髕周內面推拿治療膝骨關節炎驗案1則

王婷婷，湯興華

(1.福建中醫藥大學，福建 福州350122；2.福建省南平市人民醫院，福建 南平353100)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種由多種因素導致的以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病，最終導致關節疼痛、腫脹、僵硬和功能喪失[1]。KOA在中老年人群中發病率較高，隨著人口老年化加劇，KOA發病率持續上升，成為世界公共衛生亟須解決的問題之一。湯興華，碩士生導師，福建中醫藥大學附屬南平市人民醫院主任醫師，致力于頸腰椎、膝關節等脊柱及四肢相關疾病等研究，臨床診治KOA有豐富的經驗。筆者有幸跟隨湯興華主任醫師從事臨床研究工作，發現其應用髕周內面推拿治療KOA，在緩解疼痛、改善關節活動度方面療效顯著，現分享案例1則。

患者，女，87歲，以“腰痛伴左下肢疼痛半年余，加劇2d”為主訴于2020年1月10日由門診擬“腰椎間盤突出癥，左膝骨關節炎”收住入院。患者入院前半年余，勞累后開始出現腰部疼痛，彎腰受限，轉側不利，日輕夜重，痛處拒按，臥床休息后疼痛稍緩解，伴左下肢麻木，神疲倦怠；無間歇性跛行，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無潮熱、盜汗，無進行性消瘦，咳嗽、噴嚏時癥狀無明顯加重，曾多次于本院門診就診，行針灸、推拿、理療等治療后，癥狀改善。2d前勞累后上述癥狀再發，疼痛劇烈，休息后未緩解，為進一步治療，門診收住入院。刻下癥：腰部疼痛劇烈，彎腰受限，轉側不利，痛處拒按，伴左下肢麻木，左膝關節疼痛，屈伸活動受限，行走困難(扶拐行走)，神疲、倦怠，納寐較差，二便調。輔助檢查：數字化X線攝影結果顯示左髕骨后上下緣可見骨質增生改變，左脛骨髁間隆突增生，左膝關節邊緣見骨質增生改變，左膝關節內側間隙稍變窄，關節關系良好；左脛腓骨骨質完整，骨皮質光滑、連續，骨小梁清晰，未見明顯骨折征，關節間隙正常，關節關系良好。診斷：腰椎間盤突出癥，左膝關節退行性骨關節病。入院后完善相關檢查，對腰椎間盤突出癥予以針灸推拿相關治療后好轉，1月15日查房訴左膝關節疼痛較明顯。查體：一般情況尚可，左膝關節略腫，關節內外側及髕前腘窩部均有不同程度壓痛，活動度：90°-0°-0°，視覺模擬評分法(VAS)評分10分，當即予以髕周內面推拿。具體操作如下：①髕周內面按壓：一手向上、內、外各方向推動髕骨至極限位，另一手拇指指腹向上，按壓髕周內面，力度以患者有較明顯痛脹感、能承受為度。每次按壓約30s，然后放松至自然回位，以上操作各做3遍。②髕尖粗面推拿：一手拇指、食指按住髕底的內外側緣，把髕骨推向遠側，使髕尖向前翹起；另一手的拇指指腹在內外膝眼向上、髕尖粗面做滑動按壓，按壓范圍遍及整個髕尖粗面，力度以患者有較明顯痛脹感、能承受為度，每次滑動按壓時間約30s，內、外膝眼各重復3遍。治療后立即行活動度測量：120°-0°-0°，VAS 評分9分，疼痛有所減輕，活動度改善明顯。隔日治療1次。治療3次后，患者膝關節疼痛大部分緩解，功能明顯改善。出院1個月后，電話隨訪，患者訴在家已能活動自如，偶爾外出活動尚有微痛。

按語：膝關節疼痛和活動受限是KOA患者就診的主要原因。研究發現，膝關節疼痛和積液可引發肌力抑制，導致股四頭肌功能障礙[2]。其中股內側肌首先受到抑制，并出現膝關節力學失衡，進而影響膝關節活動度[3]。股四頭肌功能障礙會加速該病的進展，久病不愈，還會誘發精神疾病。研究顯示，KOA抑郁癥狀與疼痛加劇、身體機能下降有關，KOA嚴重疼痛者約1/5會出現抑郁狀態[2]。因此緩解疼痛成為治療該病的關鍵問題。現代醫學認為，KOA是整個關節的病變，不單是軟骨退變，還涉及具有滑膜的關節囊、關節內脂肪墊、半月板和韌帶等周圍軟組織的病變[4]。KOA疼痛主要是炎性介質引起關節內及關節周圍軟組織中傷害性感受器興奮的結果[5]。故臨床醫師給患者查體時還意尋找壓痛點，有助于病灶的發現。

KOA屬于中醫“痹證”范疇。《素問·脈要精微論》載：“膝為筋之府。”《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”表明筋的功能。現代“筋”的概念，從廣義上講，筋是人體頭、四肢及軀干部位除了骨骼以外所有的軟組織[6]。膝關節的筋包括關節囊、關節軟骨、滑膜、韌帶、肌肉、肌腱、筋膜、脂肪墊、血管及神經的軟組織[6]。《靈樞·經筋》載：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧。”明確指出治療筋病的原則是以痛為腧，因此在查體時要注重尋找膝關節周圍的阿是穴。現代研究證實，阿是穴在鎮痛方面效果顯著[7]。湯興華主任醫師發現許多患者髕周內面多有壓痛點，在該處進行推拿可以明顯緩解疼痛，從而減輕疼痛性肌力抑制，提高下肢肌力，改善膝關節活動度。

髕周內面即髕骨的內面周圍，包括髕尖粗面，其下附著髕下脂肪墊。隨著人們對KOA發病機制研究的深入，發現髕下脂肪墊可能在KOA的發病、進展過程及膝關節疼痛中發揮重要作用。髕下脂肪墊與滑膜緊密接觸，研究發現，髕下脂肪墊具有潛在的生物力學、內分泌功能，可產生多種炎癥細胞因子、趨化因子、炎癥介質和抗炎癥因子，對關節軟骨起調節作用[8]。因此針對該部位的治療具有積極意義。針對髕下脂肪墊的治療，《宣蟄人軟組織外科學》提出采用特定手法松動治療[9]。劉雪潔等[10]采用滑動按壓髕尖粗面治療早期原發性髕下脂肪墊損害性膝前痛，療效確切且持久，并推薦該手法可作為該病的首選治療方法。湯興華主任醫師基于多年的臨床經驗及豐富的知識儲備，將該手法擴展至對整個髕周內面的推拿，并命名為“髕周內面推拿”。

綜上所述，膝關節疼痛是KOA患者亟須解決的訴求，基于以痛為腧的治療原則，針對髕周內面壓痛點的治療可以較快緩解患者疼痛，改善關節活動度，增加患者的自信心，并使患者更好地配合后續的治療。該病例表明應用髕周內面推拿治療KOA，即刻臨床療效顯著；但尚未對該治療方法進行系統的臨床觀察和研究，這是下一步工作的重點。