經骶2 髂骨螺釘內固定治療骶骨骨折病例分析

王洪昌

骶骨對于維持骨盆后環的穩定十分重要,合并骶骨骨折的患者,占骨盆骨折患者的17%～30%,如果骶骨骨折移位＞1 cm,便影響了骨盆后環的穩定性,被認為存在骨折內固定指征［1］。隨著骨科手術技術和器械的發展,近年來更多的骶骨骨折患者接受了手術內固定治療,臨床上取得了滿意的治療效果,對于改善患者的預后和提高生活質量具有顯著療效,也避免了因為保守治療長期臥床以及外固定出現的并發癥［2］。Chang等［3］在2009年首次提出了骶2髂 骨(second sacral alar-iliac)螺釘內固定技術。近些年臨床上應用S2AI技術治療的骨折患者也逐漸增多,有通過腰椎椎弓根螺釘聯合S2AI 螺釘實現腰椎-骶骨-髂骨的固定,取得良好的術后效果［4］。本課題組采用S2AI 技術治療骶骨骨折,回顧分析臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月～2019 年2 月本院行S2AI 螺釘內固定技術治療的15 例骶骨骨折患者,其中男11 例,女4 例；年齡25～50 歲,平均年齡35 歲；致傷原因：車禍傷11 例,高處墜落傷4 例；患者合并腰椎骨折3 例,合并骨盆骨折8 例；骨折按Denis 分類法分類,15 例單側骶骨骨折,Ⅰ型(累及骶翼)2 例,Ⅱ型(累及骶孔)13 例；2 例患者存在骶神經損傷癥狀。排除合并嚴重骨盆分離移位及合并雙下肢完全癱瘓等復雜骨折的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 創傷患者早期入院積極觀察病情變化,抗休克以及對于多發傷、復合傷的早期治療、會診。骶骨骨折根據骨折情況以及骨盆是否存在翻書移位或縱向移位選擇骨盆兜或支具固定,或采用下肢牽引固定。在患者生命體征平穩適合搬動前提下,完善骨盆或骶骨三維CT；骨盆前后位以及出、入口位DR 檢查。根據影像學資料,判斷患者手術指征以及制定手術方案。

1.2.2 手術方法 手術采取全身麻醉,患者俯臥位,下腰致骶骨正中縱行切口,常規暴露致S2(S1椎弓根入釘點以下4 cm 左右),進針點可采用S1及S2骶孔連線中點偏外,和S1椎弓根釘保持對線；開口錐開口后,用椎弓根探針向前推致骶髂關節(方向與患者髂前下棘及股骨頭大轉子在一直線；冠狀面向尾部20～30°,失狀面向外傾30～40°)穿透骶髂關節兩層皮質骨,經過坐骨大切跡上方指向髂前下棘方向,深度約70～90 mm,探查骨道完整后,攻絲,置入螺釘(螺釘可使用80～90 mm)。置入的骶髂螺釘可通過連接桿與腰椎及S1椎弓根螺釘連接,從而穩定骶骨骨折造成的縱向及旋轉的不穩定。針對合并腰椎骨折或骨盆骨折的患者,可達到腰椎-骶骨-骨盆的穩定固定。國內報道也可通過3D 導航技術或3D 打印導板輔助下置入S2AI 螺釘。具有精準定位,降低術中血管、神經等損傷風險等優點。

1.2.3 術后處理 術后患者均返回普通病房,24 h 后拔除引流管。術后2～5 d 內患者需要止痛藥物治療,4～7 d 開始行主動和被動鍛煉,術后1～2 周開始支具固定下離床站立以及攙扶行走。術后1、3、6、12 個月門診DR 復查,必要時三維CT 復查。

1.2.4 術后評估 采用Matta 標準評價骨折復位質量情況,Majeed 評分系統評價臨床功能,按ASIA 神經損傷分級評價神經功能恢復情況。

2 結果

手術平均時間130 min；術中平均出血量500 ml,術后無神經、血管損傷并發癥病例。通過術后X 線片和CT觀察S2AI螺釘內固定位置良好,隨訪12～24個月,患者均恢復正常行走,無內固定斷裂以及失散病例,復查骨折愈合良好。根據Matta 評分標準評估骨折復位質量,優10 側,良5 側,一般0 側,優良率為100%(15/15)。術后10～24 個月取內固定,未發現螺釘松動、斷裂現象。根據Majeed 標準評價術后1 年左右臨床功能,為80～98 分,中位分數為92 分；優12 例,良3 例,優良率100%。2 例神經損傷患者,神經功能較術前明顯恢復。ASIA 評分由術前的C 級恢復到D 級。

3 討論

骶骨是骨盆后環以及腰骶部結構的重要組成部分,是腰椎連接骨盆穩定的重要結構。在高能量損傷時,骨折后的神經損傷率較高,并影響腰骶部以及骨盆的穩定性。近年來臨床上采取積極治療,早期骨折復位內固定取得良好效果。對于重建腰骶部、骨盆的穩定結構具有積極作用。有助于患者盡早離床活動以及功能鍛煉,減少并發癥的發生。近年較常見的手術治療方式有骶骨棒、骶骨接骨板、骶髂螺釘以及腰椎骨盆固定技術等。臨床對于不穩定骶骨骨折的認知逐年提高,采取積極早期骨折復位內固定治療骶骨骨折的病例逐年增多。S2AI 螺釘內固定技術,在對于骶骨Denis的Ⅱ、Ⅲ型等移位明顯的骶骨骨折的治療有損傷小、固定可靠等優點［5］。也可通過腰椎、骶椎椎弓根螺釘固定聯合S2AI 螺釘實現腰椎、骶骨、髂骨的穩定固定,對于治療復雜骨折以及重建腰椎、骨盆穩定性具有重要意義［6,7］。Chang 等［3］在2009 年時候最早提出了S2AI 螺釘內固定技術。當時對20 名平均年齡15 歲的正常人群青少年的骨盆CT 研究表明,相比傳統的髂骨螺釘,S2AI 螺釘的切跡減小15 mm,理想的S2AI 螺釘的釘道橫斷面的外展角度在40°,螺釘在髂骨內的平均行程是35 mm。O’Brien 等［8］通過研究尸體標本報道,骶髂螺釘的平均長度在84 mm,有60%的骶髂螺釘穿透了骶髂關節面的關節軟骨,有15%的骶髂螺釘穿透了髂骨外側皮質,都沒有侵入盆腔?，F在大家對于S2AI 螺釘固定技術認識到的優點有：①手術置入S2AI螺釘時,不需要廣泛向兩側暴露骶骨以及髂骨,從而減少手術對軟組織的損傷和降低了發生感染的風險；②S2AI 螺釘可以達到置入后低切跡；③S2AI 螺釘達到了3 面皮質螺釘內固定,穩定了骶髂關節,其生物力學的強度等同于傳統的髂骨螺釘［9］；④相比傳統髂骨螺釘,S2AI 螺釘更容易通過連接桿與S1椎弓根螺釘連接；⑤S2AI 螺釘的入釘位置在骶髂關節內側,對于術中髂后棘取骨不會造成影響［10］。

臨床上對于骶髂螺釘的置入操作,因為此部位的解剖結構復雜,骶骨周圍神經、血管組織較多,前方存在盆腔重要臟器,對于徒手操作術者手術技術要求高,術中需要反復多次透視,避免螺釘位置不佳誤傷神經、血管以及盆腔臟器。掌握此技術需要術者有豐富的腰椎、骶骨、骨盆內固定經驗,需要一個學習曲線的過程掌握技術,達到手術安全性。國內外有的醫療機構采取3D 導航技術或3D 打印導板輔助下置入S2AI 螺釘。具有精準定位,降低術中血管、神經等損傷風險等優點。但對于手術室設備要求高,造價昂貴,阻礙了基層醫療機構的推廣。目前也有在C 臂透視下采用導針穿刺、空心S2AI 螺釘置入的手術方式,對于手術室設備要求低,也可達到精準定位,降低術中血管、神經等損傷風險,適合基層醫院推廣。

綜上所述,S2AI 螺釘內固定治療骶骨骨折具有手術損傷小,時間短,并發癥少等優點,患者可早期離床活動防止長期臥床并發癥的發生。是值得臨床推廣的治療方法。