新型冠狀病毒肺炎隔離病區(qū)醫(yī)務人員職業(yè)風險與防控對策

李 麗，錢招昕，潘頻華，黃 燕，王青霞，鄧桂元，曾玉婷

(中南大學湘雅醫(yī)院 1. 臨床護理學教研室； 2. 醫(yī)院辦公室； 3. 呼吸與危重癥醫(yī)學科； 4. 感染病科； 5. 消化內科； 6. 心內科，湖南 長沙 410008)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是一種急性呼吸道傳染疾病。截至2020年4月1日全球已有206個國家報告新冠肺炎病例，累計確診病例數(shù)超過82.3萬，且確診國家和人數(shù)仍在持續(xù)增加[1]。截至2月20日，我國共 476所醫(yī)院報告了 2 055例醫(yī)務人員感染新冠肺炎確診病例，大多數(shù)(88%)來自湖北，嚴重影響職業(yè)安全[2]。醫(yī)務人員作為新冠肺炎患者的密切接觸者，是感染新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)的高危人群，除此之外，還面臨物理、化學和心理等相關職業(yè)風險。如何做好隔離病區(qū)醫(yī)務人員職業(yè)安全防護，降低相關職業(yè)風險，使之有信心、有能力為患者實施及時有效的救治，是目前亟待解決的問題。為此，我院援鄂醫(yī)療隊深入探討了隔離病區(qū)醫(yī)務工作者職業(yè)風險危險因素和相關防護對策，為保障其職業(yè)安全提供參考。

1 職業(yè)安全危險因素

1.1 生物性因素 新冠病毒R0為2～2.5，有較強的傳染性[2]，人群對其普遍易感。新冠病毒傳播方式以飛沫傳播和接觸傳播為主，現(xiàn)有一些證據(jù)表明可能還存在糞-口傳播途徑，除此之外在醫(yī)療操作時有產生氣溶膠傳播的可能。隔離病區(qū)醫(yī)務人員在實施吸痰、氣管插管、氣管切開等高風險的操作時，防護不足和過度都存在職業(yè)暴露的風險[3]。此外，醫(yī)務人員在醫(yī)院清潔區(qū)、援鄂醫(yī)療隊駐地賓館等生活區(qū)域也存在感染新冠病毒的可能。新冠肺炎危重癥患者往往合并基礎疾病，可能患有乙型肝炎、梅毒、艾滋病等血液傳播疾病，醫(yī)務人員在為其診療，護理時因身著多層防護用品操作不便，若發(fā)生血液體液暴露，有感染以上疾病的風險。

1.2 物理性因素 物理性危險因素主要指防護用品、電離輻射、銳器和強制體位等造成的機體不適。防護用品透氣性差，長時間穿戴后多數(shù)醫(yī)務人員會出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、鼻面部壓紅等不適，且因工作需求不能進食、飲水和排泄，大量出汗后有低血糖、低鉀的風險，甚至危及生命。研究顯示，防護用品導致的潮濕環(huán)境和局部壓力容易致皮膚出現(xiàn)皮膚浸漬、機械損傷、過敏反應、皮膚淺部真菌感染和痤瘡樣損害等不同程度皮膚損傷，增加隔離病區(qū)醫(yī)務工作者的軀體不適和心理壓力[4]。此外，新冠肺炎危重癥患者床旁放射檢查會增加醫(yī)務人員電離輻射的風險；在穿戴厚重的防護服和護目鏡下進行氣管切開、俯臥位通氣、翻身、拍背等工作，工作強度與操作難度均大幅度增加，可導致醫(yī)務人員腰背部肌肉損傷。

1.3 化學性因素 根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[5]，冠狀病毒理化特性多來自對嚴重呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的研究，對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、含氯消毒劑、75%乙醇和乙醚等脂溶劑均可有效滅活病毒。消毒滅菌是阻斷病毒傳播的有效方法。《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[6]明確指出要做好醫(yī)療機構的清潔消毒管理，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》。李六億和吳安華[7]等感染控制專家也建議新冠肺炎醫(yī)療隊駐地各房間每日要采用含有效氯達500 mg/L的消毒劑或75 %乙醇擦拭消毒各類把手或按鈕；可疑污染的衣物采用含有效氯250～500 mg/L的消毒劑浸泡消毒10 min后清洗干凈。但在實際應用中，消毒劑往往被超范圍甚至超劑量使用。消毒劑在使用過程中刺激人的皮膚及黏膜，若使用劑量過大，通風環(huán)境不佳可引起皮膚過敏、紅腫、干燥，鼻炎，胸悶等癥狀[8-9]，還可導致人體正常菌群失調，損傷人體組織器官。

1.4 心理性因素 新冠肺炎期間醫(yī)務工作者可能出現(xiàn)沮喪、焦慮、抑郁、失眠和憤怒等心理健康問題[10-11]。隔離病區(qū)醫(yī)務人員下班后需集中隔離或居家隔離，援鄂醫(yī)療隊員更是遠離家人，面臨工作和家庭需求的沖突，容易導致隔離孤獨感與家庭問題；現(xiàn)階段仍處于對新冠肺炎不斷探索、認識的階段，醫(yī)護人員頻繁暴露于矛盾信息中，容易產生沮喪、困惑和焦慮等心理反應；援鄂醫(yī)療隊大多為臨時組建，由于性格、理念、工作方式不同，在溝通和交往中可能產生沖突，對醫(yī)務人員的心理造成沖擊；新冠肺炎缺乏特異性的治療手段，危重癥患者救治難度大，短時間內反復面對患者離世，會使醫(yī)務人員多次暴露于悲傷情境中，產生沮喪、挫敗和恐懼心理。以上心理應激反應嚴重威脅醫(yī)務人員身心健康和醫(yī)療服務質量。

2 職業(yè)安全防護對策

2.1 降階梯式職業(yè)安全防護培訓 根據(jù)新冠肺炎隔離病區(qū)醫(yī)務人員職業(yè)安全危險因素，我院援鄂醫(yī)療隊分階段制定了系統(tǒng)、全面、針對性強的培訓計劃。該培訓采用降階梯式職業(yè)安全防護培訓，旨在保證培訓效果，避免醫(yī)務人員職業(yè)性損傷。降階梯臨床思維方法由王佩燕[12]在2007年提出，現(xiàn)已用于各種培訓、教學研究中[13]。降階梯式職業(yè)安全防護培訓包括三階段，第一階段：在醫(yī)務人員進隔離病區(qū)前進行新冠肺炎診療、預防與消毒技術，防護用品使用，職業(yè)暴露和軀體不適的應急方案及心理健康等職業(yè)安全相關內容的知識講座、文件學習和分組練習。第二階段：在醫(yī)務人員進入隔離病區(qū)工作后，建立職業(yè)安全微信群，由醫(yī)院感染監(jiān)控專家、心理危機干預專家、管理專家等對醫(yī)務人員的反饋建議及時進行答疑解惑，提供心理放松技術來幫助醫(yī)務人員進行心理調適。該階段的目的是通過理論聯(lián)系使研究對象實際掌握各項技能。第三階段根據(jù)已報告的職業(yè)暴露案例進行討論分析和一對一指導，降低職業(yè)暴露對隔離病區(qū)醫(yī)務人員身心損傷，減少或避免類似事件再次發(fā)生。降階梯式培訓是有計劃、有重點、方法得當?shù)呐嘤柗绞剑ㄟ^全方面、多角度、多部門人員協(xié)助降低醫(yī)務人員職業(yè)安全風險，幫助其確立工作信心。

2.2 設立個人防護用品專職崗位 個人防護用品專職崗位是本醫(yī)療隊專門為保障新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員職業(yè)安全防護和心理支持所設置的崗位。崗位職責包括隔離病區(qū)工作人員個人防護用品培訓，準備與發(fā)放防護物資，協(xié)助醫(yī)務人員個人防護用品穿戴并檢查，指導職業(yè)暴露處理及給與心理支持，監(jiān)測并評估工作人員身體狀況，指導工作人員做好自我清潔，落實清潔區(qū)淋浴間及個人防護用品室的清潔消毒工作。一般由具備醫(yī)院感染控制、感染病科工作經歷，或有“援非”、抗擊“SARS”經歷的護理人員負責。

2.3 制定職業(yè)風險管理預案

2.3.1 職業(yè)暴露風險預案 醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指其在從事診療、護理活動中意外被感染性病原體攜帶者的血液、體液、排泄物等污染皮膚、黏膜導致被感染的可能[14]。隔離病區(qū)醫(yī)務人員發(fā)生的職業(yè)暴露以防護用品意外破損、針刺傷等情況為主。主要預防措施包括：個人防護用品專職人員為醫(yī)務人員提供安全合適的防護用品，檢查每位隊員進入隔離病區(qū)前防護用品穿戴情況；嚴格執(zhí)行進、出隔離病區(qū)兩人同行規(guī)定，嚴禁隊員落單；進行床旁有創(chuàng)高風險操作需2名及以上人員同時在場；在隔離病區(qū)內工作要謹慎，避免用力過猛或動作幅度過大導致防護用品脫落或破損等意外。應急處置和報告流程為：暴露部位立即予以消毒處理，同時報告隔離病區(qū)組長；按照流程出隔離區(qū)并淋浴，呼吸暴露者由個人防護用品專職人員提供N95口罩；在個人防護用品崗位人員的指導下進行現(xiàn)場緊急處置，嚴重暴露者接受預防用藥；完成緊急處置之后提交職業(yè)暴露情況書面材料，由專家組給予進一步評估與處置指導。

2.3.2 隔離病區(qū)突發(fā)身體不適應急預案 主要預防措施包括：根據(jù)隔離病區(qū)患者病情輕重安排工作量，實施4 h值班制，確保二線班隨時待命；保證充足的睡眠和營養(yǎng)攝入，進隔離病區(qū)前適量補充熱量和水，預防在隔離病區(qū)出現(xiàn)低血糖和脫水的癥狀；嚴格執(zhí)行勞逸結合原則，對工作時間過長或身體狀況不佳的醫(yī)務人員執(zhí)行強制休息制度；制定工作人員兩兩成組出入隔離病區(qū)流程，以便若有人員出現(xiàn)不適能第一時間處理；隊員自我監(jiān)測健康狀況，當出現(xiàn)身體不適，及時報告。緊急處置與報告流程：立即告訴隔離病區(qū)內其他隊員，按流程雙人出艙；通知個人防護用品專職人員到緩沖區(qū)門口等候，根據(jù)隊員情況實施緊急處置，呼叫外場醫(yī)護人員參與急救，并報告醫(yī)療隊管理人員。

2.3.3 心理危機應急預案 新冠肺炎疫情造成的人群心理危機中，隔離病區(qū)醫(yī)務人員是第一級人群，是重點干預對象[15]。心理危機干預指通過積極預防、及時控制和減緩創(chuàng)傷事件對個體造成的心理影響，對促進個體擺脫困境，重建心理健康和適應生活，維護社會穩(wěn)定有積極意義[16]。我院醫(yī)療隊的心理危機應急預案主要預防措施包括分析心理危機壓力來源，落實職業(yè)安全和心理健康培訓，給予現(xiàn)場心理支持，建立心理危機干預網絡，設置心理健康“守門員”用于發(fā)現(xiàn)和報告處于心理危機的醫(yī)務人員，并配備心理危機專家團隊，以便及時進行分級干預。此外，疫情期間應合理安排工作與生活，設計適宜的工娛活動。心理健康“守門員”一旦發(fā)現(xiàn)高度疑似處于心理危機的醫(yī)務人員，及時報告給心理危機干預團隊進行全面的心理健康狀態(tài)評估，保障其睡眠，提供放松訓練，休息一天仍不能緩解者，報告醫(yī)療組長/病區(qū)護士長將其調離一線崗位，并進行心理危機干預，必要時接受精神科診斷和治療。

3 小結

醫(yī)務人員職業(yè)安全關系著醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定、醫(yī)療服務水平和質量。隔離病區(qū)醫(yī)務人員受生物、物理、化學和心理的多因素影響，是職業(yè)損傷高危人群。采取降階梯式職業(yè)安全培訓、設置個人防護用品專職崗位、構建職業(yè)安全應急預案等防護對策，對保障隔離病區(qū)醫(yī)務人員職業(yè)安全，提供心理支持至關重要。本文通過深入分析隔離病區(qū)醫(yī)務人員的職業(yè)安全危險因素和預防對策，幫助隔離病區(qū)醫(yī)務人員進行職業(yè)危險因素的自我識別和防控，利于醫(yī)療管理者針對職業(yè)危害采取防護策略，為保證醫(yī)療救援人員身心健康和工作質量提供經驗參考。