選擇性應用子宮動脈化療栓塞術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果研究

劉小靜

CSP 是胚胎在子宮下段剖宮產妊娠處部分或全部著床,為一種較為典型的異位妊娠,如果盲目性的終止妊娠易引發大出血情況。當前,隨著介入技術的不斷發展與推新,UACE 憑借其自身優勢,現已成為治療CSP 的常用方法,其雖然有殺胚、有效止血等優點,但術后易出現多種并發癥,如閉經、盆腔感染、下肢靜脈栓塞等,此外,UACE 價格較貴,還會造成介入后出現潛在并發癥,增加整體醫療費用［1］。對CSP 患者術后是否會出現大出血風險進行準確鑒別,通常需先開展UACE,此為臨床研究的重難點所在。本文針對所收治的CSP 患者,對CSP 選擇性應用UACE 的治療效果進行研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月本院收治的30 例CSP 患者作為對照組,年齡最小25 歲,最大42 歲,平均年齡(33.0±10.2)歲；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.2±2.0)次；流產次數最少0 次,最多5 次,平均流產次數(1.6±1.4)次。另選取2019 年1～12 月本院收治的35 例CSP 患者作為觀察組,年齡最小24 歲,最大41 歲,平均年齡(33.2±9.0)歲；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.1±1.9)次；流產次數最少0 次,最多5 次,平均孕次(1.4±1.6)次。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者的孕周均<12 周,既往均有剖宮產史及停經史,均與CSP相關診斷標準相符。

1.2 CSP 臨床分型及孕囊與剖宮產瘢痕處血流信號分級 ①CSP 臨床分型［2］。依據最新修訂的CSP 臨床分型(2016 年)結合超聲結果實施分型,妊娠囊若沿著宮腔不斷生長,且殘余肌層的厚度≥3 mm,即Ⅰ型；妊娠囊若向宮腔方向生長,并且殘余肌層≤3 mm,即Ⅱ型；妊娠囊若向膀胱方向出現突出的情況,而且殘余肌層的厚度≤3 mm,即Ⅲ型。②孕囊與剖宮產瘢痕處的血流信號分級。借助多普勒血流信號(CDFI)對孕囊進行觀察,或觀察包塊與剖宮產妊娠位置處的血流情況,且依據Adler 實施分級［3］：如果沒有找到血流信號,即0 級；如果可觀察到星點狀的血流信號,即Ⅰ級；如果能夠觀察到條形的血流信號,即Ⅱ級；如果能夠發現豐富的血流信號,即Ⅲ級。

1.3 方法 對照組患者在手術前采用多普勒超聲對瘢痕處血流與孕囊之間的關系進行評價,可在腹腔鏡的輔助下實施瘢痕妊娠清除術,若發現較明顯血流信號,需先介入,在完成治療的24～72 h 內進行宮腔鏡手術操作。觀察組患者在手術前需進行臨床分型,且結合臨床需要采用多普勒超聲準確評價瘢痕與孕囊位置處的血流分級,結合具體指征(Ⅲ型患者≥AdlerⅡ級者,Ⅱ型患者AdlerⅢ級者,Ⅰ型患者AdlerⅢ級者)開展UACE介入治療。對于介入治療的患者需找出其右側股動脈,然后實施穿刺,并且將5F 動脈鞘按標準方式置入；此外,經導管注入氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg,采用明膠海綿顆粒予以栓塞,抑制出血。在術后24～72 h 可進行相配套的瘢痕妊娠清除術。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組孕囊最大徑線、瘢痕處殘余肌層厚度、孕囊向膀胱方向外凸情況；住院時間、血HCG 恢復正常時間、術中出血量；術前預處理UACE 使用情況；治療結局及成功率。治療成功判定標準：如果術中未出現大出血(>500 ml),未因出現大出血而行子宮切除術。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕囊最大徑線、瘢痕處殘余肌層厚度、孕囊向膀胱方向外凸情況對比 觀察組孕囊最大徑線為(3.5±1.4)cm,瘢痕處殘余肌層厚度(2.0±1.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比為28.57%(10/35)；對照組孕囊最大徑線為(2.8±1.3)cm,瘢痕處殘余肌層厚度(2.9±2.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比為6.67%(2/30)。觀察組孕囊最大徑線大于對照組,瘢痕處殘余肌層厚度小于對照組,孕囊向膀胱方向外凸占比高于對照組,差異均有統計學意義(t/χ2=2.670、2.278、8.186,P<0.05)。

2.2 兩組住院時間、血HCG 恢復正常時間、術中出血量對比 觀察組住院時間為(5.0±1.4)d,血HCG 恢復正常時間為(20.1±4.1)d,術中出血量為(39.2±24.5)ml；對照組住院時間為(6.5±1.6)d,血HCG 恢復正常時間為(19.6±3.8)d,術中出血量為(40.7±25.2)ml。觀察組住院時間短于對照組,差異有統計學意義(t=4.032,P<0.05)；兩組血HCG 恢復正常時間、術中出血量比較,差異均無統計學意義(t=0.507、0.243,P>0.05)。

2.3 兩組術前預處理UACE 使用情況對比 觀察組行UACE 17 例,占比為48.57%；對照組行UACE 25 例,占比為83.33%；觀察組術前預處理行UACE 率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=8.538,P<0.05)。

2.4 兩組治療結局 兩組治療成功率均為100%(30/30、35/35)。

3 討論

CSP 實為一種發生于剖宮產術后的臨床多發型并發癥。近年,在二胎政策的驅動下,二次妊娠生育人數增多,之前已經有剖宮產經歷的產婦再次妊娠的數量日漸增多,超聲診斷技術的不斷優化及醫生對CSP 的越發警惕,CSP 發生例數呈現逐年升高趨向。據相關調查得知［4］,北京某醫院所收治的CSP 患者數呈現不斷增多趨勢,2018 年1～12 月共收治46 例,而在2019 年1～12 月共收治115 例,兩年間多增69 例。現階段,在治療CSP 方面還沒有形成統一的標準與指南。而在既有的CSP 綜合治療方案中,UACE 由于能有效且快速的控制出血,因而臨床在CSP 的治療中受到青睞與歡迎,作用如下：①當CSP 出現大出血情況時,用UACE進行緊急止血；②CSP 病灶清除術過程中有可能引發嚴重大出血,此時,用UACE 實施術前預處理。本文通過對相關經驗進行收集與深入分析,制定了預處理應用指征,并應用于所收治患者中,結果得知,觀察組術前預處理行UACE 率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

由此提示,依據評估指南進行有選擇性的應用能夠大幅降低介入率。而需要指出的是,當介入率降低后,其對整體治療效果是否會造成影響。本文分別從出血量、血HCG 恢復正常時間及治療成功率等方面進行對比,結果得知,兩組手術成功率均達到了100%,均未開展二次手術；觀察組住院時間短于對照組,差異有統計學意義(t=4.032,P<0.05)；兩組血HCG 恢復正常時間、術中出血量比較,差異均無統計學意義(t=0.507、0.243,P>0.05)。提示介入治療除了能夠為手術安全提供保障之外,還能達到降低介入使用率的效果,因而有著良好的應用意義。

通過研究UACE 應用得知,其近期應用無論是在有效性上還是在安全性上均較肯定。而是否影響卵巢功能仍未能獲得統一定論。相關報道［5］指出,UACE不會影響卵巢功能。還有報道指出,卵巢誤栓是造成子宮動脈栓塞術(UAE)后患者卵巢功能持續減退的典型誘因。另外,還有研究［6］認為,在采用UAE 治療24 例CSP 患者中,發生卵巢早衰1 例。所以,當把UACE 當作術前預處理實際應用時不僅要做到保守,而且還需要謹慎,做好相配套的評估工作。

針對CSP,從基礎層面分析,即為依據子宮下段瘢痕處的具體殘余肌層厚度以及妊娠囊生長的具體方向進行分型,因此,對于相關量化指標而言,可以將患者當前病情準確反映出來,如位于病灶處的血流信號,能反映出血供情況。需要說明的是,隨著CSP 分型的持續升級,患者的病情會呈現出伴隨持續加重的情況,特別是當前比較常見的Ⅱ型、Ⅲ型殘余肌層,如果將病灶均清理干凈,那針對此時的殘余肌層在具體的收縮力上會呈現明顯較弱的情況,所以,在實際手術時易出血。有學者研究發現,針對CSPⅡ型,如果其孕周較小,此時將宮腔鏡結合UACE,相比單純行宮腔鏡,對比出血量無顯著差異,而前者在住院時間上有明顯增加。本文圍繞血供開展量化分級,將兩個評價指標結合在一起能夠對CSP 患者的病情及出血風險進行進行系統化、深層次評估,所以,可以將其當作預處理且實施介入治療的評價指標。

綜上所述,CSP 術前預處理實施UACE,需要明確應用指征,對于有著較高出血風險的患者可選擇應用,這樣能夠發揮出介入治療的優勢,在保障手術安全性的同時還能減少資源的浪費。