眼眶骨折及應用眼眶骨折修復術的臨床現(xiàn)狀探討

王夢

臨床上眼眶骨折分為單純眼眶骨折和復合性眼眶骨折兩大類。單純性眼眶骨折又稱為眼眶爆裂性骨折,是指不累及眶緣而僅有眶壁發(fā)生的骨折,即單純下壁骨折(32%)、單純內(nèi)壁骨折(43%)及內(nèi)下壁聯(lián)合骨折(25%)［1］；臨床上同時可見單純外壁骨折、單純眶頂骨折,此兩種骨折臨床上通常不予特殊處置［2］。復合性眼眶骨折是指眶緣和眶壁同時骨折,通常多合并口腔頜面復合外傷,大多為多發(fā)骨折,需與口腔及耳鼻喉醫(yī)生聯(lián)合手術治療。本文主要闡述單純眶壁骨折的治療。眼眶骨折主要臨床表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷或移位、眼球運動障礙、復視、視功能障礙,眶下神經(jīng)支配區(qū)域功能異常等。這是因為眼眶內(nèi)包含眼球、視神經(jīng),動眼神經(jīng)和眼外肌等重要的神經(jīng)肌肉組織,當眼眶受外力作用于眼眶及眼眶內(nèi)組織時使其損傷,作用于眶壁可造成骨質(zhì)連續(xù)性中斷,眶內(nèi)容疝出至上頜竇和篩竇,外力作用于眶內(nèi)軟組織可造成組織水腫、血腫及壞死等。常見的外力因素有交通事故(43.5%)、打架(27.3%)和摔傷(13.3%)等［3］。

1 眼眶骨折后的CT 表現(xiàn)

外傷后患者就診于眼科,首發(fā)以結(jié)膜下出血、前方積血或眼瞼腫脹就診,CT 作為一種常見的臨床輔助檢查,常被用于輔助眼眶骨折的診斷,現(xiàn)將CT 閱片診斷眼眶骨折詳細闡述如下：通常眼眶CT 分冠狀位、水平位、矢狀位及三維重建,CT 采集數(shù)據(jù)時通常只采集一次即水平位,得到原始數(shù)據(jù),按照臨床醫(yī)師檢查要求,通過數(shù)據(jù)處理予以重建冠狀位、矢狀位及三維重建。CT 采集數(shù)據(jù)(如SIEMENS Sensation64 螺旋CT 進行眼眶掃描,層厚1.00 mm,像素矩陣512×512,工作電壓120 kV,電流225 mA)要求軟組織窗和骨窗兩種圖像,骨窗選擇的窗寬為2000 HU,窗位為400 HU,軟組織窗寬為800 HU,窗位為40 HU,骨窗可以清晰的看到骨折位置、骨折面積,軟組織窗可以評價肌肉及眶內(nèi)組織水腫及移位情況,如內(nèi)直肌和下直肌是否水腫、移位、嵌頓甚至斷裂等。有時CT 出片時僅予以展示少量圖片,建議各位醫(yī)生閱讀原始的CT 數(shù)據(jù),這樣有利于完整的評價患者骨折后的受傷情況。同時閱片時推薦兩側(cè)對比閱讀。在CT 圖像上我們可以測量計算骨折面積、眼球突出度及測量不同組織的CT 值,這樣可以很好的幫助識別病癥所在,輔助診斷。結(jié)合影像學結(jié)果(骨折位置)和患者的臨床表現(xiàn)(眼球運動障礙、復視等)可以明確診斷眼眶骨折。

2 眼眶骨折的常見臨床表現(xiàn)

2.1 眼球運動障礙和復視 造成眼球運動障礙和復視的原因有多種,如傷后眼眶內(nèi)的組織水腫和出血,肌肉組織及脂肪機械嵌頓,神經(jīng)一過性的麻痹或損傷。臨床上眼球運動障礙分為限制性和麻痹性,眼眶骨折后常見的為限制性,限制性眼球運動障礙多由于眶內(nèi)組織移位嵌頓或眼外肌牽拉造成；麻痹性運動障礙少見,多由于直接損傷支配眼外肌的神經(jīng)所致或由于眼外肌直接損傷,臨床上表現(xiàn)為患眼一個方向可完全不能轉(zhuǎn)動或眼球各方向運動均明顯運動不到位。此種眼球運動障礙可能由于動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)或滑車神經(jīng)損傷引起,可通過被動牽拉實驗鑒別。復視是由眼球運動障礙及骨折引起的眼球移位造成的,以運動障礙方向復視最明顯［4］。復視是眼眶骨折患者就診的常見原因,患者通常主訴患眼閉合后能正常生活,雙眼同時視時可出現(xiàn)頭暈頭痛的感覺,門診可通過同視機檢查確定患者的復視位置,輕度復視患者可在眼球極限眼位時出現(xiàn),中度復視患者第一眼位無復視,轉(zhuǎn)動眼球時出現(xiàn)復視,重度復視患者第一眼位即出現(xiàn)復視。

2.2 眼球內(nèi)陷 眼眶骨折后眶壁發(fā)生移位,導致眶腔擴大,眶內(nèi)的組織和肌肉疝出,可造成傷后立即出現(xiàn)的眼球內(nèi)陷；術后遠期患者部分出現(xiàn)眼球內(nèi)陷往往由于脂肪組織外傷后液化吸收或萎縮,造成眶內(nèi)容物將少。臨床表現(xiàn)為患側(cè)眼球后退,患眼上眼瞼輕度下垂,患者大部分因一眼大一眼小而就診,此類患者眼球內(nèi)陷往往超過手術標準2 mm。近年來,因眼球內(nèi)陷而就診的患者逐年增加,分析原因可能與生活水平日益增長,人們對外觀的要求逐漸提高有關。有研究顯示眼球內(nèi)陷程度與眶容積正相關,所以臨床上對于患者眼眶骨折的手術治療應更為臨床醫(yī)生所重視,對于符合手術指征的患者應盡量手術,錯過最佳手術時機的患者也可以嘗試二期修復,但效果不如一期手術［5］。

2.3 眶下神經(jīng)損傷 眶下神經(jīng)是走行于眶下壁中的眶下神經(jīng)管內(nèi)的比較粗大的神經(jīng),起源于三叉神經(jīng)的第二支上頜神經(jīng),通過眶下裂進去眼眶,后沿眶下壁中的眶下神經(jīng)管向前到達位于上頜竇前壁的眶下孔,同時伴行的是眶下動脈,一起走形于眶下溝內(nèi)。主要支配瞼裂與口唇之間的面部皮膚、上唇及上頜齒齦部位的痛覺及觸覺。當下壁骨折時,部分患者可能損傷眶下神經(jīng)溝,造成暫時或永久眶下神經(jīng)損傷,患者就診時往往以鼻尖部傷側(cè)麻木或傷側(cè)面部麻木等。少部分患者CT 未回報有骨折卻存在麻木癥狀,此部分患者接診時,醫(yī)生必須仔細閱讀CT 片尋找骨折處,以免漏診耽誤治療。Beigi 等［6］在一項回顧性研究中,對沒有一期手術的眶下壁骨折伴眶下神經(jīng)麻木癥狀的患者隨訪,部分患者持續(xù)存在麻木感或明顯的神經(jīng)痛,所以臨床醫(yī)生一定要高度重視眶下神經(jīng)損傷,通常可通過手術改善眶下神經(jīng)麻木的癥狀。其他臨床表現(xiàn)不在此贅述。

3 眼眶骨折修復術

3.1 手術治療 手術治療是治療眼眶骨折的首要方式,主要目的為解決患者眼球內(nèi)陷、復視、眼球運動障礙等癥狀,修復患者眼眶的解剖結(jié)構(gòu),進而恢復患者的視功能。CT 顯示面積較小的骨折,無明顯眶內(nèi)容及肌肉嵌頓,患者無臨床癥狀如眼球內(nèi)陷、復視等,一般不需要手術治療。如果骨折面積＞2 cm2,眶容積增大＞1.62 cm3或10%～15%［4］；眼球內(nèi)陷＞2 mm,或患者存在明顯的眼球運動障礙、復視、眼球移位等,則需要手術治療。臨床上通過CT 測量可以得到以上的數(shù)據(jù),通常臨床閱片時,患者的CT 水平位或冠狀位骨折的層面＞5 個層面,移位距離＞2 mm,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)即可考慮手術治療［7］。部分患者雖骨折面積及體積未達到手術標準,但卻有明確的肌肉嵌頓或眶下神經(jīng)麻木癥狀,仍需手術治療。還有部分患者可能需盡早手術治療,以解除骨折對眶內(nèi)組織的壓迫,越早手術,患者恢復視功能的可能性越大,恢復的越快,手術效果越好。

3.2 常用的手術步驟 麻醉后手術前推薦各位醫(yī)師先行牽拉實驗,判斷眼球運動受限程度,方便手術結(jié)束時對眼球是否有限制性運動障礙做對比。手術切口選擇經(jīng)下瞼結(jié)膜入路,并同時行外眥切開術及外眥松解術,部分眶下壁骨折可單純行下瞼結(jié)膜入路,不聯(lián)合外眥切開及松解術,此種方式術中視野較小,適合經(jīng)驗更豐富一些的醫(yī)生。行外眥切開及松解,沿下瞼結(jié)膜瞼板下方1 mm 自外眥處剪開結(jié)膜至內(nèi)側(cè)淚小點下方對應位置,內(nèi)壁結(jié)膜切口選擇淚阜部切開聯(lián)合下瞼結(jié)膜切口,下壁鈍性分離眶隔前組織至眶下緣,內(nèi)壁分離組織至淚后脊。拉勾拉開下瞼,暴露眶下緣,電刀切開骨膜,內(nèi)壁沿淚后脊切開骨膜。合并內(nèi)壁骨折者,需行下斜肌離斷。剝離子鈍性分離骨膜,暴露內(nèi)下壁骨折的各個骨折緣,還納疝入上頜竇及篩竇內(nèi)的組織,分離下壁時注意保護眶下神經(jīng)及眶下動脈,分離內(nèi)壁時注意保護篩前及篩后動脈,盡量不要破壞各個血管,因為手術術野很小,出血非常影響操作,術后易發(fā)生眶內(nèi)積血,嚴重可使患者視力下降或喪失,如出現(xiàn)動脈斷裂不必過于擔心,一般情況出血都會自行停止。按預先打印好的3D 模型修剪鈦網(wǎng),植入鈦網(wǎng),鈦釘固定于眶下緣。行被動牽拉試驗,縫合下斜肌及眼瞼結(jié)膜切口［8］。

3.3 關鍵手術步驟 目前手術關鍵步驟仍為修剪后鈦網(wǎng)的放置。首先是材料的選擇,本院通常選用AO Matrix ORBITAL 系列三維預成型鈦網(wǎng),分為大小兩種型號,厚度均為0.4 mm,根據(jù)骨折處面積大小來選擇鈦網(wǎng)型號。鈦網(wǎng)是一種純度很高的金屬,具有較高的穩(wěn)定性,組織相容性好,易于塑形,與骨皮質(zhì)模量匹配度較高,AO的三維預成型鈦網(wǎng)硬度適中,又有很強的穩(wěn)固性,更有利于術中植入。一項鈦網(wǎng)修復眶骨骨折的回顧性研究,對46 例研究對象隨訪3 年,均未出現(xiàn)植入物排斥、感染、移位等情況,也證明了鈦網(wǎng)具有較好的穩(wěn)定性和生物相容性,可以作為骨折修復的可靠材料［9］。其他修復材料包括很多,目前還有一種多孔聚乙烯復合鈦網(wǎng)即Medpor Titan,是由美國Porex Surgical 公司生產(chǎn)的外科種植體,它是由兩層高密度多孔聚乙烯中間鑲嵌一層鈦網(wǎng)組成,早已廣泛應用于臨床,此材料既具有鈦網(wǎng)的優(yōu)點又復合了多孔聚乙烯的優(yōu)勢,能夠很好的在影像學上顯影,具有強大的支撐能力,表面的Medpor光滑不易損傷眶內(nèi)組織,術后纖維血管易長入,具有良好的可塑形性、韌性等［10］。但仍有其局限性,該材料沒有三維形態(tài),修復眼眶時需要再次對其塑形。其次是3D 打印技術的應用,目前應用快速打印機打印眼眶骨折模型,按照模型上骨折處形態(tài)來修剪鈦網(wǎng),再植入眶內(nèi),這種個性化的植入減少了手術操作,更好的恢復眼眶的解剖結(jié)構(gòu)。

4 手術時機選擇

根據(jù)眼眶爆裂性骨折的專家共識(2014 年),大多數(shù)骨折在傷后2～3 周內(nèi)實施手術為早期手術,4 周以后為晚期手術,推薦早期手術。目前本院選擇手術時機一般在1～3 周內(nèi),如患者存在明顯肌肉嵌頓,則宜在傷后水腫及出血消退后盡快手術,一般無明顯出血及腫脹則可手術。超過傷后3 周行眶骨骨折修復術,明顯出現(xiàn)組織機化和增殖,瘢痕肉芽組織及骨痂形成,會為手術增加難度,術中難以分離,尤其伴隨眶下神經(jīng)處骨折的患者,新生組織與骨折處神經(jīng)及骨膜組織粘連在一起,術中難以辨別,且出血多,損傷大,術后恢復慢,修復效果可能大大降低。

5 討論

目前眼眶骨折修復術已經(jīng)廣泛開展,應運而生的是各種修復材料,臨床醫(yī)生對材料的選擇應慎重,目前還缺乏更好的數(shù)據(jù)研究支持對應的材料,仍需臨床醫(yī)師的積極努力。我國臨床醫(yī)師缺乏統(tǒng)計學方面的學習,對數(shù)據(jù)的捕捉能力有限,應引進專業(yè)的統(tǒng)計師為臨床進一步服務及指導。眼眶骨折作為眼部較大的手術,需要眼科醫(yī)師掌握手術指征,明確手術時機,更好的為患者服務。3D 打印技術的應用使得手術個性化得以實現(xiàn),下一步亟待解決的是直接打印骨折缺損處的植入材料模型,如實現(xiàn)此項技術,則術中就不必反復修剪。