豎橫針刺法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察※

●劉 蓮 段 航 劉美榮

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發病，也是腰腿痛最常見的病因之一[1]，屬中醫學“腰痛”范疇。隨著人們生活方式的改變，如伏案久坐、以車代步等靜態的工作方式，致使LDH的發病率不斷上升[2]。目前手術治療的遠期效果不好，且在手術過程中容易損傷周圍的血管和神經；而保守治療（包括針灸、推拿以及口服中、西藥等）中針灸治療所取得的臨床療效為業內所公認[3-4]。普通針刺因針刺穴位數量較多而易讓患者產生畏懼心理。筆者觀察到豎橫針刺法治療腰椎間盤突出癥患者療效頗佳，現將其與普通針刺治療該病作一對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料所有60例患者均來自2016年11月—2018年2月的湖南中醫藥大學第一附屬醫院針灸科門診。隨機將60例患者平均分為治療組（豎橫針刺治療）和對照組（普通針刺治療）兩組。治療組男21例，女9例；年齡最小24歲，最大62歲，平均(40.80±11.57)歲；病程最少6天，最多10年，平均(5.99±3.41)年。對照組男19例，女11例；年齡最小23歲，最大60歲，平均(37.97±12.83)歲；病程最少3天，最多8年，平均(6.03±3.66)年。對兩組患者的病程、年齡、性別分別進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準參照《實用骨科學》[5]以及《腰椎間盤突出癥》[6]關于LDH的診斷標準制定。（1）癥狀：①腰痛合并根性坐骨神經痛（腹壓增加時如咳嗽、打噴嚏、用力排便時以及牽拉神經的動作如彎腰、突然坐起或突然坐下時疼痛加重）；②伴有腰部活動受限。（2）體征：①腰部畸形（出現腰椎側彎，亦或者是生理曲度變淺、消失等）；②查體時可發現病變處有壓痛、叩擊痛，對該部位進行按壓的同時還伴有沿受累神經這條通路的放射痛；③受到壓迫的神經支配的下肢皮膚出現感覺障礙，甚則可出現受累神經支配區域的肌力減退、肌肉萎縮、膝腱反射及跟腱反射減弱或消失、拇趾背伸力減弱；④特殊體格檢查，如直腿抬高及加強、屈頸、仰臥挺腹與頸靜脈壓迫試驗陽性。（3）輔助檢查：近半年有拍攝X片提示脊柱側彎，病變的椎間隙變窄或兩邊椎間隙不相等，或者腰椎CT/MRI有明確診斷報告。

1.3 納入標準①符合以上診斷標準；②年齡在20～65歲之間（包括20歲和65歲），能積極配合治療；③在治療前至少2周內未接受過其他它治療措施；④無藥物過敏；⑤自愿并同意參加該研究者。

1.4 排除標準①已孕、備孕及哺乳期婦女；②合并嚴重器質性病變、腫瘤患者或意識不清、精神病類患者；③凝血功能障礙者；④同時進行其它治療者；⑤酒精過敏以及過敏體質者。

1.5 分型標準參照《中國豎橫針刺法》[7]按照坐骨神經（腰椎間盤突出癥常因髓核突出節段不同而表現出不同節段的癥狀，最常見突出部位是腰4、5間隙和腰5、骶S1間隙。全身最長、最粗的神經是坐骨神經，它由L4～S2神經根組成，因此LDH患者常伴有坐骨神經痛）的解剖分支將LDH導致的下肢疼痛分為四型：（1）以下肢后緣疼痛為主，屬坐骨神經主干壓迫型；（2）由臀沿股偏外后緣，順小腿外后緣，沿外踝達四五足趾面和底部，屬腓淺神經壓迫型；（3）由臀沿股外后緣，順小腿前緣，達足面，為腓深神經壓迫型；（4）兩型同時出現的為混合壓迫型。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 （1）準備：一次性無菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司，規格全部為0.30mm×75mm，產品標準為GB2024～94)；華佗牌SDZ-IIA電子治療儀。（2）取穴：參照《中國豎橫針刺法》[7]選取痛側腰3/4、腰4/5、腰5骶1豎脊肌處、痛側臀部約骶2椎旁處。（3）操作：患者俯臥位，進針處用絡合碘常規消毒，若僅有腰痛，只選痛側L3/4、L4/5豎脊肌處，進針方向與豎脊肌走向呈90度夾角，即向脊柱方向進針，破皮后采用插法將針身送入豎脊肌中層或中偏下層；若疼痛部位還有腰骶部及下肢，則在痛側L4/5、L5/S1處進針，方法同前，同時在痛側臀部約骶2椎旁處與梨狀肌走向呈90度夾角處進針，在破皮后運用插法將針身送入梨狀肌中層或中偏下層；一般根據病情深淺決定刺入深淺，得氣即可，然后再接針灸治療儀，若僅有腰痛，L3/4、L4/5兩枚針上一組電針，若腰痛兼有下肢疼痛，則L4/5與臀部骶2椎旁處上一組電針。波型：連續疏波；強度：舒適為度；治療時間：30分鐘。治療關鍵：下肢疼痛者要求臀部3寸針接治療儀后，下肢可感受到肌肉跳動感，且該針感需要到達患者相應的疼痛部位。根據前面的四個分型來看：腓淺神經壓迫型要求針感跳動達到小腿外后緣使足呈外展形跳動；腓深神經壓迫型要求針感跳動達到小腿前緣使足呈背屈型跳動；坐骨神經主干壓迫型要求針感跳動達到足底使足底呈背伸樣跳動；混合壓迫型的治療以側重型為主。

1.6.2 對照組 （1）準備：規格為0.30mm×45mm的毫針，余針具和治療儀同前。（2）取穴：參照《經絡腧穴學》[8]和《針灸治療學》[9]選穴，僅腰痛者選取腎俞、氣海俞、大腸俞、腰陽關、關元俞；若下肢痛沿足太陽經放射，加環跳、秩邊、承扶、殷門、委中、承山、昆侖；若沿足少陽經放射，加環跳、風市、膝陽關、陽陵泉、陽輔、懸鐘、足臨泣；若下肢放射痛出現兩經混合，則配穴交替針刺。（3）操作：患者俯臥位，穴位處同樣消毒后，以毫針刺入，腰部及下肢穴位均用1.5寸毫針直刺0.5～1.2寸，臀部環跳、秩邊、承扶穴用3寸毫針直刺2～3寸，行平補平瀉法，使之出現酸、麻、重、脹等得氣感后留針，接針灸治療儀，腰痛接大腸俞、氣海俞，腰腿痛接關元俞和環跳，波型、強度、治療時間同前。

以上兩組均以10次為1療程，療程間休息2天，共治療2個療程。

1.7 觀察指標①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[10]：具體做法為選取一10cm長橫線，橫線長度代表疼痛程度，從0到10表示疼痛程度逐漸增加，檢查者用拇指壓迫疼痛部位，患者自我感受疼痛程度并在橫線上進行標記。其中無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。②腰部功能障礙指數（ODI）：采用調查問卷，共10個問題，每個問題均采用6級打分制，根據功能障礙由輕到重的程度依次從0到5分進行打分。計分方法為實際得分/（5×回答問題數）×100%，功能障礙越嚴重則得分越高。

1.8 療效評定標準參照《中醫病證診斷療效標準》制定。無效：直腿抬高＜30°，癥狀同前；有效：直腿抬高可達50°～70°，癥狀有明顯緩解，腰部功能也得到明顯改善；顯效：直腿抬高70°以上，癥狀基本消失，可恢復正常生活和工作?？傆行剩剑@效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.9 統計學處理本研究數據采用SPSS 21.0進行分析。其中計量資料若符合正態分布及方差齊性時選用t檢驗，若不符合則選用秩和檢驗；計數資料選用卡方檢驗；等級資料選用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較兩組治療后VAS評分均較前降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），說明兩組在改善VAS評分方面均有效。且治療后治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明治療組在改善VAS評分上優于對照組。見表1。

表1 兩組LDH患者治療前后VAS評分比較（分，）

表1 兩組LDH患者治療前后VAS評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

2.2 兩組治療前后ODI評分比較兩組治療后ODI評分均較前降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），說明兩組在改善ODI評分方面均有效。且治療后治療組患者ODI評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），說明治療組在改善ODI評分上優于對照組。見表2。

表2 兩組LDH患者治療前后ODI評分比較（分，））

表2 兩組LDH患者治療前后ODI評分比較（分，））

注：與同組治療前比較，★P＜0.01；與對照組治療后比較，☆P＜0.05

2.3 兩組臨床療效對比治療組顯效18例、有效10例、無效2例，總有效率為93.33%（28/30）；對照組顯效10例、有效15例、無效為5例，總有效率為83.33%（25/30）。經秩和檢驗，治療組療效高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效對比（例）

3 討論

豎橫針刺法是“軟組織損傷運動障礙性疾病骨骼肌豎橫針刺法”的簡稱，是在傳統針灸理論的基礎上與現代醫學相結合，從而進一步發展、充實傳統針灸理論的一種新方法，分為豎刺和橫刺。橫刺法是指進針方向垂直肌纖維走向，且肌束的左、右兩側均可進針，一般從肌腹進針，并使針體與肌纖維垂直施以刺激，可達到放松肌肉的作用；豎刺法為進針方向平行肌纖維走向，即順著肌束纖維走行方向進針，同時使針體與肌纖維平行施以刺激，可收縮肌肉。當LDH患者發生疼痛時，往往是因為一側椎間盤突出壓迫神經產生炎癥反應，同時伴有疼痛側的肌肉痙攣，嚴重者甚至導致脊柱側彎。本研究中治療組利用豎橫針刺法中的橫刺可緩解肌肉痙攣，可使椎旁力量更趨于平衡。同時選取痛側進針，與傳統的阿是穴不同，此痛側指腰痛側且進針點固定而單一，而非隨機的痛點，直接刺激肌肉痙攣的疼痛側，同樣可達到止痛的目的。

中醫將LDH歸屬“腰痛”范疇，疼痛分為不榮則痛和不通則痛。不榮則痛是因年老體虛，肝腎虧虛，筋骨失于濡養所致；不通則痛則為外感、內傷或閃挫跌仆導致腰部氣血運行不暢所致。從經脈循行部位來說，腰痛與足太陽膀胱經和督脈有關。背為陽，膀胱經夾脊而行，循行于人體陽位背腰部；督脈貫通脊柱并連屬腎臟，為“陽脈之?！?，總督諸陽。故選取督脈、膀胱經的穴位可以疏通經絡、振奮陽氣、溫陽補虛。就穴位而言，選取腰部局部穴位，即“腧穴所在，主治所及”之意。結合各穴位功效，又各有特性。如腎俞屬膀胱經，為腎之背腧穴，可補腎益精，強腰壯骨；氣海俞同屬膀胱經,具有補氣益腎、健腰調經的作用；大腸俞亦屬膀胱經，可清利濕熱，調理腰部氣血，從而達到緩解腰痛的目的；關元俞為膀胱經經穴，可培補元氣，調理下焦；環跳穴為膽經經穴，利腰腿，祛風濕，通經絡，常作為首選穴位用于治療坐骨神經痛等病證且療效獨特。諸穴配伍，可達到行氣活血、通經活絡、調補肝腎等作用，從而治療腰痛。豎脊肌從骶骨直至枕骨，為一對強大的伸脊柱肌，膀胱經(線)循行其中。治療組進針點恰好是以上穴位的對應點，不僅可取得傳統針刺疏通腰部經絡氣血的效果以達到“通而不痛”的目的，而且接電針后可刺激循行其中的整條膀胱經，雖未直接針刺肝俞、腎俞，但同樣可刺激到以上穴位，以補益肝腎，治病求本，達到取穴效而精之境。

隨著醫學的迅猛發展，目前對腰椎間盤突出癥發病機制的研究雖已達到了分子水平，然而對于該病的早期防治以及闡明其發病機制仍是難點[11]。越來越多的學者認為需從生物力學角度來看待本病。有研究認為超過90%的下背痛是由于關節和肌肉組織力學問題所致[12]，腰椎核心肌群在保持腰椎的穩定中起著重要作用[13]，腰背部核心肌群力量減弱導致患者腰椎穩定性降低是腰椎間盤突出癥發病的根本原因[14]。還有研究發現注重核心肌群力量訓練的治療往往療效更好，且復發率更低[15-17]。腰部核心肌群當中就有本研究提到的位于脊柱兩側的腰段豎脊肌，所以調節椎旁豎脊肌力量平衡可以促進局部的生物力學平衡以達到治療目的，正如電線桿只有兩旁固定約束力量平衡方可筆直站立。本研究正是基于此理論，不僅可以達到更好的治療效果，而且因脊柱兩旁肌肉力量得到平衡，理論上還可降低LDH的復發率。

電針在臨床應用廣泛，有大量文獻報道電針可有效減輕和消除患者的疼痛癥狀，從而改善患者生活質量。其機理研究主要體現在三個方面[18,19]：①改善局部血液循環，消除神經根水腫，從而減輕神經根壓迫；②可降低患者椎間盤中引發局部神經根刺激的炎癥因子如白介素、前列腺素E2、環氧合酶2等；③可使血漿中鎮痛物質含量升高，如β-內啡肽等。《中國豎橫針刺法》提到疏波為平波，可使肌肉節律跳動，能使攣急的肌肉恢復其放松功能。本研究中均用到了電針，無疑可進一步改善疼痛癥狀、提高療效。同時，豎橫針刺法要求接治療儀后針感跳動達到病變部位，正所謂“刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天”，只有掌握要領，使氣達病所，方能起立竿見影之效。

綜上所述，豎橫針刺法和普通針刺法治療LDH患者均有效，而豎橫針刺法療效更優，值得臨床推廣應用。