瘢痕子宮妊娠采取藥物流產聯合宮腔鏡下刮宮術治療的臨床價值研究

任光俠 孫茂偉

經歷剖宮產或子宮肌瘤剔除術后1 年內,發生瘢痕子宮妊娠的風險增高,臨床多對該類患者實施人工流產以終止妊娠。因剖宮產產后患者子宮肌層遭受損傷,實施人工流產的風險性高,發生術后盆腔感染、或子宮穿孔等并發癥幾率大,易給患者帶來生理及心理雙重創傷。因此,對瘢痕子宮妊娠患者的治療,應是在充分確保患者安全的基礎上,采取藥物治療及刮宮處理等綜合方式,在完全清除子宮內妊娠物的同時確保流產安全性。本院對瘢痕子宮妊娠患者實施藥物流產聯合宮腔鏡下刮宮術治療,取得了良好成效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年4 月～2019 年6 月收治的56 例瘢痕子宮妊娠患者,按隨機投擲法分為參照組和研究組,各28 例。參照組年齡25～37 歲,平均年齡(30.64±2.74)歲；孕周6～10 周,平均孕周(7.11±0.35)周；距上次剖宮產時間2～7 年,平均距上次剖宮產時間(4.51±1.36)年。研究組年齡26～36 歲,平均年齡(30.58±2.76)歲；孕周7～10 周,平均孕周(7.18±0.34)周；距上次剖宮產時間1～8 年,平均距上次剖宮產時間(4.43±1.32)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均為剖宮產術后妊娠,并經由B 超檢查確診為宮內早孕,均要求終止妊娠。排除合并肝腎功能障礙患者、合并糖尿病等基礎性疾病患者、有藥物使用禁忌證患者。

1.2 方法 參照組實施傳統人工流產術治療,靜脈麻醉后于超聲引導下經陰道順子宮位置方向用吸管順時針方向吸刮宮腔1～2 圈,感到宮壁粗糙后,將橡皮管折疊,取出吸管。研究組實施藥物流產聯合宮腔鏡下刮宮術治療：給予患者米非司酮(華潤紫竹藥業有限公司,國藥準字H10950003)2 次/d,50 mg/次,叮囑患者服藥前后均空腹2 h,連續用藥2 d；第3 天給予患者米索前列醇(華潤紫竹藥業有限公司,國藥準字H20000668)晨服,0.6 mg,用藥后觀察5 h。于孕囊排出體外后即行刮宮術治療。5 h 無孕囊排出,可直接行刮宮術,對破膜者行鉗刮術。術后24 h 密切觀察患者體征變化情況,行B 超檢查并確定患者身體無異樣后方可出院,叮囑患者定期復診。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者手術時間、術中及術后2 h 出血量、陰道流血時間、血β-HCG恢復正常水平時間。②比較兩組治療后療效。療效判定標準：完全流產：治療后妊娠物完全清除,宮內無孕囊且血β-HCG 水平恢復正常值；不完全流產：治療后妊娠物未完全消失,宮內有殘留,需再次行手術治療；流產失敗：治療后孕囊未消失且持續增大,血β-HCG 水平持續上升。流產成功率=完全流產/總例數×100%。③比較兩組并發癥發生情況。包括盆腔感染、人工流產綜合征、子宮穿孔等,并發癥發生率=(盆腔感染+人工流產綜合征+子宮穿孔)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后療效對比 參照組完全流產20 例(71.43%),不完全流產7 例(25.00%),流產失敗1 例(3.57%),流產成功率為71.43%(20/28)；研究組完全流產27 例(96.43%),不完全流產1 例(3.57%),無流產失敗病例,流產成功率為96.43%(27/28)。研究組流產成功率高于參照組,差異具有統計學意義(χ2=6.487,P=0.011＜0.05)。

2.2 兩組手術相關指標對比 參照組手術時間(7.62±1.33)min,術中及術后2 h 出血量(78.52±10.45)ml,陰道流血時間(7.75±1.41)d,血β-HCG 恢復正常時間(20.31±2.65)d；研究組手術時間(3.81±0.42)min,術中及術后2 h 出血量(53.46±8.48)ml,陰道流血時間(5.08±1.16)d,血β-HCG 恢復正常時間(14.82±2.62)d。研究組手術時間、陰道流血時間、血β-HCG 恢復正常時間均短于參照組,術中及術后2 h 出血量少于參照組,差異具有統計學意義(t=14.455、7.738、7.796、9.583,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組并發癥發生情況對比 參照組盆腔感染5 例(17.86%),人工流產綜合征1 例(3.57%),子宮穿孔2 例(7.14%)；研究組盆腔感染2 例(7.14%),未出現人工流產綜合征、子宮穿孔。研究組并發癥發生率7.14%低于參照組的28.57%,差異具有統計學意義(χ2=4.383,P=0.036＜0.05)。

3 討論

剖宮產是造成瘢痕子宮的主要原因,隨著當前剖宮產產婦數量的不斷增加及二胎政策的開放,瘢痕子宮妊娠發生率逐步上升,而人工流產及藥物流產是治療瘢痕子宮妊娠的主要臨床方法,臨床數據顯示瘢痕子宮妊娠患者年齡30～39 歲的比例為76%［1］。有研究認為剖宮產術后產生子宮切口瘢痕,而受精卵通過子宮內膜及瘢痕間腔道著床于瘢痕組織,后經由肌層及纖維組織包繞,導致其完全同子宮腔隔離而造成瘢痕子宮妊娠。臨床認為,除剖宮產外,人工流產手術史、宮腔鏡診療操作、子宮肌瘤剔除術以及試管嬰兒等輔助生殖技術均可導致子宮瘢痕的形成,存在發生瘢痕子宮妊娠的可能性。該病患者早期并無明顯癥狀,且初步宮頸檢查結果并無異常,易導致誤診及漏診情況。部分患者可伴有下腹部輕微疼痛或陰道少量出血,但并無特異性癥狀,嚴重情況可導致暈厥和休克,血壓及脈搏下降,危及患者生命,且發生大出血的可能性極高,需行B 超檢查確診。

對瘢痕子宮妊娠患者而言,其瘢痕子宮妊娠位置纖維組織多、彈性差、收縮能力不強,且該位置血流量大,在行人工流產手術過程中易引發大出血事件,手術風險高,給患者帶來的生理痛苦大。有研究顯示,2～3 個月瘢痕子宮妊娠患者,因瘢痕造成宮腔形狀不規則,且絨毛著床面積大,導致孕囊剝離難度高,手術過程中需進行反復抽吸,易對患者子宮造成損傷［2］。另外,由于患者行剖宮產分娩,宮頸內口相對緊而導致宮頸擴張困難,在對患者進行宮頸擴張過程中可引發迷走神經刺激,導致患者痛感明顯,手術配合度低,亦存在較高的發生人工流產綜合征的風險,提升了手術治療難度。因此,如何一次性清除宮內妊娠物,并在減少出血量的同時降低并發癥發生率,是瘢痕子宮妊娠治療的關鍵所在。

藥物保守治療、手術介入治療是當前臨床治療剖宮產瘢痕子宮妊娠的常用方法,以往多采用傳統人工流產術,但臨床實踐證實其發生大出血的風險高,大出血后多需中轉開腹處理。而宮腔鏡輔助下刮宮術無放射性污染源且可對手術過程實施監控,屬于臨床新型微創診療手段。其由宮腔鏡、能源系統、光源系統、灌流系統及成像系統共同組成,鏡體前部進入宮腔后,可對病灶大小及表面組織結構進行準確探查,并于直視下進行切除或定位刮宮,在臨床多種婦科疾病診療中均具有廣泛應用。同其他類型的手術治療方法相比,宮腔鏡刮宮術具有手術時間短、術中出血少、患者痛苦小等優點,最大限度的保證了患者子宮組織的生理完整性,且并不會對患者卵巢功能造成影響。

米非司酮為甾體類藥物,屬于臨床新型孕酮拮抗劑,藥理研究表明米非司酮主要作用為終止早期妊娠、誘導月經、抗著床等［3］。另有研究表明米非司酮藥物可促進宮頸成熟,在同子宮內膜孕酮受體相結合后,可產生抗孕酮功效,從而加速絨毛膜壞死并誘導細胞脫落［4］。另外,米非司酮還可對內源性前列腺素的代謝產生抑制,以此提升子宮前列腺素敏感程度,在促進子宮收縮的同時加速胚胎娩出。米索前列醇為前列腺素E 衍生物,前列腺素活性更好,研究稱米索前列醇的子宮肌層興奮作用可對子宮平滑肌的收縮產生誘導,從而軟化宮頸及宮頸結締組織并加速彈性蛋白的釋放。而在宮頸膠原合成發生抑制后,宮頸結構進一步松弛,延伸性增加,利于進行宮頸及宮口擴展,減少了迷走神經刺激給患者帶來的疼痛感。報道稱單獨采用米非司酮后,完全流產成功率不高,而在聯合使用米索前列醇藥物后,患者完全流產率明顯提升,且前列腺素類藥物不良反應明顯降低。另有報道稱在進行瘢痕子宮妊娠患者治療過程中,序貫使用米非司酮及米索前列醇后,患者子宮自發收縮頻率及收縮幅度明顯增高［5］。且聯合藥物應用后,促進了宮頸軟化及擴張,減少了機械擴宮操作步驟及對宮頸管的損傷,術中出血量明顯減少。綜合其他資料文獻可看出,米非司酮聯合米索前列醇進行瘢痕子宮妊娠藥物流產,可促進孕囊的有效清除且藥物相互作用減少了不良反應,子宮的高收縮性利于宮口擴張,而在該基礎上進行刮宮術,患者痛感小且并發癥發生率大大降低,流產成功率得到提升。本次研究結果顯示,研究組流產成功率高于參照組,并發癥發生率低于參照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。同上述研究理論基本相符合。本次研究結果數據也再一次證實了藥物流產聯合宮腔鏡下刮宮術治療瘢痕子宮妊娠的有效性。

綜上所述,對瘢痕子宮妊娠患者采用藥物流產聯合宮腔鏡下刮宮術治療的效果顯著,流產成功率高且手術安全性高,推廣價值高。