李桂偉治療腹瀉型腸易激綜合征經驗

宇文冬雪，李桂偉

(1.天津中醫藥大學，天津301617；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見的消化道系統疾病，臨床表現為腹痛、腹部不適感、排便習慣改變，伴大便性狀異常改變，癥狀持續存在或間歇發作，缺乏組織形態學和生物化學的異常改變。IBS在我國的患病率為5.6%～11.5%，占消化科門診人數的10.7%～34.3%，其中腹瀉型較為常見[1]。目前臨床認為該病的西醫治療存在局限性，故以中醫治療為主。

李桂偉，天津中醫藥大學第一附屬醫院急癥部主任，主任醫師，醫學碩士，碩士研究生導師，從事中西醫治療急危重癥20余年，經驗豐富，在治療腹瀉型腸易激綜合征方面(diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)有獨特心得，臨床療效較好。李桂偉主任論治該病主張從肝脾論治，認為現代人壓力大，多肝氣郁滯，肝木克伐脾土，需抑木扶土。

1 IBS-D的病機特點

IBS-D屬中醫“泄瀉”“腹痛”范疇。李桂偉主任認為IBS-D病位在腸，與肝、脾有關。常見病因為感受外邪，飲食不節，情志失調，脾胃虛弱，感受暑、濕、寒、熱等外邪，其中感受濕邪最多，濕易困脾，以致脾土運化失調而發生泄瀉。《素問·太陰陽明論》載：“食飲不節起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄?！边M食肥甘厚味、辛冷刺激食物均可使脾胃失司，升降失衡，清濁不分，發生泄瀉。《素問·舉痛論》指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！敝薪箽鈾C升降失常，氣機阻滯，可致腹痛。張錫純認為：“人之脾胃屬土，即一身之坤也，故亦能資生一身，脾胃健壯，多能消化食物，則全身自然健壯?！逼馓撊?，則水谷不運，阻滯中焦氣機，發為泄瀉[2]。素體脾胃虛弱，不能受納水谷、運化精微，故而泄瀉。王國斌教授認為，現代人的精神心理、社會因素、內臟高敏感性、腦-腸軸功能異常等因素均會造成胃腸功能紊亂，繼而出現泄瀉并伴有腹痛、腹脹等癥狀[3]。

2 遣方用藥

《醫方考》載：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”故李桂偉主任認為IBS-D的治療在于健脾與疏肝。

IBS-D以瀉為主者多為濕盛，多責于脾運不足、濕濁內阻。脾虛濕盛之泄瀉，飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈虛緩。治當以健脾化濕為主，代表方劑為參苓白術散[4]。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，此方為局方，實用性較強。全方甘淡和平，補而不滯，虛實并治。《醫方考》載：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強……然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯?！狈街腥藚ⅰ仔g、茯苓為君，益氣健脾滲濕。山藥、蓮子助君藥以健脾益氣，又能止瀉；白扁豆、薏苡仁為臣藥，助君藥健脾滲濕。砂仁醒脾和胃、行氣化滯，為佐藥。桔梗載藥上行，培土生金；炙甘草健脾和中，調和諸藥，共為佐使。綜觀全方，補中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾臟健運，濕邪得祛，諸癥自除。現代研究表明，該方能保護腸黏膜，提高機體免疫功能，調節消化道分泌功能與吸收功能[5]。

IBS-D以痛為主者，多責于肝失疏泄、脾失健運，治當以疏肝健脾為主，代表方劑為痛瀉要方。痛瀉要方首見于《丹溪心法》，朱丹溪指出4味藥物、用量及煎煮方法，未命名方名。痛瀉要方方名首次出現在《醫方考·卷二》：“劉草窗痛瀉要方：炒白術(三兩)，炒芍藥(二兩)，防風(一兩)，炒陳皮(一兩半)，痛瀉不止，此方主治之?！痹摲讲C為肝強脾弱，氣機升降失常，脾失健運，宜瀉肝補脾、解痛止瀉。方中主藥白術健脾燥濕止瀉，白芍瀉肝緩急止痛，輔以陳皮理氣和中，防風散肝醒脾除濕。諸藥合用，補土瀉木，理氣健脾，專治脾虛肝旺泄瀉之腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，舌苔薄白，脈兩關不調，左弦而右緩者。李幫潔等[6]研究表明，此方通過多靶點網絡，調節炎癥反應、腸道感覺功能、免疫反應、精神心理和腸道感染與菌群紊亂，改善腸道動力異常，降低內臟高敏感性，從而治療IBS。

3 典型病例

患者，男，29歲，2019年4月9日初診。半年前無明顯誘因出現腹痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，大便呈粥狀，每日5～6次，甚者每日7～8次，腰酸，面紅，舌淡暗，苔白微膩，左脈弦，右脈滑細。在外院多次就診未見效，行腸鏡及全消化道造影檢查均未見異常，便常規正常，大便培養未見致病菌生長。西醫診斷：腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)。中醫診斷：泄瀉；屬肝郁脾虛證、腸道濕熱證。治以疏肝健脾，清熱燥濕。給予參苓白術散合痛瀉要方加減。組成：麩炒白術10g，白芍10g，陳皮10g，防風10g，黃芪30g，北柴胡10g，升麻5g，當歸10g，炒白扁豆10g，砂仁6g(后下)，蓮子15g，茯苓15g，炒薏苡仁15g，桔梗6g，槲寄生10g，燙狗脊15g，黨參片15g，黃連片5g，制吳茱萸3g，炙甘草10g。水煎，每日1劑，早晚分服。2019年5月7日復診：腹痛、腹瀉減輕，大便每日3次，出現反酸，胃灼熱，打嗝，舌脈同前，上方加青皮10g，麩炒蒼術15g繼服，加強理氣護胃之功。2019年6月18日再診：腹瀉、腰酸消失，腹脹，偶有胃脘部不適，舌脈同前，上方去槲寄生、燙狗脊，加莪術15g，三棱10g。腰酸、腰痛消失，減少藥補腎之藥，加三棱、莪術行氣止痛。服藥半個月，病情平穩而停藥，未再復診。7個月后電話回訪，患者無腹痛、腹瀉癥狀，大便每日1次，成形，但如遇冷、貪涼會出現腹瀉。考慮患者素體本虛，要注意日常防護。

按語：李桂偉主任認為，該案患者由于素體本虛、飲食不節致脾胃虛弱，加上情志不遂、精神緊張、壓力過大致肝氣郁滯而發泄瀉。《羅氏會約醫鏡·泄瀉》載：“瀉由脾濕，濕由脾虛。”《醫學求是》云：“木郁不達，風郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下。”臨床治療IBS-D可予以參苓白術散合痛瀉要方，同時辨證論治，根據患者的差異性，隨癥加減，?？色@得滿意療效。IBS-D病因復雜，除精神、飲食因素外，飲食保健也很重要。首先要飲食規律，每日三餐定時定量，不過饑、不過飽，飲食以清淡、易消化、少油膩為基本原則。同時加強日常身體鍛煉，有利于腸道消化吸收平衡，避免因不良習慣而致腸道功能紊亂。