短刺的歷史演繹運用*

邱曼麗，韓 嫣，孫開龍，袁 旭，周凌琴，李 璟

(1.上海市普陀區中醫醫院,上海 200062； 2.上海市虹口區涼城社區街道衛生服務中心，上海 200234；3.上海市普陀區中心醫院，上海 200062; 4.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

針法是針刺過程中的一個重要環節，目的是為了更好地發揮針刺效應、增進療效，追溯各種針刺方法的歷史演繹運用，對后世因病制宜、繼承發展針法和沿革針刺疾病譜起著重要作用。

1 《靈樞經》對短刺的最早記述

短刺，最早記載于秦漢時期成書的《靈樞經·官針》篇:“短刺者，刺骨痹稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨”。其歷史源遠流長。秦漢是中醫發展的重要時期，《靈樞經》屬于中醫理論奠基之作《黃帝內經》的一部分，標志著針灸學理論體系的基本形成。句中“短”，明代醫家張景岳《類經》注:“短者，入之漸也”；校勘中也有認為“短”字疑誤，似應作“豎”，“豎”古作“豈”；現今的釋義觀點大多認為短是“接近”的意思[1]。關于“短刺”，各代醫家確實有不同的注釋，隋唐醫家楊上善認為:“骨痛病者，刺之至骨，搖針摩骨，使病淺而即愈，故曰短刺也”，指短刺是針深刺到骨而后行針，使病氣由深至淺而痊愈；明代張景岳解釋“短者，入之漸也。故稍搖而深，致針骨所，以摩骨痹”，指短刺是漸漸將針刺入；而清代醫家張志聰則以長度論短刺，“短刺者，用短針深入而至骨，所以便上下摩取骨痹也”，認為短刺是用長度較短的針刺骨痹，現今的釋義觀點大多從“短刺，是將針漸漸刺入”之意[1]。因原文后半句“短刺，致針骨所”，短刺目的是針尖要達到骨面，而骨部位于五體的最深一層，理當深刺，所以筆者認為“短刺”不應從長短角度論“短”意。句中“致針骨所”中的“致”在明代醫家楊繼洲的《針灸大成》卷一中引作“置”，現指到達的意思，“致針骨所”即深刺到達患處骨面。“以上下摩骨”，是一種行針手法，指針尖刺到骨面處后，行提插捻轉摩擦骨緣。

綜上，筆者認為短刺指將針緩慢刺入，稍稍搖動針體而深入至骨，在近骨之處將針提插捻轉，以摩擦骨面，主治骨痹等深部疾患。“短刺”是《靈樞經》論述十二節刺中的第8種針刺手法，“凡刺有十二節，以應十二經……八曰短刺”，應運十二經病癥而生，古時專治骨痹。

2 短刺主治骨痹等邪聚深處疾患

“短刺者，刺骨痹”，短刺法深入至骨，目的是主治骨痹。《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至合而為痹……以冬遇此者為骨痹”，多種外邪的共同作用導致氣血凝滯、經絡閉阻不通，是痹癥發病的條件，不同季節，侵入五臟相合的五體產生不同痹癥，腎主骨，通于冬氣，冬季感受痹邪，易患骨痹。《靈樞經·官能》論:“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理。其入深，內摶于骨，則為骨痹”，句中“摶”，是把東西捏聚成團，引結聚、集中之意，虛邪賊風中傷人體，會出現寒栗怕冷、腠理開泄的現象，邪氣逐漸深入而摶聚在骨，成為骨痹。“痹在于骨則重”，《素問·長刺節論》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，骨痹表現為冷痛酸重、活動功能障礙。

綜上，筆者認為《靈樞經》中短刺法所論述治療的骨痹，主要指外邪深入至骨、重著疼痛的病證，多發生于寒冷冬季，因寒使氣血凝滯，不通則痛，痹阻經絡，即與《黃帝內經》描述“在筋守筋，在骨守骨”異曲同工。邪氣停留于骨是外邪侵入人體比較深部的位置，所以短刺法也可治引邪聚深處的疾患。后世興起于臺灣與海外的董氏奇穴大多位于沿骨邊，治療骨關節病、骨質增生等骨病時，注重下針近骨，采用“貼骨而刺”的針法，針感極強， 針刺刺激骨膜傳導，頗有短刺法的沿革[2-3]。

3 短刺屬深刺手法

短刺法針刺部位深入至骨，屬深刺療法。《靈樞經·官針》篇把穴位刺激的深度按皮內、皮下和分肉間分為淺、中、深三層，最早提出“三刺法”，“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出”“深刺以致陰氣之邪，以下谷氣”，筆者認為深刺有祛除外邪保留正氣的作用，正好適宜邪聚深處的骨痹。明代醫家徐鳳在《針灸大全》中則直接把穴位分為天、人、地三才分層，創立燒山火、透天涼的復式手法，有補瀉之意。《靈樞經》中一般根據病位所在的層次、氣血的浮沉和疾病的虛實三類原則定針刺深淺[4]，如《靈樞經·邪氣臟腑病形》篇:“是故刺急者，深內而久留之”，對急脈及相應的病變深刺，使寒去陽生；《靈樞經·根結》篇:“氣澀則針大而入深…刺布衣者，深刺留之”，氣澀應用大針且深刺，針刺形體壯實的勞動人民，要深刺留針；《靈樞經·終始》篇:“補須一方實，深取之……脈實者，深刺之，以泄其氣”，脈象正當堅實有力時針刺宜深，脈實屬邪氣壅實當深刺，以外泄其邪；《靈樞經·終始》篇:“刺此病者各以其時為齊。故刺肥人者，以秋冬之齊……病痛陰者也，痛而以手按之不得者陰也，深刺之”，針刺的深淺應據季節的變化有所不同，體肥肉厚的胖人患病，應采取平時秋冬所用的深刺法，疼痛患者，多因寒邪凝滯，屬陰證，疼痛部位較深，用手按壓不到痛處的也是陰證，施治時宜深刺。

綜合來看，認為應當深刺的情況有寒急、氣滯、形體壯實者、體肥肉厚者、邪氣壅實、冬季時令和寒凝陰證。短刺屬于深刺療法，從針刺深度也可窺見短刺適宜治療邪聚深處的疾患，并且從深刺角度可以拓展短刺的疾病譜。現代由于腧穴解剖學的介入，認為在四肢、臀、腹以及肌肉豐處的腧穴宜深刺，且每個腧穴的針刺深度已有詳述，所以在考慮針刺療效的同時，也應注意掌握好安全的針刺深度，但仍根據患者的體質、年齡、病情和部位等針刺深淺有所不一[5]。

“短刺者，刺骨痹稍搖而深之”“短者，入之漸也”，短刺法，緩慢進針。關于緩慢進針《靈樞經》中有幾處描述“先得其道，稀而疏之，稍深以留，故能徐入之”，意指若正氣不足，用針宜少而進針要慢；“補必用方……右推其膚，微旋而徐推之”，運用補法時，手法必須端靜從容和緩，右手推循皮膚，輕輕捻轉，徐徐將針刺入。在《黃帝內經》中關于徐緩進針多與補法相聯系。繼《黃帝內經》之后，金代醫家何若愚《流注指微賦》首次論述進針技巧“針入貴速，既入徐進”，進針透皮時，應迅速將針尖刺入皮下，然后緩慢地將針推進到所需的深度。元代醫家竇默《標幽賦》講:“右手輕而徐入，不痛之因”。清代醫家江上外史《針灸內篇》曰:“凡針灸入穴，宜漸次從容而進，功病者知酸、知麻、知痛或似麻、似痛之不可忍者即止”。

筆者認為短刺法緩慢進針，既能配合稍搖針身的行針手法，體會針下感應，密意守氣，又能準確掌握針刺深度，減輕進針疼痛。

4 短刺包涵氣至病所和針至病所之意

短刺法，“稍搖而深之”。手持針柄，將針身輕輕搖動的方法稱為搖法，是行針時的輔助手法，以促使得氣、加強針刺感應為目的。明代醫家汪機《針灸問對》有 “搖以行氣”的記載，而《靈樞經·官能》云:“搖大其穴”，搖大針孔，是便于泄邪氣。筆者認為短刺法進針過程中包含緩慢進針的搖法，“稍搖而深之”更多注重于行針手法，加強得氣感應。

短刺法，“致針骨所，以上下摩骨”，在近骨面之處將針提插捻轉，以摩擦其骨緣，提插捻轉是行針的基本手法，是針刺入穴位后為使患者產生針刺感應，上下提插和左右捻轉針體，加大刺激量，進一步調整針感，或使針感向某一方向擴散、傳導而用的操作方法。筆者認為，“致針骨所”是針到病所，“上下摩骨”是氣至病所。短刺法既包涵針至病所之用，又有氣至病所之意。

骨痹病位深入于骨，前述短刺法屬深刺針法，刺入時針尖直達骨面病所，顯然是針至病所。針至病所是建立在定位的基礎上，頗有腧穴所在、主治所在之意，臨床表現為病灶局部的針刺。

氣至病所是建立在經絡感傳的基礎上，針刺調氣。在短刺過程中，將針漸進刺入配合搖法，在骨緣附近施以提插捻轉摩骨，行針以催氣、得氣和守氣，使針刺部位獲得經氣感應，氣至病所。明代醫家楊繼洲《針灸大成》曰:“內捻者令氣行至病所，外捻者令邪氣至針下而出也”。且得氣與否關系到針刺的治療效果。氣至病所是針刺手法的精髓，《靈樞經·九針十二原》曰:“刺之要，氣至而有效”，充分說明得氣的重要意義；明代醫家徐鳳《金針賦》亦云:“氣速效速，氣遲效遲”，得氣對于針刺治療疾病意義深遠；明代醫家楊繼洲《針灸大成》曰:“用針之法，以候氣為先”，當針下不得氣，可采用間歇運針、提插捻轉以待氣至；明代醫家陳會《神應經》云:“用右手大指及食指持針，細細搖動、進退、搓捻，其針如手顫之狀，是謂催氣”，是通過各種手法催促經氣速至的方法；《素問·寶命全形論》曰:“經氣已至，慎守勿失”，針已得氣，可用手法注意守氣。經絡是人體氣血運行的通道，將人體的組織器官、四肢百骸聯絡成一個有機整體，通過經氣的活動，調節人體各部的機能。短刺法通過恰當的行針手法，使經氣通過經絡到達疾患之處，以增強疾病的治療效果和預后。氣至病所，也有經脈所過、主治所及之意，臨床有報道用短刺法遠端取穴手三里治療腿部疼痛療效顯著[6]。短刺特殊的行針手法，使針至病所和氣至病所都成為可能，加強了患處的得氣感應，增進療效，也是骨痹等邪聚深處的疾病用短刺法的適宜之處。

5 短刺法的現代應用和發展

5.1 短刺相關現代機制研究

現代醫學研究顯示，短刺法能調整毛細血管通透性，改善局部血液循環，促進炎癥吸收，緩解肌痙攣，抑制疼痛信號傳導[7]。據近期大量短刺治療膝關節骨性關節炎的基礎實驗研究報道，短刺聯合電針較常規針刺聯合電針對膝關節骨關節炎模型兔基質金屬蛋白酶(MMP13)、非羧基化基質GLA蛋白(ucMGP)表達下降(P<0.01或P<0.05)，但γ-谷氨酰基羧化酶(GGCX)表達明顯上升(P<0.01)；MMP13、盤狀結構域受體(DDR2)活性及mRNA表達顯著下降(均P<0.01)，II型膠原蛋白及活性表達明顯升高(P<0.01)；II型前膠原羧基端前肽(PIICP)水平升高(P<0.05)，II型膠原羧基端端肽(CTX-II)水平降低(P<0.05)；關節軟骨細胞Y染色體性別決定區域(Sox9)蛋白和mRNA表達上升、血管內皮細胞生長因子(VEFG)蛋白和mRNA表達下降、X型膠原(ColX)蛋白表達明顯下降(P<0.01)。綜上所述，短刺法比常規針刺法，能更好促進膝關節軟骨細胞和軟骨細胞外基質的修復；改善膝關節骨性關節炎關節軟骨的病理狀態，減少軟骨細胞凋亡；抑制軟骨細胞肥大細胞分化，維持細胞正常表型，減輕炎癥反應，使軟骨組織得到修復。其所用機制可能與上調GGCX表達、促進MGP羧基化和抑制細胞外基質的降解有關；還與阻斷II型膠原/DDR2/MMP13通路的惡性循環、抑制軟骨細胞外基質的持續降解有關；或與調節PIICP、CTX-II表達促進II型膠原的合成、提高軟骨細胞Sox9含量、降低VEGF和ColX表達、抑制肥大細胞分化有關[8-11]。從機制方面說明，較普通針刺短刺治療骨痹病具有一定優勢，能取得較好效果。

5.2 短刺相關現代臨床應用

目前臨床報道，短刺法為主治療神經根型頸椎病、膝關節骨性關節炎、原發性骨質疏松、骨質疏松性椎體壓縮性骨折、腰三橫突綜合癥、腰椎間盤突出癥、跟痛癥、頸源性頭痛、枕大神經痛、肱骨外上髁炎及乳腺增生等都具有較好療效[7,12-22]。陸順庠等治療35例神經根型頸椎病患者時，用短刺法對比常規針刺方法，穴位均取患側C5～7夾脊穴、風池、肩井、肩髃、曲池、外關、合谷及后溪，短刺組對C5～7夾脊穴采用短刺法，對照組所有穴位常規針刺，治療4周后視覺模擬評分(VAS)和頸部殘障指數量表評分(NDI)短刺組明顯優于對照組，短刺組能顯著改善神經根型頸椎病患者的臨床癥狀，療效優于常規針刺方法[7]；熊繼發等用短刺針法加電針治療膝關節骨性關節炎36例，療效標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則》，顯效率為91.7%，而對照組采用布洛芬緩釋膠囊，顯效率為61.1%[23]；廖雪等在治療72例骨質疏松椎體壓縮性骨折患者時，用短刺法對比常規針刺方法，穴位均取病變相應督脈腧穴和夾脊穴、懸鐘、陽陵泉等，短刺組緩慢進針，配合搖法深入，行提插捻轉手法，于針尖近骨處上下摩骨，對照組則常規針刺，快速進針，得氣后行平補平瀉手法，治療8周后短刺組VAS和功能障礙指數問卷表(ODI)評分明顯低于對照組，短刺組在改善骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛及功能障礙程度方面，療效優于常規針刺方法[13]；史中亞等用短刺法對比常規針刺法治療50例腰椎間盤突出癥患者，兩組取穴相同，均取L3～5夾脊、秩邊及環跳等，短刺組緩慢進針，深刺直達骨面，摩擦骨面，對照組針刺深度不要求至骨面，治療2周后短刺組VAS、ODI和日本骨科協會腰痛療效問卷(JOA)評分優于對照組，短刺法治療腰突癥比常規針刺法療效更好[17]；短刺頸部陽性反應點治療頸源性頭痛療效優于常規針刺[24]。綜上，短刺法治療骨痹的穴位選擇多為夾脊穴、四肢部等近患部骨處穴位，但文獻報道也有選擇上肢穴位短刺治療腰部和下肢疼痛，如短刺法針刺單側手三里穴治療腰腿痛[25]，頗有《靈樞經·終始》“病在下者高取之”的思想。臨床報道中還有用短刺治療乳腺疾病，如劉俊宏用短刺法治療乳腺增生的臨床分析時，取乳根、膻中、屋翳、章門及夾脊穴，對比常規針刺法，治療結束后短刺組患者癥狀體征評分更優[19]。臨床實踐中，短刺也可結合其他針法、協同運用加強療效，如透灸法配合短刺關刺法治療不寧腿綜合征[26]，巨刺短刺治療早中期膝關節骨性關節炎[27]。短刺還可配合特殊針具(粗針或長針)特色治療，如粗針結合短刺治療上后鋸肌損傷和膝內側副韌帶陳舊性損傷等[28-29]；長針短刺技術治療腰椎間盤突出癥疼痛伴麻木癥狀[16],和目前的小針刀技術類似。當今短刺針法在針灸臨床上的使用逐漸豐富，不僅疾病譜不局限于骨痹等傷科疾病，而且短刺還可配合其他針法針具聯合使用突顯療效，同時也促進了針具的精進。

5.3 短刺促進針法針具精進

后世針法在針刺術式及針具上不斷精進，提高了穴位層面的刺激優勢，如短刺法發展為鋒鉤針療法，小針刀療法綜合了短刺和關刺法，治療關節附近的局灶性結聚[30]。鋒鉤針是通過點刺鉤割腧穴的深刺法治療深內至骨等痼疾；小針刀是不僅可以刺激穴位，又有切割分離粘連炎癥滲出軟組織的作用，亦是針至病所的體現。現代醫學神經學說研究發現，針刺越靠近損傷部位的神經，越有利于激發損傷神經的動作電位，促使神經軸突的再生與修復[31]。

6 小結

短刺法，作為一種古老的針刺方法，其優點是最早載于秦漢時期的《黃帝內經》，有著悠久歷史，經過歷史沉淀，被當代醫家所繼承發展，在《黃帝內經》中關于短刺的論述雖短，但涵蓋針刺范圍、行針手法，也闡明了主治疾病，簡明扼要，既包含針至病所之用，又包含氣至病所之意，針法容易得氣，增進臨床療效。目前針灸科常見疾病仍以痹病為主，有時按照常規針刺未必取得理想效果，尤其對于邪氣深入的疾病，在此背景下，古老的短刺法有其實用價值，優勢突顯，并且在當代逐漸用科學的基礎實驗研究從細胞層面探討其作用機制，所以經過千年文明的傳承，該法不僅為歷代醫家青睞，也可為后人探究原理、擴展治療疾病譜。

不過短刺法也有其不足之處，在古籍中短刺法作為十二種刺法中的一種，一句短文的記載雖重點突出，但并未描述用何適宜針具，也未記述治則、取穴、操作規范和安全注意事項，這些都是值得后人思考的。

展望短刺法發展的未來，在既有的內涵基礎上，可以從短刺的作用機理、針具選用、治則治法、穴位選擇及操作規范等以安全和臨床療效為標桿探索比較、繼承發展。后世由于時代進步針具精進，出現了新的針具如埋線、針刀和鋒鉤針等,也發現了一些奇穴，可以拓展短刺法的術式操作或新針具的設計制作，有待更多的基礎和臨床研究。

目前臨床上可進一步制定關于短刺法的規范化標準，在運用時更清晰明確和安全，用基礎實驗探討短刺的作用機制，有利于短刺法的繼承發展。另外，短刺法包含的針至病所和氣至病所的原理也可進一步探討，這也關系到針刺效應。臨床報道發現短刺法遠端取穴手三里治療腿部疼痛療效顯著，短刺法治療乳腺增生等乳腺科疾病療效顯著，所以對短刺法疾病譜的研究可不限于骨痹等傷科疾病，對短刺的操作也可不限于針刺患處。探討短刺法的歷史演繹運用對其內涵繼承發展和指導臨床都有裨益，目的是為更好地發揮針刺效應。