魏子孝教授“抓主癥”辨治糖尿病胃腸病經驗

謝侑玲 張廣德

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，可累及多個系統，引起諸多并發癥。糖尿病胃腸病是糖尿病常見的自主神經并發癥之一[1]，包括食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病合并腹瀉或大便失禁、糖尿病性便秘等[2]。目前研究表明，其發病機制主要包括自主神經病變、胃腸神經元病變、胃平滑肌細胞病變、Cajal間質細胞病變、胃腸激素分泌異常、自身血糖調節異常、幽門螺旋桿菌感染等[3-4]。目前本病的西醫治療主要是在控制血糖、調節飲食的基礎上對癥治療，包括促進胃腸動力、止吐、胃腸起搏等，但長期療效欠佳，加之某些西藥的不良反應，使得中醫治療糖尿病胃腸病有一定的發揮空間。

中醫學中無糖尿病胃腸病對應的病名，根據臨床表現，屬于中醫“痞滿”“嘔吐”“便秘”“泄瀉”等范疇[2]。當代醫家對該病病機的認識大抵以氣機升降失調為主[5-7]。治療方面，有謹守辛開苦降、調暢氣機之大法治療者，有分期辨證者，有分部位辨證者，有依據患者主訴辨證者，皆可取效[6-9]。現將魏子孝教授“抓主癥”辨治糖尿病胃腸病的經驗總結如下。

1 “抓主癥”辨治糖尿病及糖尿病胃腸病

魏子孝教授是第四批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承導師，第三屆首都國醫名師，從事中醫臨床、科研、教學工作40余年，臨證推崇“六步辨證法”，即“病名診斷—抓主癥—確定標本先后—辨證—確定基礎方—藥味加減”[10]。在辨清西醫病名的基礎上，依據標本先后原則，緊抓主要矛盾，圍繞“主癥”辨證選方，再結合病情對基礎方進行藥味加減。

魏教授認為，糖尿病總屬中醫“消渴病”范疇，中醫藥治療糖尿病可參照“消渴”，“抓主癥”是其重要原則和手段[11]。“主癥”是反映疾病內在本質的一個或多個癥狀或體征，當患者表現為典型的“三多一少”癥狀時，則先以“三多”癥為提綱，參照“消渴”辨治，主張三消同治、整體調節；當患者無任何不適或變現為其他癥狀，特別是合并感染、胃腸功能紊亂等疾病時，需辨明標本，緊抓“主癥”辨治。“主癥”的選擇可將臨床上散漫的癥狀聚焦至病患的特性上，局限了辨證范圍的同時更具有針對性；同時“主癥”的緩解可給予患者信心，并可作為衡量療效的依據。

在糖尿病胃腸病中，糖尿病為本病，胃腸功能紊亂為標病，根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，當并發癥的表現嚴重影響患者生活質量，或已成為加重糖尿病病情的因素，甚至危及患者生命時，主癥的選擇當從標病中選取。頑固性便秘、腹脹或腹脹痛，需依賴瀉藥或胃動力藥，然而時效時不效，患者深以為苦；惡心、嘔吐嚴重，影響食物、藥物吸收，成為干擾血糖穩定的不利因素；泄瀉嚴重者一日常達十數次，應以固護正氣為要。故魏教授主張將“脘腹脹滿”“便秘”“泄瀉”“惡心嘔吐”作為糖尿病胃腸病的主癥。

2 以“脘腹脹滿”“便秘”“泄瀉”“惡心嘔吐”為主癥辨治

2.1 脘腹脹滿以寒熱分證

伴有熱象，常屬邪郁化熱之實熱證，治以清熱化痰、行氣導滯為法，選用小陷胸湯加味為基礎方，藥物組成：黃連6 g、半夏12 g、瓜蔞皮30 g、莪術12 g、蘇木12 g、厚樸15 g、木香12 g。六腑以通為順，大便通暢是脾胃氣機恢復的前提，故使用大量瓜蔞皮，與厚樸、木香配伍功專行氣除脹的同時，兼以通便導滯，質潤而不必過慮傷正。濕熱交結難解，以小陷胸湯合二陳湯清熱化痰，和胃除脹。若食飲積滯為著，選用保和丸，功專消食導滯。

伴見寒象，辨證多屬脾胃虛寒夾實證，以健脾理氣、散寒除脹為大法，選取《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯加減為基礎方，藥物組成：厚樸15 g、半夏12 g、黨參9 g、蒼術9 g、白術9 g、生姜9 g、莪術12 g、木香12 g。新病體實，寒濕阻滯者，以平胃散燥濕運脾和胃；久病正虧，脾胃虛弱者，以理中湯溫中健脾益氣。

腹脹、矢氣不通者，魏教授常用“烏附湯”，即《韓氏醫通》青囊丸：香附子(略炒，不拘多少，為主)，烏藥(略泡，減附三分之一)，上為細末，水醋煮和為丸梧子大。《本草綱目》謂香附主治“一切氣病”，烏藥在《日華子本草》中有“治一切氣，除一切冷”之描述，兩藥相合，功專行氣，滯氣皆除。

2.2 便秘以燥結、黏滯、無力三癥分治

大便困難不僅有程度之別，又有形式之分，不可一概而論。魏教授主張糖尿病胃腸病所致的便秘以燥結、黏滯、無力三癥分治為宜。

2.2.1 大便燥結 《醫宗金鑒·雜病心法要訣》中論述大便燥結有熱燥(陽結)、寒燥(陰結)、實燥、氣燥、血燥、風燥之分，魏教授認為糖尿病胃腸病之大便燥結者，多病程長而病情頑固，主要抓住陽結、陰結兩端。《景岳全書·秘結》云“有火便者是陽結，無火者便是陰結”，魏教授認為“有火”“無火”同時也反映陰血虛、陽血虛之別。治療當功補兼施。

陽結多為積熱傷陰，以新加黃龍湯加減為基礎方，藥物組成：生地黃15～20 g、麥冬12 g、玄參12 g、當歸15 g、太子參15 g、芒硝12～15 g、皂莢9～12 g、生大黃6～12 g。方中皂莢出自《神農本草經》，其味辛咸溫，可利九竅，《本草綱目》中有“通肺及大腸氣”之說，單味可治大腸虛秘，魏教授常用于頑固性便秘的治療。年高體弱者陰虧為本，燥結為標，亦仿新加黃龍湯方義，合養陰潤燥通便之品為基礎方，藥物組成：生黃芪12 g、當歸15 g、黑芝麻15 g、生地黃15 g、制首烏15 g、檳榔15 g、生大黃9 g。

陰結多屬陽虛積滯未盡，選用千金溫脾湯加減為基礎方，藥物組成：黨參12～15 g、附子9～12 g、炙甘草6 g、肉蓯蓉12～15 g、當歸15 g、生大黃6～12 g。年老陽虛體弱者以益氣溫陽通便為法，選保元湯加減為基礎方，藥物組成：生黃芪20～30 g、黨參12～15 g、肉桂6 g、檳榔15 g、生大黃12 g。

2.2.2 大便黏滯 大便黏滯既有濕滯之形，又有氣滯之象，故以行氣導滯化濕為法，選《太平惠民和劑局方》木香檳榔丸加減為基礎方，藥物組成：木香12 g、檳榔15 g、枳實9～12 g、厚樸12～15 g、莪術9 g、桃仁泥9 g、杏仁泥9 g。方中以桃仁易郁李仁，取桃仁潤腸之功，而無郁李仁下氣行水傷正之弊。

2.2.3 排便無力 排便無力多因氣虛推動無力，以補中益氣湯加減為基礎方，藥物組成：生黃芪30 g、陳皮9 g、黨參12 g、升麻9～12 g、柴胡9 g、當歸12～15 g、枳實12～15 g、檳榔15 g。“得行則止”，若大便已通暢，以補中益氣湯原方善后。

2.3 泄瀉分輕重施治

《素問·標本病傳論篇》言：“病發而有余，本而標之，先治其本，后治其標。病發而不足，標而本之，先治其標，后治其本。”泄瀉一日數十行，體虛不耐者，標而本之，顧護正氣為要，以健脾溫陽、固澀止瀉為法，選參苓白術散合四神丸加減為基礎方，藥物組成：黨參12～15 g、茯苓12 g、白術12 g、蓮子肉12 g、補骨脂12 g，水泄不止者更可加罌粟殼12 g、訶子肉9 g、五味子9 g，以收澀止瀉。泄瀉與腹痛密切相關，以肝氣乘脾表現為主者，治以瀉肝補脾為要，選痛瀉要方合四逆散方義加減為基礎方，藥物組成：柴胡12 g、白芍20 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、陳皮10 g、蒼術12 g、白術12 g、白芍15～20 g、防風12 g。泄瀉癥狀不顯著時，先本后標，以補脾升清為法，取補中益氣湯方義為基礎方，藥物組成：生黃芪30 g、陳皮9 g、黨參12 g、葛根15 g、柴胡12 g、炙甘草6 g。

2.4 惡心、嘔吐以虛實為辨

魏教授認為糖尿病胃腸病的惡心、嘔吐，皆如《圣濟總錄》所言“胃氣上逆而不下也”，臨床以虛實兩端多見。實者不外實邪阻滯氣機，胃失和降而上逆；虛者多由脾失健運，胃氣失和上逆所致。《景岳全書·雜證謨》論嘔吐云：“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。”

實證嘔吐多因痰濕水飲等實邪阻滯所致，正如《素問·至真要大論篇》曰“太陰之復，濕變乃舉，體重中滿，食飲不化，陰氣上厥”，以化痰和胃，理氣降逆為法，選用溫膽湯加減為基礎方，藥物組成：竹茹10 g、枳實9 g、姜半夏12 g、茯苓12 g、陳皮9 g、生姜9 g、枇杷葉12 g。

虛者以脾胃虛弱為主，以理氣和胃為治療大法，選用香砂六君子湯加減作為基礎方，藥物組成：黨參9～12 g、蒼術9～12 g、白術9～12 g、茯苓12 g、姜半夏12 g、陳皮9 g、木香9 g、砂仁3 g、生姜6 g。

其余濕熱、食積、氣郁、胃陰不足等情況皆可在上述兩方基礎上加減調整，如濕熱內阻合蘇葉黃連湯(黃連3 g、蘇葉9 g)，肝氣橫逆者可合入四逆散，胃陰不足者合入益胃湯等。

3 重視配合活血化瘀藥物

3.1 瘀血不可忽視

在糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢性疾病的不同階段，均存在不同程度的血瘀證[12]。魏教授認為導致糖尿病慢性并發癥的直接原因是氣血運行受阻，不能榮養臟腑經絡及相應器官，從而致使其功能衰減甚至喪失。瘀血和痰濁作為主要的內生有形之邪，在糖尿病并發癥的發展過程中不可忽視。痰濁阻滯，氣血運行受阻，又易變生瘀血，故而魏教授治療此類疾病時重視對瘀血的辨治。糖尿病自主神經病變一般發生于糖尿病病程較長的患者，正所謂“久病入絡”，此類病證病情頑固且痛苦，治療難度較大，治療當不局限于尋常藥物劑量，更需配伍活血、通陽、行氣藥物方能取效[10]。因此，魏教授主張在糖尿病胃腸病的辨治中，必配伍活血藥。

3.2 魏子孝教授運用活血藥物特色

魏教授習慣應用的活血藥有丹參、赤芍、桃仁、紅花、莪術、姜黃、水蛭、土鱉蟲等。現代藥理學研究表明，活血化瘀藥物可通過多層次、多途徑、多靶點綜合作用，降血糖、調血脂、改善微循環及血液流變學，起到對糖尿病的防治作用[10]。魏教授臨證處方時，在不礙原方治法的前提下，選擇藥物更重視中藥的相兼功效以及現代藥理研究成果，處方更具有針對性，常能取得明顯的療效。莪術、蘇木是魏教授治療糖尿病胃腸病最常用的活血藥。莪術始載于《開寶本草》：“主心腹痛，……，吐酸水，解毒，食飲不消。”《本草備要》謂其能“破氣中之血，消瘀通經，開胃化食”，最適用于消化道氣滯血瘀諸證，現代醫學研究亦證實莪術除了具有抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、保護血管內皮等作用[13-14]外，還有促進胃腸動力之功效[15]。蘇木功專行血破瘀，同時具有舒張血管、免疫抑制、保護神經系統、降糖、抗氧化等多方面的藥理作用[16-17]，多用于傷科及婦人血瘀諸證。《本草經疏》言蘇木：“辛咸消散，亦兼有軟堅潤下之功，故能祛一切凝滯留結之血，婦人產后尤為所須耳。”故可知蘇木雖為破血之品，但有故無殞，不必過慮傷正，且對胃腸積滯有一定作用。

4 典型醫案

患者，男，48歲，2018年5月26日初診。主訴：發現血糖升高2年余，腹部脹痛2周。患者2年余前診斷為“2型糖尿病”，先后使用胰島素及多種口服降糖西藥治療，血糖控制不佳，近2周腹部持續脹滿，隱痛不適，口干、多飲，視物模糊，胸中煩躁，大便1日3～4次、排出不暢，便后腹部脹痛加重，納可，眠差易醒(3～4小時/晚)。舌體胖大，邊有齒痕，舌質略紅，苔薄白微膩，脈滑。西醫診斷：糖尿病胃腸病。中醫診斷：痞滿，肝郁脾虛證；治以疏肝健脾、理氣燥濕。處方：柴胡12 g、白芍20 g、枳殼20 g、炙甘草6 g、陳皮10 g、法半夏9 g、蒼術12 g、厚樸15 g、黃連3 g、肉桂3 g、郁金12 g、生薏苡仁30 g。7劑，囑每日1劑，水煎溫服。

2018年6月1日二診：患者訴腹脹較前好轉，大便1日2次、量少，仍便后腹痛，自覺排便后乏力，眠淺，睡眠時間較前延長。舌體胖，邊有齒痕，舌質略黯紅，苔薄黃，脈沉細。仍以疏肝健脾為法，調整處方：上方去炙甘草，加防風12 g、生白術12 g、敗醬草30 g，繼服7劑。

2018年6月7日三診：患者訴食后腹脹明顯好轉，大便1日1～2次，成形便，便后腹痛、乏力較前好轉，無胸中煩躁，夜眠可。繼進上方14劑。

按 患者就診苦于腹部持續脹滿疼痛，且大便次數多，便后腹痛加重，故選為主癥。考慮患者形體偏胖，舌體胖大，邊有齒痕，提示素體脾虛濕盛，平素性情急躁，又見胸中煩躁，提示肝氣郁滯，并有化熱之象，故辨證屬肝失疏泄，橫逆犯脾，選用四逆散合平胃散為基礎方，并合痛瀉要方、交泰丸。四逆散為疏肝理脾祖方，與痛瀉要方相合，共奏燮理肝脾之效；平胃散燥濕運脾；交泰丸交通心腎，其中黃連亦有堅陰止痢之功；郁金與莪術同源，同具活血化瘀之功，郁金偏寒，入心治血，魏教授常用于疏解郁熱。二診時前證皆有好轉，效不易法，于上方加防風、白術以全痛瀉方義，白術與枳實合用，仿枳術丸意，常用于胃腸蠕動緩慢所致的脹滿、積滯；敗醬草清熱解毒，祛瘀止痛。藥證結合，療效明顯。