從常變思維論述消谷善饑的常與變

劉玉玲 張國駿

“消谷善饑”可見于因運動或某些因素導致消耗過多產生的能量需求量增加的正常人，是人體的生理現象[1]，在此不再贅述。本篇著重敘述的消谷善饑為病癥名，指食欲亢進，食下不久，即感饑餓，甚至食難知飽。最早見于《黃帝內經·靈樞·經脈篇》“足陽明之脈，氣盛則身以前皆熱，其有余于胃則消谷善饑，溺色黃”。《靈樞·師傳》“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”，故醫家對消谷善饑的理解多為胃熱熾盛。如今對消谷善饑的現代研究亦多集中在糖尿病、甲亢等疾病中，但消谷善饑多見于消渴病中的中消，但又不止見于中消[1]124，近代醫家如劉渡舟、李克紹、胡希恕等對此均有論述。知常達變的常變辨證思維是中醫學習和臨床的主要指導思維之一，這要求醫生在了解疾病的普遍規律的基礎上，樹立整體觀念指導下的辨證論治思維，避免以常賅變。故筆者通過查閱相關文獻，從常變兩個角度對消谷善饑進行系統地梳理總結并加以分析，以供大家參考，不對之處，望請斧正。

1 消谷善饑證型的常與變

消谷善饑是脾胃運化傳導功能亢進的一種表現，多為胃熱熾盛而致，屬陽證，故實證為常，虛證為變。

1.1 從實證辨治消谷善饑的常與變

1.1.1 胃熱熾盛為常 《傷寒論》第122條云：“病人脈數，數為熱，當消谷引食……數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”其中第一個熱為胃中有熱，胃熱則消谷善饑是常見的現象，此為常[2]。《金匱要略·消渴小便不利淋證篇》 “趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數”，其中消谷引食即消谷善饑的同義詞。以上均指出消谷善饑的病機為胃熱熾盛，胃主受納腐熟，因胃熱則谷消，谷消則善饑。此病機為大家所共識，也有不少醫家因此而形成了一種慣性思維。此類患者臨床表現除了消谷善饑，多具有右關脈和趺陽脈脈數、舌紅、大便秘結等癥。

1.1.2 瘀熱互結為變 《傷寒論》第 257 條云： “病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之，假令已下脈數不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵擋湯。”此處“合熱”即瘀血與熱邪結合，瘀熱互結導致消谷善饑[3]。然而瘀血日久，瘀久化熱，或者邪熱內陷與瘀血互結，或胃熱持續熾盛，灼傷血絡，導致出血，離經之血未能及時排出均可導致瘀熱互結，合熱而致消谷善饑[4]。此類患者除了胃熱熾盛的癥狀外，多具有瘀血的指征，如舌黯紅、唇紫暗、脈弦數等癥。

1.1.3 濕熱內蘊為變 《景岳全書》中有云“陽黃證，因濕多成熱，熱則生黃，此即所謂濕熱證也”[5]，亦云“凡已食如饑者，即陽黃之證，安臥，脈小，不嗜食者即陰黃之證”[5]542，指出了濕熱相合，合熱而致消谷善饑。此類患者辨證要點為“已食如饑”、脈濡數、舌紅、苔膩微黃、大便黏膩不爽等。

1.1.4 痰熱互結為變 李克紹教授認為胃中痰火互結亦可導致消谷善饑，是屬于嘈雜的另一種類型，論述中引用了《資生經》里服生姜汁而愈的病例以及《山東中醫學院學報》1977年第三期中的服用三一承氣湯治療多食多便的病例來驗證這一觀點[6]，指出痰熱相合，合熱而致消谷善饑。此類患者常常食后不久，便饑餓難忍。

消谷善饑多因胃火熾盛，食物腐熟傳導功能亢進，導致消谷善饑，此為常；胃熱夾雜一個或多個病理產物協同致病，此為變，此類患者除了胃火熾盛的臨床表現之外，還應有痰、濕、瘀等病理產物的致病特征。

1.2 從虛證辨治消谷善饑的常與變

1.2.1 脾胃陰虛為常 病有虛實，熱亦有虛實，胃中實熱可導致消谷善饑，陰虛燥熱之虛熱亦可導致消谷善饑。《醫學綱目》說“中消者，經所謂之消中”，消谷善饑又名消中，多見于消渴病中的中消，為脾胃陰虛燥熱所致[7]。《蘭室秘藏·消渴門·消渴論》中敘述：“陰陽別論云：二陽結，謂之消。脈要精微論云：癉成為消中。夫二陽者，陽明也，手陽明大腸主津，病消則目黃口干，是津不足也。足陽明胃主血，熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也。結者，津液不足，結而不潤，皆燥熱為病也。”[8]指出陰虛燥熱是導致消谷善饑的病因所在。

1.2.2 脾胃氣虛為變 《內經》云“熱傷氣”“壯火食氣”，脾胃火熱充盛則必少氣，故醫家認為消谷善饑多兼有氣虛，然脾胃氣虛為主時亦可導致消谷善饑。《素問·調經論篇》云“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱”，指出了脾胃氣虛，胃中生熱，東垣在《脾胃論》中專設《飲食勞倦所傷始為熱中論》篇章，并指出此為陰火應用甘溫除熱法治療此證，代表方為補中益氣湯[9]。現代醫家在李東垣陰火論的基礎上，通過研究發現運用甘溫除熱的補中益氣湯加減可以治療現代糖尿病非低血糖狀態下饑餓[10]。

1.2.3 脾胃衰敗為變 脾胃衰敗是脾胃氣虛進一步發展的危重階段。中醫認為人有胃氣則生，無胃氣則死，當脾胃之氣敗絕，疾病到了最后階段，本當不能食，但突然暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的反常現象，稱之為“除中”，首見于《傷寒論》332、333條。成無已說：“ 除，去也；中，胃氣也。言邪氣太甚，除去胃氣，胃欲引食自救，故暴能食也。”[11]柯琴說“除中者，胃陽不支，假谷氣以自救，凡人將死而強食者是也”[12]，多見于誤治和持久的慢性虛耗性疾病的危重階段[13]。

消谷善饑實證較多為常，虛證較少為變，臨床醫家多認為胃熱熾盛和陰虛燥熱較多，對虛證以及因實致虛，因虛致實，合熱而致消谷善饑的了解較少，然也有醫家發現臨床中不少消谷善饑屬于虛證。如蔣立基[7]26運用陰火論創溫益固澀湯即四逆湯、玉屏風散和桃花湯之合方加減治療非中消之消谷善饑，張錫純[14]用升陷湯治療大氣下陷而導致的消谷善饑等。

2 消谷善饑病位上的常與變

2.1 消谷善饑發于脾胃為常

《靈樞·五邪篇》云：“邪在脾胃……陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”消谷善饑是問診當中的問飲食部分，目的主要在于探索患者脾胃功能的盛衰，故病在脾胃屬常。胃主受納，脾主運化，胃的受納功能增強會增加脾的運輸負擔，導致脾虛、食積、飲食水谷運化失常，產生水飲、痰濕等。故《中醫診斷學》將消谷善饑的病機分為胃熱熾盛證和胃強脾弱證[15]，其中胃強是因，脾弱是果，乃因實致虛。脾虛產生的痰濕、水飲郁而化熱或者與胃熱互結，合熱可致消谷善饑乃因虛致實。綜上所述可知盡管消谷善饑可能會兼夾其他病理產物，但終須與胃熱相結合方可致病。且人體是一個整體，陰陽相互依存、互根互用，聯系緊密，故胃火熾盛和氣陰虧虛之間又可以相互影響轉化而兼夾俱病，或以某一因素為主。《脾胃論》有云“況陽明胃土，右燥左熱，故化燥火而津液不能停；……津液至中宮變化為血也。脈者，血之府也，血亡則七神何依，百脈皆從此中變來也”[9]62，即陽明熱盛而致津血虧虛，血脈病變。又如壯火食氣而致氣虛，氣虛則津血無以化生而致燥熱，氣虛則運化無力則郁而化熱，導致病因兼夾，雖病機寒熱虛實不同，但病位均不離脾胃，治法上單純給予清胃熱、補氣、益陰或者視病機輕重同時兼顧。

2.2 消谷善饑圍繞脾胃為變

人體是以五臟為中心的一個系統，脾胃五行屬土，居于中焦，升降相因，燥濕相濟，為人體氣機升降之樞紐，后天之本，氣血生化之源，五臟六腑十二經脈均有賴于脾胃的正常輸布。氣的升降出入運動稱之為氣機，氣的運動產生的變化稱之為氣化[16]，《脾胃論》有云：“胃者，十二經之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危。”[9]62故脾胃一衰，百病叢生。脾胃失和，久之人體氣機氣化失常，必然會兼夾其他臟腑的病變以及病理產物，甚至成為人體疾病的主要矛盾。《內經》言：病久則傳化。故從病位上講，消谷善饑病在脾胃屬常，病在脾胃兼夾其他臟腑的病變屬于變的范疇。

《脾胃論》云：夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足[9]36，上焦者，心與肺，脾胃虛弱，上焦心肺之氣不足，心主血脈，肺朝百脈，則心肺功能以及全身的血液循環必受影響，此類消谷善饑的患者多兼有心悸、氣短、面色無華等癥狀。張錫純在《醫學衷中參西錄》云“事有常變，病亦有常變……其脾胃若因大氣下陷，而運化之力減者，必然少食；若大氣下陷，脾胃之氣亦欲陷者，或轉至多食”。并指出脾虛氣陷應與中消胃熱熾盛相鑒別。“中消用調胃承氣湯，此須細為斟酌，若其右部之脈滑而且實，用之猶可，若其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷”[14]333，治療此證應用升陷湯加減治療。《素問·氣厥篇》中云：“大腸移熱于胃，善食而瘦入，謂之食。胃移熱于膽，亦曰食。”《素問·至真要大論篇》亦云：“少陰之勝，心下熱，善饑……少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”，指出了心火、膽火犯胃亦可導致消谷善饑。若脾虛氣陷下流肝腎，陰火上乘，脾腎陽虛，則大便固攝無力，隨吃隨消而致消谷善饑[7]26。脾胃虛弱，則肝木乘土，甚則肝陽痰瘀交阻中焦[17]。故無論虛實，消谷善饑病位圍繞脾胃，但不止于脾胃，病機也是寒熱虛實各不相同，故治療時還需辨證論治，視標本緩急、病情輕重，決定治療的側重點和兼顧點。

3 總結

消谷善饑是脾胃受納腐熟傳導功能亢進的表現，故陽證居多為常，但在臨床當中陰證亦不在少數。又因脾胃為人體氣機升降之樞紐，與五臟六腑之間的聯系十分密切，故常常兼夾其他臟腑的病變和病理產物。綜上所述從虛實的角度來講消谷善饑實證胃熱熾盛為常，虛證氣陰不足為變；從實證的角度講單純的胃熱熾盛為常，濕邪、痰濁、瘀血與胃熱相合為變，從虛證角度講脾胃陰虛燥熱為常，脾胃氣虛為變；從病位上講消谷善饑是脾胃受納功能失衡的一種體現，故病在脾胃屬常，病在脾胃而兼夾其他臟腑的病變和病理產物為變。中醫理論體系的特點是整體觀念和辨證論治，常變思維即是在整體觀念的指導下，四診合參，辨證論治，防止思維定勢以偏概全，以常賅變。