從濁毒淺析治療宮頸人乳頭瘤病毒感染*

河北中醫學院研究生學院

張海娣 高小靜 徐 靜 宋闖修 陳慧娟△ 徐偉超△ 李國雷△(石家莊 050091)

提要 宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)感染可引起不同的宮頸病變發生，嚴重者可變發癌癥。此病為本虛標實之證，濁毒蘊結，任帶不固為標，肝郁、脾腎虧虛為本，本虛與標實互為因果，相兼為病。濕與濁同根同源，濕輕濁甚，濕盛則濁聚，熱與毒同屬同類，熱微毒重，熱極則生毒，日久濕邪化濁蘊熱變毒，濁毒乃生，蘊結于陰部，內侵胞宮，傷于任帶，終致帶下異常。以扶正解郁祛邪為治療法則，扶正以健脾益腎，解郁以條達肝氣，祛邪以泄濁祛毒，自擬“益氣調肝泄濁方”加減口服，可逆轉肝郁脾腎虧虛型宮頸HPV感染，療效滿意。

人乳頭瘤病毒(HPV)屬于乳頭多瘤空泡病毒科乳頭瘤病毒屬，是一種主要感染人體特異部位皮膚、黏膜的復層鱗狀上皮的環狀雙鏈DNA病毒，90%以上的感染者因肌體的免疫防御機制發揮作用，一般在兩年內可無干預自然消除，當HPV感染發生免疫逃逸，可使少部分人呈持續感染，[1]持續性宮頸HPV感染可致生殖器疣、宮頸上皮內瘤變，若不加以干預，可導致宮頸癌變的發生，而今暫未研制出對于該病的特效治療，西醫對于HPV病毒感染多采用物理療法(冷凍、激光、光動力)、抗病毒藥物、預防性疫苗接種、免疫療法以及手術治療等，治療效果有差異性，存在治療失敗以及再次感染可能，不僅給患者的身心健康造成影響，且對其家庭造成一定經濟負擔，故持續性病毒感染問題亟待解決。[2]近年來，隨著中醫學的發展及國家政策的扶持，中醫在各疾病領域廣泛應用，治療宮頸HPV感染療效顯著，有其獨特優勢，愈來愈多的HPV患者趨向采用中醫中藥治療該病。宮頸HPV感染尚無中醫對應之病名，根據其臨床表現將其歸屬于“帶下病”范疇[3]，當下，“濁毒”致病論越來越受到各醫家重視，古代醫家將“濁”與“毒”分而論之，國醫大師李佃貴教授首次將“濁”和“毒”合而并稱，提出“濁毒理論”，指出濁毒既是病理產物，又是致病因素。[4]現代中醫學者在繼承與發揚的基礎上，提出整體“濁毒”概念，認為濁毒是一種具有穢濁難化、黏滯難解、沉重難除、頑固難治等特性的致病因素或病理產物，在治療上濁邪應化之、行之、排之，毒邪應清之、解之。[5]“濁毒”在宮頸HPV感染的發病過程中發揮著重要作用，故在臨床診療過程中以“濁毒理論”為基礎，根據扶正解郁祛邪的治則治療該病，療效滿意。現分析探討如下。

1 宮頸HPV感染核心病機為肝郁、脾腎虧虛，濁毒蘊結，任帶不固

女子帶下的產生是津液、臟腑、經絡協調作用于胞宮的結果。帶下源于津液，屬于陰液，經脾之運化輸布，倚肝之疏泄，蒙腎之封藏，受任帶二脈之約束維持其正常的生理功能。宮頸HPV感染臨床機變的根本在于正虛邪實兼以肝郁，正虛肝郁是其發病的內在依據，其中正虛以脾腎虧虛為主，濁毒蘊結，任帶不固是其病機關鍵，正如《醫宗必讀》“夫人之虛……而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。說明脾腎二臟安和，人體之清與濁隨氣的升降出入流注于全身經絡肌膚，清升濁降，各順其道則氣機暢達，人體津液代謝輸布正常，濁毒不生則諸疾不生；《諸病源候論》亦云：“冷熱不調，飲食不節，使人陰陽清濁之氣相干，而變亂于腸胃之間……”，反之， 若清不升，濁不可降，忤逆其道，濁邪壅滯于人體局部乃至全身，致氣機逆亂，壅滯日久則生熱釀毒，百害必生、生而難治。又《丹溪心法》中提出“氣血沖和, 萬病不生, 一有怫郁, 諸病生焉”，女子以血為本，以肝為先天，多處于“氣有余而血不足”的不平衡狀態，肝氣惡抑郁而喜條達，氣有余則易惱易怒易抑郁，肝氣失之暢達，氣機郁滯則疏泄紊亂，氣機失常，清不升，濁不降，致津液氣血留滯體內，日久不化釀濕成濁，濁邪瘀積日久則蘊熱釀毒，濁毒由生，兩者相互為用，侵犯人體局部乃至全身，當濁與毒相互膠結贅聚于陰部，傷于任帶，內侵胞宮，終致帶下異常而為疾。

1.1 肝郁、脾腎虧虛為宮頸HPV感染之本 《婦科玉尺·帶下論》中有“婦人多郁，郁而傷肝，肝傷則脾受克，濕土下陷……而白物下流”之記載，宮頸HPV感染主要與肝脾腎三臟密切相關，一則在于肝，婦人平素情志不暢，憂思惱怒，郁結于肝，或脾土不能營養肝木，脾為氣血津液生化之源，主水谷精微及津液水濕之運化，脾土壅塞則有礙肝之疏泄條達，肝氣郁結則易阻滯全身氣機，氣機失暢則津液停滯而為水濕之邪，留積體內而濁化，肝郁日久則化火釀毒，所謂“郁生濁毒”，或腎精虧虛不能涵養肝木所致肝火亢盛，灼津液成痰，蘊積化濁而生熱毒，或濕熱之邪蘊結于肝，肝經濕熱壅滯日久化為濁毒，下注傷于任帶，而為帶下疾。《傅青主女科》曰：“帶脈之傷, 非獨跌閃挫氣已也，或行房而放縱，或飲酒而癲狂，……況加以脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，安得不成帶下之病哉。” 二則在于脾，《丹溪心法》曰：“腸胃不虛，邪氣無從而入。”婦人因素體脾氣虧虛、后天飲食失養所致脾運不健，或腎氣不足所致津液不得輸布，體內水邪泛濫，反侮脾土，或肝臟疏泄失利，橫逆克伐脾胃，木郁則土虛，脾運失職，升降無常，則水濕不行，津液不布，痰飲內生，瘀積不化而成濁，濁壅日久蘊熱釀毒，下注傷及任帶二脈而為帶下疾；《女科秘要》指出: “婦人帶下一證，從腰間帶脈而來，故名曰帶。雖有赤白二色，終屬腎虛。”三則在于腎，婦人因先天腎氣不足、后天房勞墮胎多產等所致腎氣虧虛，或肝氣不舒開郁于腎，或后天脾土失養所致脾氣虧虛不能滋養先天腎氣，脾土不能制約腎水，脾升則健，胃降則和，中焦之脾土升降無序，致使腎氣不足，失其所司，開闔失職，津液氣血阻滯泛濫于體內而成濕，停滯日久而化濁，積久不消則蘊熱生毒，濁毒內蘊，傷及任帶二脈致帶下疾。

1.2 濁毒蘊結，任帶不固為宮頸HPV感染之標 濁毒既是一種致病因素，同時又為一種病理產物。濁毒與濕熱之邪相關，既有聯系，又有區別，濕與濁同根同源，濕輕于濁，濁重于濕，濕盛則濁聚，濕易祛而濁難除，熱與毒同屬同類，熱漸于毒，毒極于熱，熱甚則毒生，熱易清而毒難消，濁與毒相互膠著作用于人體，傷害人體形質。[6]濁毒，兼具“濁”與“毒”兩邪氣病理特性之長，致病具有滯脾礙胃、耗傷氣血、阻滯氣機、易驅陰位、易積成形等特點。[7]濁毒作為一種病理產物，主要由于脾、肝、腎三臟功能的失調，導致津液氣血運化失常泛濫于體內而成濕，濕邪運化不散而為濁，濁邪瘀積日久而蘊熱，熱邪壅積化火而釀毒，濁毒由生。濁毒作為一種致病因素可以侵犯人體局部及全身，《素問·骨空論》曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”帶脈環腰一周而行，約束諸經，當濁與毒相互膠結贅聚于陰部，侵及胞宮，傷及任帶二脈，導致任帶不固，約束失職而為帶下疾，或陰癢，或氣味臭穢，或帶多，或帶血，日久成積，可見外陰生贅疣，或敗腐血肉、潰腐成膿，甚至變發惡瘡癌腫，敗壞形體，日久不愈，濁毒甚，正愈虛，而正愈虛，則邪更盛，纏綿難愈，呈惡性循環。

2 HPV感染濁毒證的治療原則

宮頸HPV感染臨床機變的根本為肝郁脾腎虧虛，病機之標是濁毒蘊結，任帶不固，“治主宜緩，緩則治其本也；治客宜急，急則治其標也”(《本草綱目》)，治療濁毒證既要從根本上慢緩截斷濁毒來源，使其難生；又要使濁毒之邪因勢利導有路可出，使其易解，故以扶正解郁祛邪為治則，疏肝健脾益腎，泄濁解毒止帶，使清升濁降，濁毒去而津液調，氣血和而臟腑安。

2.1 扶正以健脾益腎，固護正氣為主 《醫理正傳》中曰：“元氣之根在腎，培根之本在脾。”故治療之中以健脾氣益腎氣，維護人體正氣，正如《傅青主女科》云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生……是補后天之脾，正所以補先天之腎也。”此法可從根本上截斷濁毒生成之源，又可引邪外出；常用藥物如：黃芪、白術、茯苓、山藥、熟地黃、山茱萸、懷牛膝等，黃芪健益脾氣，脫毒外出，固護正氣；白術、茯苓補脾益氣，善能除濕泄濁，《本草通玄》曰：“土旺則能健運……皆用之也。”現代藥理研究證明：黃芪、白術具有增強肌體免疫、抑制病毒及消炎抗癌等作用；[8-9]山藥補脾益肺固腎，從三焦論治扶助正氣；熟地黃填精益髓，滋補肝腎；山茱萸、懷牛膝補益肝腎，扶正泄濁，通淋止帶，《神農本草經》記載：山茱萸“主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲”，山茱萸溫補肝腎，固脫泄濁祛毒止帶，祛邪而不伐其正氣，牛膝性驅下，可引濁毒之邪由下而解，使濁毒之邪有出路。

2.2 解郁以疏肝解郁，條達肝氣為主 肝為剛臟，濟之以柔，木郁則達之，《筆花醫鏡》曰：“蓋婦女陰嗇之性，識見拘墟，一有逆意，即牢結胸中，又不能散悶于外，則郁久而成病也。”肝以疏泄為性，故治療以疏肝解郁，條達肝氣。常用藥物如：柴胡、陳皮、當歸、白芍等。柴胡性輕散，疏肝解郁，暢達肝氣，透邪外出，陳皮疏肝理脾，燥濕泄濁；白芍性酸善斂陰益營血，養陰柔肝，能于土中瀉木，兩藥合用，升陽斂陰，剛柔并濟，氣血兼顧；當歸為生血活血之主藥，其性甚動，用之寒則寒，用之熱則熱，又能宣通氣分，使氣血各有所歸，與芍藥相配，疏木清風燥，使氣機調暢，則濁毒生化無源，又可致原有之濁毒邪氣順勢而出。

2.3 祛邪以泄濁祛毒，驅邪外出為主 《醫學入門》曰：“帶下赤白皆濕熱。”濁毒與濕熱之邪相關，《醫法圓通》中記載：“欲復其正，必治其邪……雖醫書萬種，其立正立言，皆是祛邪扶正。”故治療以泄濁祛毒止帶,驅邪外出以扶助人體之正氣。常用藥物如：藿香、佩蘭、蒼術、黃柏、敗醬草、野菊花等。藿香、佩蘭健脾扶正、辟濁解毒，《本草求真》記載：“但馨香氣正能助脾胃以辟諸惡”，藿香、佩蘭辛而微溫，芳香而化濕辟濁，濕熱并退，兩藥合用，以中焦清下焦，既能截斷濕濁之邪來源，又能使濁邪可化從下而排；方中取二妙散泄濁祛毒止帶，黃柏苦寒，可散陰分之火，清下部之熱，使濁毒清解，蒼術性苦微溫，功善健脾燥濕，泄濁止帶，使濕濁盡化而不生，現代研究證明，蒼術、黃柏兩藥合用抗菌消炎之功甚強；敗醬草、野菊花泄濁解毒療癰瘡，驅邪外出，因勢利導，使濁毒之邪可解。

3 自擬“益氣調肝泄濁方”治療宮頸HPV感染

以“濁毒理論”為基礎，辨證審因求治，自擬“益氣調肝泄濁湯”治療肝郁、脾腎虧虛型宮頸HPV感染，使清升濁降，濁毒去而津液調暢，氣血和而臟腑安，取效甚捷，屢驗。處方以黃芪20 g，白術15 g，茯苓、熟地黃、懷牛膝各12 g，山藥、山茱萸各15 g，柴胡、陳皮各12 g，當歸6 g，白芍、藿香、佩蘭各9 g，蒼術6 g，黃柏9 g，敗醬草、野菊花各6 g，甘草9 g。然而臨床病機繁雜，各有側重，用藥應隨證加減，若濁毒甚者，加用敗醬草、金銀花、龍膽草等以解毒燥濕；脾虛濁甚者，加用豬苓、澤瀉、薏苡仁等以健脾泄濁；腎陰虛者，加用女貞子、墨旱蓮、麥冬等以滋補腎陰；腎陽虛者，加用巴戟天、淫羊藿、肉桂等以溫煦腎氣；若肝郁甚者，加用香附、延胡索、川芎等以理氣和絡；濁毒日久成積者，加用三棱、莪術、鱉甲等以消癥散結；納呆者，加用炒雞內金、砂仁、神曲等以健脾和胃；失眠多夢者，加用炒酸棗仁、茯神、遠志等以寧心安智。然《內經》中所云：“正氣存內，邪不可干。”及“邪之所湊，其氣必虛。”當人體正氣充足時，邪氣不能夠侵犯人體而致病，然而臨證用藥時，不可一味強調扶正為主，應當具體情況應當具體分析，根據濁毒輕重，靈活選用各法，各有側重。

4 典型驗案

王某，女，45歲，公司職員，孕4產2自然流產2，主因“白帶量多2年余,加重伴間斷接觸性陰道出血半年”于2018年10月31號初診。患者2年前無誘因出現帶下量多，色黃發青，質黏，有異味，伴外陰瘙癢，遂就診于當地醫院，查陰道分泌物示：清潔度III，線索細胞2+，乳酸桿菌無，HPV：16+，TCT：無異常，診斷為：細菌性陰道病；HPV感染。予陰道用藥治療陰道炎，癥狀好轉，未予復診。半年前無誘因上述癥狀加重，伴接觸性陰道出血，前來就診，查HPV：16+；TCT：宮頸低級別鱗狀上皮內瘤變(LSIL)；陰道分泌物：清潔度II，乳酸桿菌無，余未見異常，行陰道鏡檢查活檢，病理示：低級別子宮頸上皮內瘤變(CINI)。現癥見：帶下質黏不爽，色黃發青，伴異味，無陰道出血，腰痠，自覺口干口苦，善太息，乏力易疲勞，小便偏黃，大便黏膩，舌質淡紅、邊尖有齒痕、苔黃偏厚，脈弦滑。患者拒絕手術治療，中醫診斷為帶下病(肝郁脾腎虧虛、濁毒蘊結型)，治宜健脾疏肝益腎，泄濁解毒止帶。予益氣調肝泄濁方加減：黃芪20 g，黨參12 g，白術15 g，茯苓、熟地黃12 g，山藥15 g，牛膝、桑寄生各12 g，續斷9 g，山茱萸15 g，柴胡12 g，白芍、藿香、佩蘭各9 g，蒼術、澤瀉、半夏各6 g，黃柏9 g，龍膽草、敗醬草各6 g，金銀花9 g，甘草6 g，日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，于每月月經干凈后連續口服14 d，3個月為1療程，囑咐患者治療期間嚴格工具避孕。二診(2019年1月8日)：患者訴偶有接觸性陰道出血，腰痠時作，仍有乏力，口干口苦緩解，寐欠安，大便不成形，無黏膩感，舌淡紅、邊尖略有齒痕、舌苔黃厚，脈弦滑。予原方去龍膽草、敗醬草、黃柏，加炒酸棗仁9 g，地榆炭、黃柏炭各6 g，繼續口服14劑。三診(2019年2月15日)：患者訴平素情志不遂，常有脅肋部脹痛不適，仍口干口苦，腰痠乏力不明顯，白帶正常，無陰道出血，舌淡紅、邊尖有齒痕、舌中苔偏黃，脈弦滑。予上方加川芎9 g，陳皮6 g，繼續口服14劑。四診(2019年3月26日)：諸癥好轉，無不適，舌淡紅、邊尖有齒痕、舌中苔白，脈弦。TCT示：良性反應性改變(輕度炎癥)；HPV示：均陰性，臨床治愈。囑咐患者保持心情愉快，鍛煉身體，適當運動，規律作息，嚴格工具避孕，定期隨訪。

按語：結合患者初診主癥，初步診斷為HPV感染，證型為：肝郁、脾腎虧虛，濁毒蘊結。本例患者為本虛標實之證，故以扶正解郁祛邪為其治則，于健脾不忘益腎，益腎不忘解郁，解郁不忘泄濁，故方中予黃芪、白術、黨參為君以健益脾氣，益衛護正，濁毒得消；臣以蒼術、黃柏以辟濁解毒止帶，龍膽草、敗醬草、金銀花清濁祛毒；佐以柴胡疏肝解郁，透邪外出，白芍養陰柔肝，兩藥合用，條達肝氣，熟地黃、山茱萸、桑寄生、山藥、續斷、牛膝補益肝腎，扶正泄濁，茯苓、半夏、澤瀉滲濕泄濁，藿香、佩蘭芳香化濁止帶；甘草為使，扶正解毒，調和諸藥。服藥后患者仍有接觸性陰道出血，故加用黃柏炭、地榆炭以止血涼血，用藥2個月后考慮患者平素情志不遂，脅肋部疼痛明顯，故予川芎、陳皮或柴胡疏肝散加減以調肝理脾，連續用藥3個月后，患者濁毒消、脾氣健、腎氣足、肝氣舒，氣機暢達，HPV轉陰，TCT逆轉，臨床治愈，療效滿意。

5 小結

濁毒學說作為中醫學的特色組成部分，對多種疾病的發生、發展及其治療有其指導意義。與西醫相比，中醫學辨證審因論治宮頸HPV感染有其獨特優勢，從宮頸HPV感染到宮頸病變的發生甚至發展為宮頸癌是多因素參與的復雜過程，然而從濁毒入手治療，抓住濁毒致病這一主病機，掌握宮頸HPV感染到癌的發展規律，在臨床治療時以扶正解郁祛邪為根本治療法則，予自擬“益氣調肝泄濁方”加減，補益脾腎，佐以調肝之法，調節全身氣機，改善臨床癥狀，截斷病勢，使濁毒除而正氣足，從而逆轉宮頸HPV的感染和宮頸低級別病變的發生，臨床效果滿意。