石冠卿臨證驗案拾菁

●馬瑞紅 崔應麟

石冠卿教授生前任職于河南中醫學院，系全國首批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫60余載，熟讀經典，勤求古訓，識契真要，擅用中醫整體觀念辨證論治內科雜病，重視臟腑經絡辨證與行氣化瘀法的臨床應用，運用經方、時方有的放矢，臨證構思機巧，選方精而奧，用之多驗。筆者有幸整理并研讀石老生前手稿、醫案、論文及著作，獲益奇多，現介紹結核性腦膜炎案、淋證案及盜汗案3則，茲將石老經驗與君分享，共勉之。

1 結核性腦膜炎案

劉某，男，24歲，1993年9月4日初診。患者以“結核性腦膜炎后遺留偏頭痛半月余”為主訴前來就診。患者曾患結核性腦膜炎，經住院治療病情基本穩定，但頭部右側仍疼痛劇烈，甚則嘔吐，午后低熱，體溫37.5～38.7℃，周身乏力，神識清楚，其他尚好。舌質暗，苔厚膩，脈弦無力。中醫診斷：真頭痛；辨為：氣滯血瘀。治法：行氣活血，通絡止痛。處方：散偏湯加減。藥用：川芎20g，白芷10g，柴胡9g，郁李仁10g，白芥子10g，白芍15g，香附10g，白蒺藜10g，白豆蔻10g，水牛角10g，甘草6g，生姜8g為引。因路途較遠，用上方連服20余劑，早晚溫服之。

1993年10月3日二診：服藥后體溫已降為正常，嘔吐止，唯有時頭痛，但不劇烈，其他正常。仍以上方加石菖蒲10g，予20劑，早晚溫服。

1993年10月23日三診：患者自訴近段時間身體恢復較好，頭痛、頭暈消失，體溫及其他檢查均正常。繼續以上方續服1周，隨訪3個月未再復發。

按結核性腦膜炎屬中醫“痙證”“真頭痛”等范疇。《丹溪心法·頭痛》認為“頭痛多至于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”，指出痰瘀所致真頭痛具有嘔吐、抽搐等特點，其癥狀可與一般頭痛區別。《景岳全書·痙證》曰：“凡屬陰虛血少之輩，不能養營筋脈，以致搐攣僵仆者”；《靈樞·厥病》云：“真頭痛，頭痛甚，腦心痛，手足寒至節”；《辨證錄·頭痛門》則言：“人有頭痛連腦，雙目赤紅，如破如裂者所謂真正頭痛也。此病一時暴發，法在不救，蓋邪入腦髓而不得出也”。本案所述為結核性腦膜炎后遺留劇烈頭痛、低熱乏力等癥狀。石老觀患者舌脈呈現痰瘀之象，此乃痰瘀阻絡，脈道失和，影響氣血津液運化，久則耗傷氣陰，陰虛則熱，陰虛風動。故用散偏湯化裁，意在化痰通絡，解痰瘀之邪，邪去則正安，使一身氣血運行調和[1]。石老善用郁李仁、川芎、香附等幾味，按石老用藥經驗，于活血藥中加入理氣藥則作用效果倍增。郁李仁不僅通絡效果極佳，亦可潤腸；川芎重用可行血中之氣，上行頭目；柴胡、香附善于疏肝理氣；白芷、白蒺藜助川芎止痛；白豆蔻善止嘔；白芥子以化痰；白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛；水牛角清心定驚，可治療神昏譫語、熱毒火熾等證。諸藥合用共奏理氣活血通絡之效。

2 淋證案

張某，男，60歲。1993年4月15日初診。患者以“尿頻、尿急3年余，加重1個月”為主訴前來就診。曾在西醫院按前列腺增生治療，服用呋喃坦定等，其效不佳。近1個月來尿頻而急，淋漓不盡，小便時尿道灼熱，小腹發涼。舌苔黃膩，脈緩弱無力。中醫診斷：淋證。辨為：心氣不足，氣化失常。治法：調補心氣，化氣行水。處方：癃閉湯加減。藥用：黨參18g，茯苓15g，王不留行10g，石蓮子9g，白果10g，肉桂3g，西洋參3g，砂仁10g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

1993年4月25日二診：上方服后尿急、尿頻大減，小便灼熱好轉，但小腹仍涼，脈沉緩無力，舌苔黃膩，仍以上方加炒蒲黃8g續服7劑。

1993年5月6日三診：上述癥狀基本消失，唯小便有時灼熱但不甚，其他正常，予原方繼服6劑。

按石冠卿教授認為此案病機為正氣虛衰，氣不化津，水液運化失常，屬氣淋范疇。《諸病源候論·淋病諸候》云：“氣淋者，腎虛膀胱熱氣脹所為也……其狀膀胱小便皆滿，尿澀，常有余瀝是也，亦曰氣癃。”氣淋者，氣閉不能化水，加之患者老年下焦本虛，素蘊內熱，上焦氣化不行，也可郁而生熱。本案在癃閉湯基礎上加減化裁，“行水難免不瀉腎氣，滲利難免不亡津液”，故方中加入肉桂以溫陽補腎，加西洋參以滋補陰液；“若氣虛則滲瀉之令不行，必須參、芪補氣”，故方中重用黨參、茯苓，共奏補氣滲濕之效；王不留行散結排濁，諸藥合用，共促膀胱氣化開合之力[2]。本方也可用于老年前列腺增生及前列腺炎等癥。若小腹發涼可加炒小茴；若小便灼熱疼痛可加炒蒲黃，隨癥化裁。淋證日久氣虛，不可單純利尿，可以補中益氣湯加黃柏、砂仁、生地治之，其效更佳。

3 盜汗案

熊某，男，32歲，1994年8月10日初診。患者以“盜汗1周”為主訴就診，每至后半夜醒后周身汗出，伴晨起口苦、咽干，偶有頭暈，舌質紅，苔黃厚，脈弦數。中醫診斷：盜汗。辨為：肝膽郁熱。處方：小柴胡湯。藥用：柴胡12g，黃芩10g，人參3g，炙甘草6g，生姜6g，大棗6g，清半夏10g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

1994年8月17日二診：患者自訴夜間汗出明顯減少，口苦、咽干癥狀較前改善，守上方續服7劑。

1994年8月24日三診：患者欣喜訴說，上述癥狀未再出現，予停藥。

按盜汗在臨床中較為常見，以入睡后汗出異常，醒后汗泄即止為特征。中醫對其有比較系統、完整的認識。《金匱要略·水氣病脈證并治》首先記載了盜汗的名稱，并認為由虛勞所致者較多。《黃帝內經》中將盜汗又稱為“寢汗”。《景岳全書·汗證》認為自汗屬陽虛、盜汗屬陰虛。《三因極一病證方論·自汗論治》對自汗、盜汗作了鑒別：“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞逸，負重涉遠，登頓疾走，因動汗出，非自汗也”。石老認為夜半后盜汗與肝膽經有關。每于夜半之間至凌晨3點盜汗，此乃肝膽郁熱，心陰不足，心陽亢盛，陽加于陰則為汗。夜間11點至凌晨1點屬膽旺；凌晨1點至3點屬肝旺。肝臟隨著時間的變化而旺盛、衰退。患者伴有晨起口苦、咽干癥狀，與肝膽疏泄異常相關，遂予小柴胡湯原方。方中柴胡舒達氣機使陰陽調達；黃芩泄熱；半夏、生姜祛除凝滯之陰邪；人參、大棗、甘草扶助正氣、調和營衛，兼助柴胡、黃芩疏肝泄熱。機體臟腑、經絡的正常功能以及氣血津液的正常運行均賴于陰陽的平衡，而陰陽的出入平衡則依靠陰陽、表里之樞機功能來維持[3]。少陽樞機不利，邪氣進入機體，正邪相爭，則夜半后盜汗不止，本案運用小柴胡湯可謂證藥合度，故取效甚捷。

4 總結

石冠卿教授在治療內科雜病方面具有其獨到的臨床思維能力。石老指出，辨證論治必須從整體出發，醫生處方用藥切不可頭痛醫頭，腳痛治腳。同時強調，治病時必明陰陽標本，不宜藥石雜投，致成壞病，其關鍵在于臨證時隨機應變。筆者為今所取為其滄海一粟，我們后輩應好思善悟、孜孜不輟，為中醫藥發展深耕不息。