從“治中焦如衡”辨治慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變※

●王麗華 孫 瑾 孫怡燕 張永強

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）伴低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）屬于胃癌前病變，一般認為，正常胃黏膜最終發(fā)展為胃癌經(jīng)歷了一系列復雜的、多階段的過程，即“正常胃黏膜→萎縮→腸化→上皮內瘤變→胃癌”[1]。因此，如能在此階段阻止病變進展乃至逆轉，對降低胃癌的患病率、死亡率具有重大的現(xiàn)實意義和深遠影響。祖國醫(yī)學雖無“萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變”這一病名，但根據(jù)其胃痛、痞滿、嘈雜等主要臨床表現(xiàn)，歸于脾胃病范疇無疑。筆者試從“治中焦如衡”理論探討中醫(yī)辨治CAG伴LGIN的思路與方法，以饗讀者。

1 何謂“治中焦如衡”

“治中焦如衡，非平不安”（《溫病條辨·卷四·治病法論》）[2]這一學術思想最早由清代醫(yī)家吳鞠通提出。脾胃為后天之本，氣血生化之源，二者同居中焦，共司運化之職。所謂“衡”者，平也、正也（《辭海》）。“治中焦如衡”即指在治療時應全面考慮脾胃的體用屬性不同，做到虛實兼顧、寒溫得宜、升降并調、剛柔相濟，從而達到兩不相害，以平為要[3]。

2 斡旋升降 以平為期

《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”由此可知，氣機的升降是人體生命活動的重要組成部分。而脾胃同居中焦，脾主運化而以升清為健，胃主受納而以通降為用，二者升降相依，為一身氣機升降之樞，對全身氣機有重要的調節(jié)、平衡作用。其既是維持各臟腑功能活動之間升降運動協(xié)調平衡的主要力量，也是治療后恢復“氣歸于權衡”“以平為期”的重要保障[4]。《丹溪心法》言“痞者與否同，不通泰也”，若脾胃升降失常，脾氣不升反陷，胃氣不降反逆，則氣機逆亂，中焦失衡，久而久之，終致慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生甚至上皮內瘤變。因清氣不升，中氣下陷；或胃氣不降，濁氣上逆，故CAG伴LGIN患者常常可見頭昏、疲乏、脘腹墜脹、泄瀉等脾氣不升之癥及噯氣、反酸、嘔吐等胃氣上逆之癥。正如《黃帝內經(jīng)》所云“中氣不足，溲便為之變”“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生?脹”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。”[5]若氣機順暢，升降復歸于常，則“自可行倉廩之職而無乖亂失常之萌始”[5]。故治療上，總應以流通脾胃氣機為要旨，斡旋氣機升降，健脾運中升其清，和胃通腑降其濁，務求調氣復平，終使中焦氣機升降平衡。值得注意的是，“胃氣不降”常與“脾虛不升”并見，當此之時，需謹守病機，權衡而治，升降并施，相輔相成，切不可顧此失彼。臨證常可選用補中益氣湯、升陽益胃湯等。

3 燥濕相宜 以平為期

脾喜燥而惡濕，胃喜濕而惡燥，“脾胃體用各異，太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”[5]。二者燥濕相合，相互為用。若脾胃運化失司，則易致脾胃燥濕失調。脾濕太過，則濕聚飲停；胃燥太過，則傷津耗液。故萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變患者常常可見口干、口渴、大便燥結、舌紅少苔、脈細等諸多“燥”癥；而困倦乏力、脘痞納呆、食少便溏、舌苔白膩、脈濡或滑等“濕”癥也不少見。治療上，燥濕常恐傷陰，養(yǎng)陰又易助濕，《脾胃論·用藥宜禁論》云：“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，亦當瀉濕之太過，胃之不足，惟濕物能滋養(yǎng)。”故當平調燥濕，溫燥、甘涼并用，做到化濕而不溫燥，潤燥而不助濕，使得燥濕相濟，脾胃運化如常。若痰濕內盛者，可予二陳湯加減；若濕熱較重、苔黃膩者，可選黃芩、仙鶴草配伍；偏于口氣濁重之者，宜用佩蘭、石菖蒲；至于三焦水停，氣化不利者，可選用三仁湯化裁；若兼見口干、舌紅、苔少、脈細數(shù)等陰虛燥熱較甚者，可酌加沙參、麥冬、石斛等清養(yǎng)胃陰，或蘆根等養(yǎng)陰生津之品。

4 消補兼施 以平為期

萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變的病程一般較長，或因虛致實，抑或因實致虛，均可導致虛實夾雜，而單純的虛證或實證臨床并不多見。若病實在先，失治誤治，邪實不祛，久久遷延，可致脾胃受傷，因實而致虛；反之，若脾胃既傷，氣陰虧虛，運化失職，可因虛致實。所謂“實則陽明，虛則太陰”，正虛，即脾胃虛弱；邪實，不外乎氣滯、食積、濕阻、瘀血等。故CAG伴LGIN患者常常可見神疲乏力、氣短懶言、食少、納呆等脾胃氣虛之癥，或胃脘隱痛、嘈雜似饑、口干、大便秘結、舌紅少津、苔少或剝、脈細或細數(shù)等脾胃陰虛之癥；同時兼見脘腹痞滿、脹痛、噯腐吞酸、舌苔厚膩、脈滑等氣滯、食積、痰阻諸癥；更甚者久病入絡，血脈瘀阻，從而呈現(xiàn)面色暗滯、舌紫暗或暗淡或有瘀斑、瘀點、舌下脈絡迂曲、脈澀等血瘀諸癥。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中云：“胃病初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血。”李東垣《脾胃論·五臟別論》亦云：“夫脾胃不足，皆為血病。”治療時，若單純補虛則易使邪實愈盛，而單純祛邪又恐損傷正氣，故宜消補兼施，通補并用，切不可克伐脾胃生生之氣。此外，臨證之時，更應分清虛實側重，“消”“補”權衡。視虛實之多寡，或寓消于補，或寓補于消，或補消參半，補而不滯，消而不伐，虛實平和，以平為期。方如：厚樸生姜半夏甘草人參湯、香砂六君子湯等。

5 寒溫并用 以平為期

寒熱的產(chǎn)生取決于病邪性質和機體陰陽盛衰。邪正交爭，或失治誤治，或飲食失調，均可導致脾胃功能失常而出現(xiàn)寒熱失調，或寒熱互相轉化或錯雜[6]。臨床上，CAG伴LGIN的病因病機及臨床表現(xiàn)復雜多樣，單純寒證或單純熱證比較少見，而以寒熱錯雜證候居多。寒邪直中或中虛而寒邪內生可致脾臟虛寒，癥見胃脘冷痛、喜暖喜按、厭食生冷、下利清谷等；胃氣壅滯，食積、痰飲、瘀血內停，郁而化熱，抑或外感濕熱邪氣，可致胃中實熱，癥見胃中灼熱、便干而難、小便黃赤、胃脘脹滿或疼、舌苔黃厚膩等；實熱日久傷陰，或胃陰不足，虛火內生，常可致胃中虛熱，癥見口干舌燥、舌紅少津、苔少或無、脈細數(shù)等。以上諸癥，常可相互錯雜，相互并見。經(jīng)云“寒無蒼蒼，熱無濯濯”“寒熱中適，其氣將持”。辛熱過量恐傷胃陰，苦寒過量易損胃陽，故治療時宜溫脾清胃，平調寒熱，健脾和胃。正如吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“燭其為水之病也，而溫之熱之，燭其為火之病也，而寒之涼之，各救其偏，以抵于平和而已。”常用方可選仲景寒溫并治之經(jīng)典代表方——半夏瀉心湯。該方辛開苦降，寒熱平調，充分體現(xiàn)了“治中焦如衡”之法則。

6 驗案舉隅

許某某，男，41歲，江蘇江陰人，2018年7月19日初診。主訴：反復上腹不適1年余，加重1周。2018年7月19日胃鏡（江陰市人民醫(yī)院，設備型號：GIF-XQ260-C9）示：萎縮性胃炎；病理提示：輕度萎縮性胃炎，低級別上皮內瘤變，幽門螺桿菌陰性。刻下：上腹脹滿，食后明顯，偶有噯氣，反酸頻頻，口干、口苦，納食尚佳，夜寐尚安，二便尚調。舌紅，舌下靜脈增粗，苔薄黃稍膩，脈細。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變；中醫(yī)診斷：胃痞（氣虛濕熱，瘀血阻滯證）。治當益氣健脾，清化濕熱，佐以活血。處方：清化逆萎湯加減。藥用：太子參10g，炒白術10g，法半夏6g，麥冬15g，黃芩10g，仙鶴草15g，蛇舌草15g，半枝蓮15g，莪術10g。14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

后患者多次復診，均訴服藥后自覺良好，諸癥不顯，考慮本病遷延難愈，一般療程為3～6個月，故囑原方續(xù)服以固療效。

2019年05月17日復查胃鏡（江陰市人民醫(yī)院，設備型號：GIFXQ260-C9）示：萎縮性胃炎。病理示：中度慢性淺表性胃炎伴局灶萎縮。

按本案中清化逆萎湯乃全國名中醫(yī)單兆偉教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗方[7]。方中太子參配炒白術以益氣健脾，顧護后天之本，脾胃健運，中焦得充，則氣機升降恢復，此是治病之本；半夏配麥冬是取“麥門冬湯”之意，麥冬配半夏養(yǎng)胃生津而無滋膩之弊，半夏得麥冬降逆止嘔而無溫燥之嫌[8]；黃芩配仙鶴草以增清熱瀉胃之力，但不似芩連有苦寒敗胃之弊，且仙鶴草尚于清瀉之中寓固本之意[9]；莪術活血化瘀，消痞散結，與參、術相合，則消補兼施，既能很好地改善癌前病變的痞滿、疼痛癥狀，又能消除胃黏膜顆粒狀增生，改善胃黏膜供血，且與蛇舌草、半枝蓮相配可共奏防癌、抗癌之功。全方合用，益氣健脾治其本，清熱化濕、活血化瘀治其標，標本兼顧，燥濕相濟，消補兼施，甚合吳氏所謂“中焦如衡，非平不安”之理法。