

(1)穴位貼敷 李銀娣等[10]將益氣溫陽方[熟地黃30g，黃芪30g，肉桂15g，山萸肉15g，懷牛膝15g，炮附片15g(先煎)，車前子15g，澤瀉15g]貼敷于中極、氣海、關元、腎俞及膀胱俞，3周后患者B超顯示膀胱殘余尿量減少。李賀赟[11]將益氣溫陽方(組成同上)貼敷于中極、關元、氣海、腎俞、膀胱俞，30d后患者臨床癥狀明顯好轉。

(2)針法 王尊狀[12]應用針灸治療DNB患者32例，主穴取石門、中極、委陽、委中，配以陰谷直刺，得氣后留針30min，每10min行針1次，提插補瀉，每日1次，10d為1個療程，2個療程后總有效率為84.4%。秦文[13]采用針刺配合溫灸治療DNB患者58例，針刺主穴取關元、中極、水道、陰陵泉、三陰交等，肝郁加太沖，血瘀加血海，腎虛加太溪，針刺后接電針，同時用艾炷溫灸關元、中極、水道，總有效率為86.67%。

(3)灸法 徐元芳[14]采用溫灸(關元、氣海、中極、腎俞、膀胱俞)聯合西醫治療DNB患者32例，每日1次，每次治療30min，療程4周，臨床療效明顯優于單純應用西醫治療的對照組。王文學等[15]采用艾灸(秩邊、氣海、關元、腎俞、脾俞、三焦俞)聯合西醫治療DNB患者36例，早晚各1次，第1次取仰臥位，第2次取俯臥位，每次30min，療程為2周，療效顯著優于單純應用西醫治療的對照組。

(4)其他治法 常名空等[16]應用撳針(腎俞、太溪、關元、氣海、中極)聯合督脈灸治療DNB患者30例，隔日1次，每次治療30min，治療2周后，療效優于應用甲鈷胺治療的對照組。李育靜[17]應用穴位貼敷(氣海、八髎、關元)聯合間接性導尿治療DNB患者46例，每次4～6h，每日1次，治療2周后，療效優于采用導尿治療的對照組。

4 討論

4.1 從肝論治

(1)肝與五行相關 《金匱懸解》載：“厥陰風木之氣，性主疏泄，泄而不藏，津液失亡，則為消渴，泄而不通，川瀆瘀塞，則為癃淋。”表明肝氣疏泄不通，則氣機升降失調，水津循行障礙，致脾失于運化，脾病則水濕不化；肺為嬌臟，他臟病變，常波及肺，導致水道不能下疏，尿液不能排出。故肝和能調暢臟腑，肝病則欺凌他臟，易犯脾、腎、心、肺，導致水津不能灌溉周身，水路閉塞不通。即《四圣心源》中云：“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”

(2)肝與情志相關 肝疏泄功能與情志關系密切，情志不調易生郁病。氣能行津載津，久郁引發氣滯津停，津不暢亦加重郁氣，病久則會生瘀，瘀血阻滯膀胱。血為氣之母，肝氣條達，血液才能通暢，氣滯則血行不暢，不能濡潤膀胱。除情志失調外，肝氣虛弱所致氣虛無力，因虛而滯，或因久臥及活動較少導致的氣滯，均可引起上述病證。

(3)肝與經絡相關 足厥陰肝經起始于足，行至膝內側，進入陰毛，環繞陰器，后絡于膀胱。若感受寒邪，則為陰邪，易凝滯傷陽，侵襲人體肝脈，下注于膀胱，導致氣血阻塞，州府失于滋養，發為癃閉。若氣郁而化火，又外感濕邪，或內蘊濕熱，致濕邪循經下移膀胱，從而引起尿道不利，最后發為癃閉。

從肝臟發病看，外感風寒濕邪、內傷情志皆可發病，治療時主要以理氣解郁為主，兼顧化瘀、祛濕等。

4.2 從腎論治

(1)腎與膀胱相表里 《四圣心源》曰：“膀胱為太陽寒水之府，少陽相火隨太陽而下行，絡膀胱而約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。”尿液的排泄需要腎氣與膀胱之氣的相互協調。氣由腎精所化，有推動、溫煦的作用，能促進機體正常運轉，氣虛則膀胱排尿無力。消渴病晚期可累及命門，在命門火衰的基礎上感受外邪、內傷飲食、情志不遂，可引起他臟功能失調，又會累及州府，致水路不通。消渴病日久延及腎，使陰陽俱虛。各臟腑的陰陽平衡，賴于腎氣、腎陰及腎陽的資助作用。腎陽為陽氣之本，陽盛則機體功能活動得以進行，陽虛則臟腑功能減退。腎陰為陰氣之源，滋養全身形體官竅，陰虧則津液不得化，膀胱不得滋養。

(2)腎與經絡相關 足少陰腎經屬腎絡膀胱主里，足太陽膀胱經屬膀胱絡腎主表。腎為作強之官，主藏精氣；膀胱為州都之官，負責尿液的儲存與排出，因此尿液的排出由腎的氣化和膀胱的固攝共同作用。腎與膀胱相表里，一方病變時會影響另一方。因此，腎臟病變可引起膀胱排尿次數的變化。而膀胱經統領人體陽氣，是一身之表，外邪侵襲，膀胱經先受，再循經傳入腎經，所以膀胱經受損也會加重腎經損害，腎經受損又會影響膀胱功能。

(3)腎與肝相關 《醫宗必讀》載：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”肝腎相生同源，相互滋養制約。腎陰滋養肝陰，共同制約肝陽，腎陽資生肝陽，共同溫煦肝脈。若腎陰虛則肝陰虛，陰不制陽，陽氣亢奮，則肝氣過逆，表現為排尿時間的改變。若腎陽虛則肝陽虛，陽不制陰，陰寒內盛，則肝脈凝滯，表現為排尿次數變化。

從腎臟論治，主要責之腎陰、腎陽，以補益為主，治以溫腎陽、滋腎陰，兼除瘀、化濕、祛邪。

綜上所述，肝、腎病變均會導致膀胱疾病，并累及其他臟腑病變，也會合并血瘀、濕熱、氣滯等致病因素，治療需辨別標本，明確兼治，兼顧祛瘀、化濕、理氣等。