抗CASPR2 抗體相關(guān)腦炎合并Morvan綜合征病人的護(hù)理

邵 笑，趙艷紅，蔣 茜

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis,AE）是近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)的一組以認(rèn)知功能減退、癲癇發(fā)作和行為障礙為特點(diǎn)的疾病。其中包含多種類型，接觸蛋白相關(guān)蛋白?2（contactin?associated protein?like 2,CASPR2）抗體腦炎為其中較為罕見(jiàn)的一種,與此抗體相關(guān)的七大臨床癥狀包括癲癇、周圍神經(jīng)高興奮性、多汗、燒灼痛、小腦綜合征、失眠、體重減輕，且大多數(shù)癥狀 有 疊 加［1?2］。Morvan 綜 合 征 是1890 年 由 法 國(guó) 醫(yī) 生Augustine Mare Morvan 首次報(bào)道并命名［3］，以周圍神經(jīng)高興奮性、腦病、自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)，周圍神經(jīng)癥狀從輕度的抽筋、肌束顫到嚴(yán)重的神經(jīng)性肌陣攣都可能出現(xiàn)，腦病癥狀包括精神錯(cuò)亂、激惹、焦慮、失眠、幻覺(jué)等，自主神經(jīng)功能障礙包括多汗、心動(dòng)過(guò)速、便秘。一些病人還可出現(xiàn)感覺(jué)障礙，如感覺(jué)異常和神經(jīng)性疼痛［4］。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)Morvan 綜合征通常與高滴度的CASPR2 抗體相關(guān)，常伴低滴度富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（LGI1）抗體，被認(rèn)為是抗CASPR2 腦炎的特征性表現(xiàn)[5]。我院曾收治3 例抗CASPR2 抗體相關(guān)腦炎合并Morvan 綜合征的病人，經(jīng)過(guò)積極的治療和精心護(hù)理，其中2 例好轉(zhuǎn)出院，1 例死亡，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例均符合抗CASPR2 抗體相關(guān)腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即以臨床表現(xiàn)、輔助檢查、血清和（或）腦脊液抗體檢測(cè)等作為診斷的必要條件進(jìn)行診斷。病例1：女，40 歲，因“反復(fù)雙下肢肌肉疼痛伴肉跳，發(fā)作性意識(shí)喪失，肢體抽搐2 個(gè)月”于2015 年12 月25 日以“腦炎”收入我院神經(jīng)內(nèi)科，意識(shí)清楚，反應(yīng)遲鈍，偶有胡言亂語(yǔ)，嚴(yán)重睡眠障礙。入院前查血CASPR2?Ab 強(qiáng)陽(yáng)性,LGI1?Ab 陽(yáng)性；腦脊液LGI1?Ab 弱陽(yáng)性。給予免疫球蛋白沖擊治療5 d 后癥狀有所減輕，2016 年1 月1日—2016 年1 月3 日予甲強(qiáng)龍1 000 mg 沖擊治療3 d，減量至500 mg 靜脈輸注3 d 后改為潑尼松60 mg 口服，肌肉疼痛時(shí)予卡馬西平加巴噴丁對(duì)癥治療，于2016 年1 月12 日復(fù)查CASPR2 抗體弱陽(yáng)性，余陰性，癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，于2016 年1 月19 日出院。病例2：男，58 歲,因“睡眠障礙2 年，復(fù)發(fā)伴周身疼痛，行走不穩(wěn)1 個(gè)月”于2016 年2 月22 日以“腦病原因待查”收入我院神經(jīng)內(nèi)科，2 月25 日09：23 突發(fā)心率減慢，后心搏停止死亡。病人住院期間血CASPR2?Ab(+)1∶320,LGI1?Ab(+)1∶32；腦脊液CASPR2?Ab(+)1∶100。予輸注免疫球蛋白1 d，確診為抗CASPR2 抗體腦炎、Morvan 綜合征。病例3：男，77 歲,因“睡眠障礙，肢體抽搐，記憶力減退伴性格改變32 個(gè)月，精神異常，肌束震顫10 d”于2016 年10 月20 日以“抗CASPR2 受體腦炎”收入我院神經(jīng)內(nèi)科。病人曾因此入院3 次，此次為第4 次入院，首次發(fā)病至入院時(shí)已兩年余，潑尼松逐漸減量，半年前開(kāi)始服用嗎替麥考酚酯片，效果均不佳，此次入院復(fù)查血CASPR2?Ab（+）1∶320，提示疾病活動(dòng)期，再次予人免疫球蛋白沖擊治療5 d，后予甲強(qiáng)龍40 mg 靜脈輸注，2 周后改口服潑尼松50 mg 口服。2016 年11 月9 日血CASPR2?Ab(+)1∶100，滴度有所降低，提示病情好轉(zhuǎn)，11 月14 日出院。

本組例1、例3 入院后均給予激素沖擊、人免疫球蛋白治療，同時(shí)輔助抗癲癇、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、抑酸護(hù)胃等治療。例2 由于病情變化只靜脈輸注人免疫球蛋白1 d即死亡。為緩解痛性痙攣，例1、例2 分別給予卡馬西平，加巴噴丁對(duì)癥治療。

本組3 例病人經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，其中2 例好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間均為25 d,出院時(shí)病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)；1 例住院3 d 因突發(fā)心律失常死亡。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 此類疾病由抗CASPR2 抗體介導(dǎo)的周圍神經(jīng)過(guò)度興奮伴腦病，表現(xiàn)為肌顫搐、肌強(qiáng)直、精神行為異常、波動(dòng)性譫妄、失眠、多汗、心律失常等自主神經(jīng)功能障礙以及消瘦等，可以發(fā)生猝死[7]。所以，病情觀察顯得尤為重要，既要全面，又要有重點(diǎn)。觀察內(nèi)容主要包括病人意識(shí)、精神狀態(tài)、疼痛程度、睡眠情況及生命體征的變化，尤其是心率的變化，應(yīng)持續(xù)心電血氧、血壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)生命體征出現(xiàn)異常，要及時(shí)通知醫(yī)生。本組例2 為突發(fā)性心率減慢致心搏驟停猝死。由于該病人持續(xù)心電血氧、血壓監(jiān)測(cè)，醫(yī)生、護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，當(dāng)即進(jìn)行搶救并請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行輔助治療，但由于病情發(fā)展迅速，未能挽救病人生命，但家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確的搶救表示認(rèn)可。同時(shí)此病例提示病情觀察的重要性以及此類疾病的兇險(xiǎn)。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 痛性痙攣 痛性痙攣為周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，主要出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性股四頭肌以及腓腸肌的痙攣性疼痛和肌束震顫，多數(shù)病人的發(fā)病和鉀離子通道抗體有關(guān)[8]。3 例病人均出現(xiàn)肌肉疼痛或肌束震顫的表現(xiàn)，例1、例2 病人用藥前分別在靜止時(shí)予視覺(jué)模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估，得分分別為6 分和7分，由于病人在運(yùn)動(dòng)后疼痛更加明顯，勞累為其顯著誘發(fā)因素，故病人在住院期間囑其盡量減少活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間，同時(shí)給予病人疼痛痙攣部位熱敷，毛巾或軟布包裹熱水袋，嚴(yán)格控制熱水袋水溫為65 ℃。雙下肢疼痛明顯時(shí)可以進(jìn)行足浴，水溫不宜過(guò)高，以40 ℃為宜，防止?fàn)C傷。一般持續(xù)10～15 min，均可有效緩解疼痛，VAS 評(píng)分較足浴前可降低2 分或3 分。指導(dǎo)病人家屬在熱敷后適當(dāng)按摩束顫肌肉，使疼痛部位肌肉得以放松，有助于減輕疼痛[9]。指導(dǎo)病人看電視、聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，以分散注意力，“忽視”疼痛的感覺(jué)，提高對(duì)疼痛的耐受力。同時(shí)給予卡馬西平加巴噴丁長(zhǎng)期口服對(duì)癥治療，疼痛較前好轉(zhuǎn)，可耐受。例1 病人在住院第5 天、第10 天、第15 天、第20 天 分 別 在 靜 止 時(shí) 進(jìn) 行VAS 評(píng)估，分值分別為5 分、4 分、3 分、1 分。出院時(shí)，僅在勞累時(shí)出現(xiàn)輕微肌肉疼痛。由此可見(jiàn)，通過(guò)一系列的有效護(hù)理，病人肌肉疼痛可明顯好轉(zhuǎn)。例2 由于住院3 d后死亡，未能及時(shí)進(jìn)行量表的客觀記錄，但日常用藥及對(duì)癥護(hù)理后病人疼痛可減輕。例3 由于存在明顯的精神行為異常，對(duì)疼痛表達(dá)存在困難，無(wú)法評(píng)估,未用藥。所以,在護(hù)理過(guò)程中要準(zhǔn)確記錄病人疼痛的性質(zhì)和程度，評(píng)估疼痛的時(shí)間,了解誘發(fā)因素，有針對(duì)性地進(jìn)行疼痛護(hù)理。在醫(yī)生給予藥物治療后要及時(shí)追蹤用藥效果，以便在住院期間能進(jìn)行持續(xù)有效的觀察。

2.2.2 睡眠障礙 慢性疼痛病人常合并失眠，而持續(xù)的失眠又可加重疼痛，對(duì)于Morvan 綜合征合并抗CASPR2 腦炎的病人，除了疼痛導(dǎo)致的失眠，還有疾病本身造成的較嚴(yán)重的激越性睡眠障礙，主要表現(xiàn)為夜間嚴(yán)重失眠伴活動(dòng)增多。所以，在對(duì)癥治療病人疼痛的同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人的睡眠狀態(tài)。首先，保證病人睡眠環(huán)境安靜，如有條件盡量選擇單間，既保證自己的睡眠質(zhì)量，還可以防止由于夜間活動(dòng)增多打擾其他病人。其次，建立有助于睡眠的行為，如就寢前沐浴、刷牙、如廁排空大小便、聽(tīng)音樂(lè)等。睡前避免進(jìn)行高強(qiáng)度的活動(dòng)，降低神經(jīng)興奮性。護(hù)士為病人夜間做必要治療時(shí)，盡量集中操作，避免反復(fù)打擾病人影響睡眠。由于此類病人均存在自主神經(jīng)功能障礙，所以，在選擇鎮(zhèn)靜安眠類藥物時(shí)尤應(yīng)謹(jǐn)慎，避免由于藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的呼吸抑制。本組3 例病人盡管睡眠障礙較為嚴(yán)重，但均未使用任何鎮(zhèn)靜安眠藥物。僅通過(guò)對(duì)原發(fā)病積極治療和有效的護(hù)理，使病人平穩(wěn)度過(guò)了睡眠障礙期。

2.2.3 癲癇發(fā)作 目前對(duì)于自身免疫性腦炎，標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇治療效果較差，免疫治療效果較好，如果病情好轉(zhuǎn)，癲癇也會(huì)逐漸控制。但有研究表明，81.2%癲癇病人發(fā)作至少存在1種誘發(fā)因素，常見(jiàn)的誘因依次是情感應(yīng)激（56.0%）、睡眠紊亂（38.4%）、疲勞（27.2%）、漏服藥物（20.0%）[10]。而這種誘發(fā)因素大部分是可以避免或者控制的。因此，在控制癲癇發(fā)作的治療中，除藥物治療外，還應(yīng)向病人及家屬進(jìn)行有效的健康教育，減少誘發(fā)因素，避免情感刺激，減少睡眠紊亂和疲勞發(fā)生。同時(shí)與病人進(jìn)行有效的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的主訴，鼓勵(lì)病人，排解病人的負(fù)性情緒，以提高病人藥物治療的依從性。指導(dǎo)病人家屬對(duì)病人癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理，如發(fā)作時(shí)抬起床檔，防止跌倒及墜床，切勿強(qiáng)行按壓肢體，保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥。3 例病人住院期間，例2 發(fā)生1 次癲癇發(fā)作，但未出現(xiàn)跌倒、墜床等相關(guān)不良事件。余兩例通過(guò)有效預(yù)防均未發(fā)生癲癇。

2.2.4 精神行為異常 本組3 例在整個(gè)病程中均有過(guò)精神行為異常的表現(xiàn)，表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)、認(rèn)知功能下降、記憶力減退、情緒激動(dòng)、易激惹。故在接觸病人時(shí)要采用親切、溫和的語(yǔ)言，友善地引導(dǎo)病人，減少激惹因素。嚴(yán)密觀察病情變化，并進(jìn)行記錄，做好交班，如發(fā)現(xiàn)暴力先兆應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，加強(qiáng)治療，必要時(shí)予以保護(hù)性約束。約束性保護(hù)的程度應(yīng)以不出現(xiàn)肢體磕碰為準(zhǔn)，減輕病人不適感。對(duì)約束病人的情緒、心理狀態(tài)等要及時(shí)記錄，安慰病人的不良情緒。嚴(yán)格執(zhí)行安全制度，包括安全檢查、危險(xiǎn)品保管及環(huán)境安全，保證病人遵醫(yī)囑服藥，觀察藥物的作用和副作用。對(duì)精神癥狀的控制，一般采用奧氮平、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和奎硫平等藥物，需要注意藥物對(duì)意識(shí)的影響和錐體外系的不良反應(yīng)[11]。主要表現(xiàn)為肌張力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等。藥源性錐體外系反應(yīng)是完全可以有效預(yù)防的，關(guān)鍵在于要遵醫(yī)囑用藥，不要輕易加大用藥劑量，更不要隨意買(mǎi)藥來(lái)服用。在服藥期間家屬貼身陪伴，防止跌倒。對(duì)記憶力和認(rèn)知功能減退的病人，除家屬陪伴外，還需佩戴防走失卡或者定位手環(huán)，以便病人離開(kāi)視線范圍，能夠及時(shí)找回。此3 例病人住院期間，通過(guò)對(duì)家屬反復(fù)地進(jìn)行安全及用藥宣教，使其在整個(gè)病程中未發(fā)生1 例不良事件。

2.2.5 自主神經(jīng)功能障礙 主要表現(xiàn)為多汗、血壓異常、電解質(zhì)紊亂、心律失常甚至死亡。密切觀察病人生命體征的變化，特別是心率、血壓的變化，及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理；保證室內(nèi)溫濕度適宜，備好干毛巾，隨時(shí)擦拭汗液，保證皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換被汗液浸濕的衣物和被服，預(yù)防感染；準(zhǔn)確記錄出入量。由于抗CASPR2 抗體相關(guān)腦炎大多存在電解質(zhì)紊亂，本組3例病人均出現(xiàn)不同程度的低鈉表現(xiàn)，血鈉波動(dòng)在120～130 mmol/L，在靜脈補(bǔ)鈉的同時(shí)，遵醫(yī)囑給予自制鹽膠囊口服，即將食用鹽裝入空膠囊中，每日3 次，每次2粒，既保證了鈉的攝入，又避免口服濃鈉造成的惡心等不適。但同時(shí)要每日進(jìn)行電解質(zhì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)追蹤結(jié)果，同時(shí)要警惕快速補(bǔ)鈉造成的髓鞘溶解等。盡管大多數(shù)病人對(duì)快速補(bǔ)鈉有很好的耐受性，但眾多學(xué)者研究認(rèn)為，血鈉糾正每天不應(yīng)超過(guò)12 mmol/L[12]。例1 和例3 病人在出院時(shí)血鈉基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 激素 甲強(qiáng)龍大劑量(＞0.5 g)和快速注射或靜脈輸注(如10 min 之內(nèi))可致心律失常，甚至心搏驟停循環(huán)衰竭。用藥期間嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖和生命體征，觀察有無(wú)反酸、黑便和嘔血的表現(xiàn)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素治療期間予以常規(guī)補(bǔ)鉀、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鈣治療。觀察病人有無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐、劇烈眼痛、視力下降等高血壓、高眼壓癥狀，并進(jìn)行血壓、眼壓監(jiān)測(cè)，注意有無(wú)骨質(zhì)疏松、潰瘍、血糖變化及內(nèi)分泌紊亂等副作用，特別應(yīng)密切觀察有無(wú)感染情況，注意有無(wú)水鈉潴留，記錄24 h 出入量，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。服藥過(guò)程是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，不能驟然停藥，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量，以免出現(xiàn)停藥反應(yīng)，加重病情。口服激素總療程為6 個(gè)月左右[7]。

2.3.2 免疫球蛋白 免疫球蛋白是一種相對(duì)安全的治療藥物，不良反應(yīng)的發(fā)生率＜10%。極少發(fā)生哮喘和過(guò)敏性休克，變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率為1%～5%[13]。靜脈用人免疫球蛋白需2～8 ℃運(yùn)輸、儲(chǔ)存。開(kāi)始輸注滴速為l mL/min，持續(xù)15 min，若無(wú)不良反應(yīng)，可逐漸加快速度，最快輸注速度不得超過(guò)3 mL/min，觀察病人有無(wú)頭痛、心悸、惡心等不良反應(yīng)，一般無(wú)須特殊處理，可自行恢復(fù)。

2.4 血漿置換 血漿置換作為自身免疫性腦炎的一線治療方法，可以降低外周血中抗體的濃度，同時(shí)通過(guò)血腦屏障兩側(cè)抗體濃度梯度的作用降低腦脊液中的抗體含量。針對(duì)自身免疫性腦炎給予治療性血漿置換的一般療程為5～10 次，每周2 次或3 次，每次血漿置換量為1.0～1.2 L。盡管本組3 例病人未能進(jìn)行血漿置換，但普遍認(rèn)為在應(yīng)用激素后結(jié)合治療性血漿置換可改善病人的預(yù)后[13]。但應(yīng)注意在靜脈注射免疫球蛋白后不宜立即進(jìn)行血漿置換。

2.5 心理護(hù)理 病人因疾病認(rèn)知而產(chǎn)生心理反應(yīng)，主要取決于其對(duì)自身疾病所持態(tài)度。首先，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任；用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使病人對(duì)疾病的預(yù)后有一定的心理預(yù)期，避免病人因?qū)膊〉牟涣私猱a(chǎn)生恐懼等負(fù)面情緒。其次，對(duì)于痛性痙攣病人，由于其超敏的疼痛感使病人產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒，護(hù)理人員更應(yīng)耐心勸導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)多方面了解病人的心理狀態(tài)，安慰、鼓勵(lì)病人，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

3 小結(jié)

隨著神經(jīng)免疫學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的自身免疫性腦炎被大家所認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)治療也逐漸達(dá)成共識(shí)，一般護(hù)理措施也相對(duì)完善。但由于此類抗CASPR2 抗體腦炎病例實(shí)屬罕見(jiàn)，我院在近3 年共收治4 例病人，合并Morvan 綜合征僅此3 例，臨床表現(xiàn)較其他自身免疫性腦炎更加復(fù)雜多樣，對(duì)于痛性痙攣和激越性睡眠障礙缺乏相關(guān)研究及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方法，導(dǎo)致臨床認(rèn)識(shí)不足，使部分病人在住院期間疼痛評(píng)估不充分，且所有病人未能進(jìn)行相關(guān)睡眠評(píng)估，如果可以再次收集更多病歷資料，特別是在痛性痙攣和睡眠障礙的護(hù)理過(guò)程中，使用多種量表進(jìn)行多維度測(cè)量，以便能更準(zhǔn)確地掌握病人疼痛和睡眠狀態(tài)，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，一定能夠減輕病人痛苦。同時(shí)，還應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電血氧、血壓監(jiān)測(cè)，了解病人生命體征變化，防止猝死的發(fā)生。