唑來膦酸聯合調強放療對luminal A 型乳腺癌骨轉移患者癌痛的療效觀察

趙恩洪

骨是惡性腫瘤遠處轉移的好發部位之一。骨轉移在晚期乳腺癌患者中的發生率為65%～75%,而首發為骨轉移者占27%～50%［1］。乳腺癌骨轉移治療方法包括化療及靶向治療、雙磷酸鹽治療、手術治療、放射治療、鎮痛及其他支持治療如內分泌治療。放療聯合唑來膦酸是骨轉移瘤的主要治療方法,可有效緩解患者的骨疼痛癥狀,明顯改善生活質量并延長生存。近年來在骨轉移的晚期乳腺癌治療上取得了較大進展,尤其是在進展緩慢的luminal A 型乳腺癌首選內分泌治療,本文旨在探討唑來膦酸聯合調強放療對luminal A型乳腺癌骨轉移患者癌痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014 年1 月～2017 年1 月收治的luminal A 型乳腺癌骨轉移患者56 例作為研究對象。納入標準：①女性,年齡55～70 歲；②分子分型分類為luminal A 型；③須經骨放射性核素計算機斷層攝影(ECT)、CT、磁共振成像(MRI)、正電子發射斷層顯像-X 線計算機體層成像儀(PET-CT)其中一項證實為骨轉移；④預計生存期≥6 個月,不合并內臟轉移,無嚴重心、肝、腎功能障礙；⑤對疼痛程度能夠自我評估；⑥病變全部為溶骨性改變。

1.2 治療方法 所有患者均采用直線加速器同步加量調強放療(SIB-IMRT),射線能量為6 MV 的X 線。具體操作方法：患者采取仰臥位,使用熱塑體膜固定。對患者采用CT 模擬機掃描,LANTIS 網絡數據傳輸至MONACO 計劃系統。在CT 上精確勾畫靶區及危及器官,勾畫遵循國際輻射學單位委員會第50 及62 號文件規定進行,大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV)、臨床靶區(clinical target volume,CTV)、計劃靶區(planning target volume,PTV)。計劃處方為：PTV：30 Gy/10 次/2 周,放射治療計劃為逆向設計的調強放療計劃,計算機逆向計劃系統自動優化。放射治療采用醫科達直線加速器6 MV 的X 線治療,放療第1 天開始口服來曲唑,2.5 mg/次,1 次/d,連續用5 年,同一天開始唑來膦酸靜脈滴注,4 mg 溶于生理鹽100 ml 中,靜脈滴注,時間≥15 min,每28 天重復1 次。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 止痛效果 按數字分級法(NRS)分為：0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～7 分：中度疼痛；8～10 分：重度疼痛。療效判定標準：CR：疼痛評分為0 分；PR：疼痛評分較治療前下降>3 分；MR：疼痛評分較治療前下降≤3 分；NR：疼痛評分較治療前無下降,或上升。疼痛有效緩解率=(CR+PR)/總例數×100%。同時觀察患者治療前后總疼痛評分變化。

1.3.2 生存期 統計患者治療后1、2、3 年生存率,同時觀察骨密度變化。

1.3.3 不良反應 統計患者不良反應發生情況。

2 結果

2.1 止痛效果 治療后,CR患者15例,PR患者35例,MR 患者6 例,NR 患者0 例,疼痛有效緩解率為89.3%(50/56)。治療前總疼痛評分為312分(3分5例,4分8例,5 分12 例,6 分17 例,7 分10 例,8 分3 例,9 分1 例),治療后為80 分(0 分15 例,1 分20 例,2 分14 例,3 分2 例,5 分4 例,6 分1 例)。

2.2 生存期 治療后1 年生存率為82.1%(46/56),2 年生存率為53.6%(30/56),3 年生存率為19.6%(11/56)；所有患者的放療病灶骨密度都有所增加。

2.3 不良反應 在放療期間,有21 例胸椎、腰椎骨轉移患者出現惡心、嘔吐等消化道反應,對癥處置,未影響治療進程；69.6%(39/56)患者在每次注射唑來膦酸后出現發熱,對癥處理后好轉。

3 討論

乳腺癌是發生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤,是我國女性第一高發惡性腫瘤,且發病率逐年升高,位于女性腫瘤相關死亡率的第二位,骨骼是晚期乳腺癌最常見的轉移部位,發生率約70%,且以胸椎、腰椎等中軸骨多見,更易發生SREs,其中以骨痛最為常見。而在乳腺癌的分子分型中luminal 型乳腺癌較其他分型乳腺癌更易發生骨轉移［2］,luminal A 型更容易從內分泌治療中獲益,使患者長期生存率有所提高。

乳腺癌骨轉移作為全身性疾病,以全身治療為主,包括化療及靶向治療、雙膦酸鹽治療、內分泌治療、鎮痛治療等,局部治療的主要目的是減輕局部疼痛,降低病理性骨折風險,局部治療包括放射治療、手術治療。放射治療是治療乳腺癌骨轉移骨痛最常用且有效的方法,它主要是通過射線作用使癌細胞活性降低、細胞因子的分泌減少、膠原蛋白的合成增加,從而有效地抑制癌細胞的擴散,促進新骨形成及溶骨性病變再鈣化以及緩解患者骨痛癥狀的作用,另外在提高患者生存率和預后方面也具有一定的療效,同時降低病理性骨折的風險,放療常用劑量及分割方法包括40 Gy/20 F/4 w,30 Gy/10 F/2 w,20 Gy/4 F/2 w,8 Gy/F 等。以往大量的研究顯示,放射治療不推薦治療時間>2 周的治療方案,本研究采取30 Gy/10 F/2 w 的分割方式行調強放射治療,調強放療的優勢在于保證靶區劑量的同時降低了周圍正常組織的受量［3］,總體療效良好；放射治療通過射線發揮抗腫瘤作用,但還要聯合唑來膦酸達到一定的骨修復程度才能更好的減輕癥狀。唑來膦酸作為第三代雙磷酸鹽,具有療效更好、副反應更低、使用更方便等優點。唑來膦酸結構中含有環狀側鏈,和含有直接側鏈的第一、二代雙磷酸鹽比較,更好的抑制巨噬細胞分化為破骨細胞和降低破骨細胞的活性,抑制骨吸收,防止骨破壞,進一步提高了作用強度和療效,可有效預防和延遲SREs 的發生［4］。對于luminal A 型乳腺癌骨轉移且不合并內臟轉移的患者,相對生存期較長,在全身治療時應首先選擇毒性低、耐受性好的治療方案,內分泌治療相對于化療具有毒性低、身體耐受性好,可以長期給藥,延長藥物作用時間,更好的延緩疾病進展,但芳香化酶抑制劑治療絕經后乳腺癌患者容易引起骨丟失(CTIBL),三大臨床研究—Z-FAST、ZO-FAST、E-ZO-FAST［5,6］顯示,唑來膦酸有預防乳腺癌內分泌治療引起的骨丟失的作用,故唑來膦酸在治療乳腺癌骨轉移的同時,可預防因內分泌治療引起的CTIBL。

本研究所選擇的患者均為luminal A 型,采取了調強放療聯合唑來膦酸、來曲唑的治療方案,取得良好的治療效果,治療后疼痛有效緩解率為89.3%(50/56),治療前總疼痛評分為312 分,治療后為80 分。治療后1 年生存率為82.1%(46/56),2 年生存率為53.6%(30/56),3 年生存率為19.6%(11/56)；所有患者的放療病灶骨密度都有所增加。整體療效與王向茹等［7］報道數據相似,但患者更容易耐受,患者經濟負擔較輕。

綜上所述,luminal A 型乳腺癌骨轉移采用唑來膦酸聯合放療、內分泌治療,可顯著的減輕疼痛,延長生存期,提高生存質量,減少SREs 發生。但同時要根據病變位置、患者身體狀態等條件來調整具體治療方案,比如調整單次放療劑量、雙磷酸鹽給藥周期、改變內分泌治療藥物,是否能帶來更大收益,需進一步研究。