神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床價值分析

宋晶

腦卒中是一種臨床常見病、多發病,若未能及時救治,會引發多種并發癥,吞咽障礙便為其中一種。有報道［1］指出,在腦卒中急性期,合并吞咽障礙患者占比達30%～60%,而在慢性期,合并此并發癥的患者占比為15%。當患者發生吞咽障礙后,容易引發許多并發癥,如營養不良、脫水、吸入性肺炎等,甚至誘發死亡［2］。近年來,許多醫者用神經肌肉電刺激對吞咽障礙患者進行治療,效果理想。為了明確其治療效果,本文圍繞本院所收治的腦卒中后吞咽障礙患者,行神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練治療,現就其應用價值作一剖析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院收治的90 例腦卒中后吞咽障礙患者。納入標準：均與中華醫學會第4 次全國腦血管病學會會議(1995 年)所修訂的相關診斷標準相符［3］,且經頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查明確為腦卒中；病程均＞3 個月；依據洼田飲水試驗,均明確有吞咽障礙；意識清晰,認知能力正常。排除標準：精神疾病、智力低下者；合并嚴重臟器、血液系統疾病者；合并有對吞咽功能造成影響的其他疾病者,如食管腫瘤、頭頸部腫瘤、重癥肌無力等。將所有患者依據隨機數字表法分成A 組、B 組和C 組,各30 例。A 組男15 例,女15 例；年齡最小40 歲,最大75 歲,平均年齡(64.7±7.1)歲；病程最短91 d,最長274 d,平均病程(206.7±50.1)d。B 組男16 例,女14 例；年齡最小40 歲,最大74 歲,平均年齡(64.5±7.0)歲；病程最短90 d,最長272 d,平均病程(205.1±49.8)d。C 組男18 例,女12 例；年齡最小40 歲,最大73 歲,平均年齡(63.6±6.8)歲；病程最短88 d,最長277 d,平均病程(205.4±51.9)d。三組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 組給予常規吞咽康復訓練治療,B 組給予神經肌肉電刺激治療,C 組采取神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練治療。①吞咽康復訓練：a.呼吸訓練。在吞咽時,停止呼吸,如果在吸氣時進行吞咽,會引發誤咽。此外,如果存在呼吸肌肌力比較弱,或者胸廓過度緊張情況,那么會減弱咳嗽力量,受此影響,難以將誤咽物安全咳出；呼吸訓練有助于吞咽時呼吸控制能力的提升,如在吸氣時提肩,呼氣時沉肩,呼氣末推壓腹部,以及吹水泡、吹蠟燭等。b.頭頸部控制訓練。如果患者軀干、頭頸部太過緊張,那么會對口腔周圍肌肉、舌咽部肌肉的運動造成干擾,不僅會降低咳出誤咽物的能力,而且還會使吞咽控制能力降低。因此,在訓練前及進食前,將頸部放松,可預防無咽發生；而在訓練過程中,做頭頸部前屈、后伸以及左右側頭、左右旋轉等動作,而在活動末稍微加壓力,將活動范圍擴大,以患者能耐受為宜。c.咳嗽訓練。強化咳嗽,促進喉部閉鎖,這對誤咽食物的咳出有促進作用。d.流涎對策。冰刺激唾液腺開口處,開展口腔知覺、唇力量、吞咽動作等訓練。②神經肌肉電刺激：用VitalStim電刺激儀(美國Chattanooga 公司),控制刺激強度5～11 mA,輸出脈沖頻率控制在30～80 Hz,輸出波形是雙相方形,將最大輸出強度控制在25 mA,波寬維持在700 ms,設置輸出通道2 個,各通道均設電極2 個。治療師依據患者的感覺、病情程度、吞咽障礙類型等,調節治療強度即電極貼放的位置。兩對電極沿著正前中線垂直排列放置,此方式對于大多數患者均適用,按照此種電流放置,電流能夠參與到吞咽的大部分肌群；將一對電極以并列放在頦下,而把另外一對電極在癱瘓側面神經頰支上放置,其對于口腔期吞咽障礙者適用。當患者在實施電刺激時,如果刺激強度比較小,患者咽喉部存在麻刺、蠕動感；如果刺激強度已經達到所需要的治療量,那么患者咽喉部會有擠壓感、抓握感,而且伴有輕度的強迫吞咽動作；如果刺激的強度超出治療量,患者咽部會有疼痛不適感。1 h/d,5 次/周,持續治療10～15 次。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較三組治療前后SSA評分。a.讓患者吞咽3 次水(5 ml),對其有無重復吞咽、喉運動及吞咽時喘鳴、吞咽后喉功能等情況進行細致觀察,總分5～11 分；b.臨床檢查：如呼吸、唇的閉合、頭與軀干的控制、意識、喉功能、自主咳嗽、咽反射等,總分8～23 分；c.若上述情況都沒有明顯異常,則讓患者吞咽水60 ml,對其所需時間及有無咳嗽等進行觀察,總分5～12 分。SSA 量表最低分值18 分,最高分值46 分,分值越高,表示患者吞咽功能越差。②比較三組治療前后SaO2水平。采用PC-60 指式脈博血氧儀(北京恒瑞惠澤科貿有限公司)進行測定,將探極置于健側手的食指上,對基線值進行記錄,并對飲水期間及之后2 min 的SaO2進行測定,每隔1 min 測1 次,SaO2降低值(%)=基線值-最小SaO2值。當SaO2降低值≥2%,便可明確為吞咽障礙。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

治療前,A 組SSA 評分(35.4±4.9)分,SaO2降低值(2.72±1.04)%；B 組SSA 評分(35.0±5.0)分、SaO2降低值(2.74±1.01)%；C 組SSA 評分(35.7±5.2) 分、SaO2降低值(2.72±1.06)%。治療前,三組SaO2降低值、SSA 評分對比,差異無統計學意義(tA與B=0.31,tA與C=0.23,tB與C=053,P＞0.05)。治療后,A 組SSA 評分(32.8±6.0)分,SaO2降低值(2.44±0.84)%；B組SSA評分(28.6±5.7)分、SaO2降低值(1.89±0.64)%；C組SSA評分(24.5±4.4)分、SaO2降低值(1.23±0.41)%。治療后,三組SaO2降低值、SSA 評分均低于治療前,且C 組SaO2降低值、SSA 評分均低于A 組、B 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

近年,伴隨腦卒中患者的逐年增多,臨床對此病治療越發重視,尤其是合并有吞咽障礙的患者,做好評定與治療工作,意義重大。有研究［4,5］指出,若能在早期階段對腦卒中后吞咽障礙患者實施正確康復治療,＞80%的患者的吞咽功能可以得到恢復,或得到明顯減輕,但如果未能給予及時、有效治療,那么便會錯失最佳治療康復時間,不僅容易出現各種并發癥,如食管返流、胃黏膜出血、食管出血等,嚴重者還會造成終身鼻飼進食,因而會對患者的整體生存質量造成嚴重影響。

在評估吞咽障礙的病情程度時,需將詢問病史作為出發點,對其吞咽水情況進行細致觀察是整個檢查工作的關鍵步驟。針對SSA 法而言,其作為專門用于評估吞咽障礙的量表,囊括有吞咽水試驗,有報道指出,SSA 量表所羅列的內容比較全面、詳細,因而適合應用于臨床。另有學者經研究發現,將電視透視檢查(VFS)當作對吞咽障礙進行診斷的金標準,那么床旁吞咽水試驗對吞咽障礙進行診斷的特異度達92%,靈敏度43%,陰、陽性預測值分別為71%、76%。還需要指出的是,VFS 能夠對口以及咽部的實際情況加以明確,并且還能對患者是否存在食物誤吞情況進行直接、細致觀察；但在實際檢查過程中,需采用一些特殊設備,而且還需要患者在體力上滿足檢查要求,能夠給予積極配合,直至檢查完成。另外,在實際檢查時,還需對患者實施X 線照射,并且在其所食用的食物當中,還摻加了鋇劑,或者是其它介質,因此,用VFS 所檢查的最終結果并非能夠將患者的真實吞咽狀況給反映出來。所以,有研究指出,做好吞咽障礙的各項臨床評估工作,格外重要。可借助自主咳嗽物理、聲音發濕、意識狀況及少量飲水后出現咳嗽情況、吞水試驗提示異常等,對患者是否存在誤吸進行判斷。本文除了應用SSA 法之外,還測定了患者的SaO2,用此指標對患者的吞咽功能進行評定。由于誤吸會造成支氣管收縮(反射性),而且還會造成通氣流比值出現失調情況,因而會降低SaO2,通常情況下,當SaO2降低≥2%,那么便可明確為吞咽障礙。因此,將SaO2與SSA 法相聯合,對腦卒中后吞咽障礙患者進行評定,能夠準確的反映其吞咽功能。

現階段,在治療腦卒中后吞咽障礙的方法上,以功能訓練居多,通過對呼吸、頭頸部訓練及咳嗽訓練等,加強吞咽反射,反復刺激,以此對吞咽時的神經肌肉活動加以改善。本文采用電刺激儀對患者的神經肌肉進行電刺激,借助電流對外周運動神經實施有規律、反復刺激,能夠將肌肉活動激活,強化肌力,實現其運動控制能力的恢復。還需要指出的是,電刺激儀能夠依據患者癱瘓肌肉的具體位置,貼放電機,且依據其吞咽障礙類型、感覺等,對治療強度進行合理調整；而其所產生的低頻電流可以使外周神經去極化,刺激肌肉,使其正常收縮,且通過反復刺激訓練,達到增強肌力,恢復吞咽功能的目的。本文將神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練相聯合,結果顯示,治療后,B、C 組SaO2降低值、SSA 評分較治療前降低,差異具有統計學意義(P＜0.05)。且C 組SaO2降低值、SSA 評分均低于B 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示聯合方案及單純電刺激在改善吞咽障礙方面的效果,均優于吞咽康復訓練,而聯合方案的效果優于單純電刺激,其應用優勢更為明顯。

綜上所述,用神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療,有助于其吞咽障礙情況的改善,值得臨床應用與推廣。