新型冠狀病毒肺炎患者涎多癥辨治探討※

●蘭智慧 夏 倩 胡 佳 賴俊宇 黃春燕 劉良徛▲

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡稱“新冠肺炎”）具有傳染性強、傳播快、主癥類似等特點，在中醫學上屬“濕疫”范疇，病因以感受濕毒戾氣為主，病性主濕，病位主在肺脾[1]，臨床多見發熱、咳嗽、胸悶、乏力、食少納差、苔膩等癥狀。筆者所在新冠肺炎定點收治醫院的29例患者多有口干、口苦、口黏等濕阻脾困、郁久化熱之癥，但也有部分患者在病程中出現涎多的癥狀（6例，約占20%），經治療均逐漸改善并消失。現就涎多一癥的病因病機及治療體會與同道分享，以期探討和交流。

1 涎為脾之液

涎為口腔分泌物，又可稱之為“口水”“口液”等，即唾液中較清稀的一部分，具有潤澤口腔、助食物吞咽、消化等作用。關于涎之生成，《雜病源流犀燭》言“涎者，由脾所出，從口角流溢而不禁者是也”[2]，《素問·宣明五氣篇》亦云“五臟化液……脾為涎……”[3]。口為脾竅，脾氣通于口，而涎從口出，故而涎為脾主。此外，足太陰脾經上行挾咽兩旁，連于舌根，散于舌下，故脾所運化之津液可循其經脈上達口腔而為涎，即如《太素·臟腑氣液》中記載：“脾足太陰脈，通于五谷之液，上出廉泉，故名為涎。”[4]可見，涎乃人體津液之一，且其生理、病理均與脾臟密切相關。

2 涎多之病因病機

2.1 寒濕困脾，脾虛失運此次新冠肺炎雖多發熱但熱勢不高，多有乏力、大便溏、納差、胸悶、肢體酸痛、苔膩等癥狀，病程較長，纏綿難愈，符合濕邪致病之特性。筆者在臨床中發現，本次新冠肺炎涎多一癥多表現為涎液清稀量多。《素問·至真要大論》云“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”[3]，指出人體異常的透明稀薄排泄物的生成大多與“寒”有關。《通俗傷寒論》亦云：“口角流稀涎者脾冷。”[5]寒濕為陰邪，易傷陽氣，而脾喜燥惡濕，故今濕毒寒邪壅盛，必然困脾，損之脾陽，長久而致脾胃虛寒，使脾運化水液功能受損，水濕泛濫于上而見口涎增多。

2.2 肺中虛冷，氣不布津中醫學認為肺為嬌臟，不耐寒熱，故易受寒邪侵襲，傷及肺陽。肺主通調水道，若寒傷肺陽太過，肺氣虛寒，則可致宣降失司，氣不布津，津液凝結成涎。正如《續名醫類案》所言：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽，陽氣益不得施化，而水中之陽化更微，致濕淫滋患。”[6]此次新冠肺炎發病主要表現為肺脾癥狀，濕毒戾氣本就首侵肺脾，加之治療中苦寒藥物的使用，久之必然損及肺脾陽氣，而致肺中虛冷，脾胃虛寒，津液不化，口中清涎不止。

2.3 治療用藥，傷及脾胃目前新冠肺炎仍無特效藥，為防止向重癥發展，發病初期往往就會進行積極的臨床干預——抗病毒、抗細菌及免疫支持治療經常輪番上陣，很多患者會被給予輸液治療，每日輸液量可多達1000～2000毫升。如此大量的輸液必然會增加體內水濕，故而加重濕邪困脾，阻礙脾之運化而致涎多。再者，臨床中如金銀花、連翹、黃芩、黃連等清熱解毒之品的使用亦有苦寒敗胃之嫌。目前臨床運用較多的如奧司他韋、洛匹那韋利托那韋片（克力芝）、利巴韋林等抗病毒藥及抗菌素多有腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，均易加重脾胃功能的損傷，脾胃之陽受損，氣化失職，陰邪內盛，飲邪內生，上泛口腔，聚而為涎。

除上述外，腎者水臟，若腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，腎不化津，固攝無權，則水濕亦會上泛成涎。然本次新冠肺炎病位多在肺脾，腎陽虛癥狀較少見，故涎多癥的形成主要責之于寒濕侵襲而致肺及脾胃功能失調，水液代謝輸布失常。

3 涎多癥的治療思路

3.1 減少不必要的輸液及藥物根據患者病情適當使用抗病毒及抗菌素藥物，盡量避免兩種甚或三種以上的聯用，一則減少胃腸道刺激，二則減少輸液量，能口服的就不要靜脈治療。辨證使用清熱解毒等寒涼藥物，不宜為追求速效而超常規劑量處方，否則欲速而不達。

3.2 當以溫藥和之涎多癥本質上為津液不化，凝集而成，根據其病癥特點可將其歸屬于中醫學“痰飲”范疇。《金匱要略》中言“病痰飲者，當以溫藥和之”[7]，堪稱為痰飲的治療總則。涎多實為本虛標實之候，本虛為陽氣不足，主要為脾胃陽虛，標實為水濕凝聚。故而，治療時可以健脾化濕、溫中化飲為法，選用苓桂術甘湯、五苓散、香砂六君子湯、理中湯等方劑。而對于肺中虛冷所致之多涎癥，《金匱要略》認為當用“甘草干姜湯以溫之”[7]，喻嘉言在《醫門法律·咳嗽門》中則云“上焦虛寒，嘔唾涎沫，則用溫肺湯”[8]，臨床均可試而用之。若濕飲久郁化熱，在遵循“溫藥和之”大法時，亦可配合辛開苦降之法，疏通氣機，宣散郁熱，以止流涎[9]。

3.3 綜合治療，多管齊下在對患者辨證施治予以內服中藥的同時，筆者亦運用艾灸、穴位貼敷及足浴熏洗等外治法，以求溫陽散寒除濕，扶正祛邪，充分發揮中醫藥優勢以獲取良效。艾灸、穴位貼敷可選用陰陵泉、三陰交、豐隆、足三里、肺俞等穴，以助健脾益肺、溫化寒濕。浴足方選用肉桂、丁香、烏藥、干姜、小茴香、吳茱萸、艾葉等藥，每日熏洗。患者均感覺溫暖舒適，這些措施頗受歡迎。

3.4 驗案舉隅患者王某某，女，38歲，因“咳嗽18天”于2020年2月15日入院。患者于2020年1月29日無明顯誘因出現惡寒、發熱、咳嗽、咯白黏痰及口涎量多、乏力、肌肉酸痛、食欲減退等，查新型冠狀病毒核酸檢測示“陽性”；胸部CT示“兩肺異常密度影，考慮感染性病灶”。當地醫院診斷為“新型冠狀病毒肺炎”，在當地住院予以“莫西沙星、奧司他韋、洛匹那韋利托那韋”治療，治療后體溫連續1周正常。2月13日復查胸部CT示：“兩肺病灶較前片增多”，故轉至我院治療。刻下癥見：陣發性咳嗽，咯少量白黏痰，咳劇時胸悶，乏力，動則氣短，口涎清稀量多，口苦口黏，食欲減退，進食后腹脹，大便不成形，夜寐欠安，舌質淡紅，苔白膩，脈滑。辨證屬脾虛濕困證，治以健脾清肺、化濕祛痰為法，方用香砂六君子湯加減，并予每日穴位貼敷（取穴大椎、肺俞、三陰交、涌泉）及足浴熏洗。患者經上述治療后諸癥日漸改善，口涎明顯減少至消失。于2月20日復查胸部CT提示肺部病灶明顯吸收，連續兩次病毒核酸檢測均為陰性，病情痊愈出院。1個月后隨訪未復發。

按患者肺經受邪后，病情反復十余日，出現口涎清稀量多、乏力、食欲減退等脾虛癥狀，此乃濕邪郁肺困脾、脾虛運化無力所致。因其口苦口黏可知濕困脾胃且余熱未清，濕重于熱，舌淡紅、苔白膩、脈滑進一步佐證了痰濕為患。故辨證為脾虛濕困，選用香砂六君子湯健脾理氣化濕，以絕生痰之源，加杏仁、瓜蔞、蘇子、萊菔子以清肺降氣，焦三仙以健脾和胃。另輔之穴位貼敷以健脾益肺、溫化寒濕及足浴熏洗以溫經通脈，三管齊下，共奏健脾化濕、扶正祛邪之效。

4 小結

涎多癥狀在新冠肺炎患者中雖不常見，但探討其病因病機及治療對于我們進一步認識新冠肺炎具有一定的幫助。涎多主要責之于寒濕及肺脾虛寒，這與新冠肺炎濕邪致病及病位主在肺脾相呼應，且提示我們治療新冠肺炎過程中勿濫用寒涼藥物及輸液，減少并發癥的產生。此外，目前西醫治療涎多癥狀未有理想效果，而中醫通過辨證論治及特色療法在治療涎多癥狀上療效明顯，具有獨特優勢，值得重視及推廣。