分析角膜后彈力層前內皮移植術治療角膜內皮功能失代償的臨床效果

陳雪

角膜后彈力層前內皮移植術僅將病變的后彈力層及角膜內皮層移植,促使患者角膜結構快速恢復,對術后患者所表現的角膜后表面不規則狀況進行有效預防,加快恢復患者視功能［1］。對于角膜內皮營養不良引發的角膜內皮功能失代償癥狀,臨床主要采取角膜后彈力層前內皮移植術進行治療,臨床效果顯著,該手術適用于治療角膜內皮功能失代償,成功率高,但手術難度較大［2］。此次研究,圍繞角膜內皮功能失代償采取角膜后彈力層前內皮移植術治療的臨床效果展開研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～6 月在本院就診的32 例角膜內皮功能失代償患者,其中男18 例,女14 例；年齡38～76 歲,平均年齡(59.62±7.21)歲。納入標準：①經檢查符合角膜內皮功能失代償診斷標準；②本研究經倫理委員會批準；③所有患者對本次試驗均知情,并自愿與家屬簽署知情同意書。排除標準：①存在明顯擴大瞳孔,不完整晶狀體后囊膜、脫出玻璃體等明顯異常眼前結構患者；②治療依從性差的患者。

1.2 方法 由相同醫生完成所有手術,患者實施手術前,給予全身麻醉。刮除手術過程中的明顯渾濁,影響眼內可見度的角膜上皮(20 例),聯合人工晶狀體植入術和超聲乳化白內障摘除(12 例)晶狀體混濁患者角膜供體。手術流程：在術眼角膜表面中央部用8.00 mm直徑的環鉆壓出印痕,用標記筆對后彈力層剝除范圍進行標記。于顳側做角膜緣切口,切口長度為3.0 mm,穿刺刀在人前房,將粘彈劑注入,維持前房。人工晶狀體植入術與超聲乳化白內障摘除聯合,是將截囊針伸人角膜緣切口,人前房,連續環形7～8 mm 撕囊,用平衡鹽溶液水分離及水分層后,晶狀體核用超聲乳化儀吸出,晶狀體皮質用注吸方法吸出,維持前房植入人工晶狀體主要采用再用粘彈劑。植入人工晶狀體后,與其他患者進行相同操作。

1.3 觀察指標 比較患者手術前后中央部角膜厚度,觀察記錄手術情況以及術后角膜水腫情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后中央部角膜厚度比較 術后6 個月,中央部角膜厚度(605.14±49.32)μm薄于術前的(655.21±54.20)μm,差異具有統計學意義(t=3.865,P<0.05)。

2.2 手術情況 32 例患者中30 例在制備植片時成功形成完整的空氣泡制作植片,但有2 例發生空氣泡破裂,需將角膜供體進行及時更換,制作方法同前。成功實施角膜后彈力層前內皮移植術的患者共30 例,其中有10 例行聯合超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術,術后青光眼1 例,ICE 1 例,植片若在術中無法展平卷曲,應實施穿透性角膜移植方法。

2.3 術后角膜水腫情況 32 例患者術后均出現不同程度水腫,術后7 d,22 例患者水腫情況逐漸消失；3 例患者水腫情況延續；2 例經光學相干斷層成像檢查發現植片脫離,需再次手術；3 例植片貼附滿意；2 例角膜仍然水腫。

3 討論

角膜內皮營養不良會導致角膜內皮功能失代償,ICE、實施抗青光眼術、白內障摘除術、抗青光眼聯合白內障摘除術,以上原因均會使患者表現出不同程度的眼前結構異常［3］。采取角膜后彈力層前內皮移植術,能夠獲取更好的視覺和視力質量,并降低術后移植排斥率,在歐美國家該手術已成為臨床首選［4］。然而角膜后彈力層前內皮移植術有兩項技術難點,一個是從供體角膜上將后彈力層完整剝除,另一個是固定和展開曲卷的內皮植片。研究結果顯示［5］,受亞洲人眼前結構特征影響,開展角膜后彈力層前內皮移植術難度較大。

剝除供體角膜上的彈力層后,很可能撕裂彈力層,從而浪費供體,且在剝除彈力層時很可能損失角膜內細胞。為包裝內皮細胞活性和密度良好,通常都會選擇年輕的角膜供體。但有研究顯示［6］,年輕角膜供體后彈力層會緊密粘附基質,無法完整剝除,制作角膜后彈力層前內皮移植術植片時明顯增加了發生植片撕裂的可能性,造成供體浪費。對開展角膜后彈力層前內皮移植術造成了嚴重制約。

近年來,大氣泡技術開始應用于制作角膜后彈力層前內皮移植術植片中,該技術原理能夠在角膜內皮面直接進針,很容易掌握進針方向、深度及位置。與深板層角膜移植相比,采用氣泡技術制作角膜后彈力層前內皮移植術植片時更容易形成大氣泡,且多為1 型大氣泡［7］,提高制作角膜后彈力層前內皮移植術植片的成功率,顯著減少了浪費供體。目前,我國很多醫生在進行角膜內皮移植時,盡管沒有經驗,但成功率較高［8］,若采取氣泡技術制作角膜后彈力層前內皮移植術植片,在技術上應該不存在問題,因此,采取該技術進行制作,有利于縮短學習曲線。

如何在前房中對曲卷的內皮植片展平并固定是角膜后彈力層前內皮移植術上的另一個挑戰,當角膜基質層與后彈力層、內皮層完全游離后,應于表面張力作用,會卷曲內皮植片,且表面存在內皮細胞面卷。取得角膜后彈力層前內皮移植術成功的關鍵是在前房中如何展平植片的表面張力,又可減少損失片“卷”外表面的內皮細胞［9］。厚度較薄的內皮植片,表示供體越年輕,很難展平卷曲植片。因此,與深板層角膜移植植片相比,角膜后彈力層前內皮移植術植片的厚度較厚,較厚的植片逐漸減弱發生行卷曲的傾向,促使對植片行有效固定,保障術后獲取良好的內皮細胞密度和活性。我國人眼的解剖結構為燕眼窩凹陷、眼瞼裂窄、虹膜顏色深等,固定和展開植片在角膜后彈力層前內皮移植術中非常困難［1］。采用大氣泡技術可以制作出較厚的角膜后彈力層前內皮移植片,相對較厚的、卷曲程度比較輕的角膜后彈力層前內皮移植片更利于手術操作,有利于改善術后內皮細胞活性,提升手術成功率,提供更好的術后內皮細胞活性和密度。本次研究結果顯示,術后6 個月,中央部角膜厚度(605.14±49.32)μm 薄于術前的(655.21±54.20)μm,差異具有統計學意義(t=3.865,P<0.05)；32 例患者中30 例在制備植片時成功形成完整的空氣泡制作植片,但有2 例發生空氣泡破裂,需將角膜供體進行及時更換。其中30 例患者成功實施角膜后彈力層前內皮移植術,術中植片若不能展平卷曲,改為穿透性角膜移植。術后32 例患者均出現不同程度水腫。術后7 d,22 例患者水腫情況逐漸消失；3 例患者水腫情況延續；2 例經光學相干斷層成像檢查發現植片脫離,需再次手術；3 例植片貼附滿意；2 例角膜仍然水腫。

綜上所述,角膜后彈力層前內皮移植術植片具有較高的制作成功率,能夠減少供體浪費,且角膜后彈力層前內皮移植術植片比較容易固定和展平,有效提升手術成功率。