代謝手術(shù)病人心理健康狀況對術(shù)后效果影響的研究進(jìn)展

呂蒙蒙，馬西文，賀薈茜，王文娟，劉小楠

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450007；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院）

我國成年肥胖病人、糖尿病病人人數(shù)均居世界首位，且仍呈持續(xù)增長趨勢[1?2]。肥胖又是糖尿病的先驅(qū)癥，兩者不僅與疾病預(yù)后、壽命縮短相關(guān)，還是心血管疾病、癌癥等其他慢性非傳染性疾病的重要誘發(fā)因素。代謝手術(shù)(metabolic surgery，MS)是目前治療病態(tài)肥胖唯一長期有效的手術(shù)方法，也是唯一可有效緩解甚至治愈2 型糖尿病病人的外科治療方式[3]。于1998 年引入我國后，逐漸得到認(rèn)可和發(fā)展，推廣速度快，被越來越多的病人接受、青睞[4]。然而，10%～20%的病人術(shù)后效果不如預(yù)期，甚至出現(xiàn)體重反彈[5]。除了與術(shù)式、術(shù)前合并癥等外在因素相關(guān)外，病人內(nèi)在的心理健康狀況對術(shù)后效果的影響及維持也不容忽視。本研究從術(shù)后體重、術(shù)后飲食行為、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后隨訪依從性及術(shù)后再入院6 個(gè)方面綜述代謝手術(shù)病人心理因素對術(shù)后效果的影響，旨在為臨床早期識(shí)別預(yù)測、心理干預(yù)、提升術(shù)后效果給予參考。

1 代謝手術(shù)概述

代謝手術(shù)又稱減重手術(shù)，最初目的是減輕病人體重，始于20 世紀(jì)50 年代[6]。隨后對減重手術(shù)病人長期研究發(fā)現(xiàn)，病人體重明顯減輕的同時(shí)，肥胖的相關(guān)共病也得到了有效緩解和治療，繼而減重手術(shù)逐漸發(fā)展為一種治療肥胖癥和肥胖相關(guān)合并癥等代謝綜合征的手術(shù)方式，并于2014 年寫入我國2 型糖尿病外科治療指南[7]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，代謝手術(shù)不僅由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R微創(chuàng)手術(shù)，不同的術(shù)式也得到了進(jìn)一步的研究和發(fā)展。目前常用推薦術(shù)式有4 種[7]：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)、腹腔鏡胃旁路術(shù)(LRYGB)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)及膽胰分流?十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD?DS)、腹腔鏡垂直綁帶式胃減容術(shù)(LAGB)。其中LSG 是最常用的術(shù)式，LRYGB 是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]。依據(jù)治療原理，LSG、LAGB 是通過限制食物攝入，BPD?DS 是通過減少食物吸收，LRYGB 是既限制食物攝入又減少食物吸收，從而達(dá)到治療目的。但潛在的治療機(jī)制還在不斷的探索中，最近研究表明代謝手術(shù)的治療效果還是行為、認(rèn)知、神經(jīng)元、激素等復(fù)雜機(jī)制相互作用的結(jié)果[9]。又因代謝手術(shù)病人的心理疾病患病率較普通群體高，易出現(xiàn)心理健康問題[10]。因此，有必要探討了解心理因素對代謝手術(shù)病人術(shù)后效果的影響。

2 心理健康狀況對術(shù)后效果的影響

2.1 術(shù)后體重 體重反彈、手術(shù)失敗是由多種因素造成的，其中心理健康與術(shù)后體重減輕呈顯著的線性關(guān)系[5]。術(shù)前心理狀態(tài)可預(yù)測代謝手術(shù)后12 個(gè)月的體質(zhì)指數(shù)（BMI）軌跡，術(shù)后減重軌跡較差的病人較術(shù)后軌跡較好的病人表現(xiàn)出較高的精神病理學(xué)水平[11]。然而不同的精神心理疾病對術(shù)后體重減輕的影響存在差異。焦慮、抑郁是否與代謝手術(shù)術(shù)后體重有關(guān)未得到一致結(jié)論，有研究認(rèn)為術(shù)前中度的焦慮、較少的抑郁是術(shù)后體重成功減輕的預(yù)測因子[12]，術(shù)后抑郁也與BMI下降百分比顯著相關(guān)[13]，抑郁病人中較非抑郁病人中出現(xiàn)體重反彈的比例更高[14]，同時(shí)也有研究指出術(shù)前抑郁、焦慮均與術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)的體重下降沒有關(guān)聯(lián)[15]。但已有研究較一致地認(rèn)為雙相情感障礙[16]、精神分裂癥[17]、注意缺陷多動(dòng)障礙[18]不會(huì)影響代謝手術(shù)術(shù)后體重減輕。在控制其他變量包括人口學(xué)變量、臨床變量和術(shù)前精神病理學(xué)特征后，發(fā)現(xiàn)氣質(zhì)人格與術(shù)后效果具有獨(dú)立相關(guān)性[19]。堅(jiān)持有恒性的氣質(zhì)人格可獨(dú)立預(yù)測代謝手術(shù)術(shù)后12 個(gè)月的體重減輕結(jié)果，解釋術(shù)后總體重下降百分比40%的變異[20]。堅(jiān)持有恒性、探求新奇性的氣質(zhì)人格與體重減輕程度呈正相關(guān)，自我超越性的氣質(zhì)人格體重減輕程度呈負(fù)相關(guān)[19]。那些更不耐挫折、更沖動(dòng)或更容易消極、更缺乏快感、更內(nèi)向的代謝手術(shù)病人的術(shù)后體重更高[21]。另外，術(shù)前暴食癥精神疾病的診斷是代謝手術(shù)術(shù)后5 年體重減輕較差的預(yù)測因素[21]，術(shù)后暴飲暴食也與代謝手術(shù)后3年體重減輕程度相關(guān)[22]。然而在控制病人年齡后，發(fā)現(xiàn)術(shù)前測量的任何心理變量都不能預(yù)測術(shù)后12 個(gè)月的體重減輕[23]。

2.2 術(shù)后飲食行為 飲食心理病理學(xué)被認(rèn)為是代謝手術(shù)病人術(shù)后體重反彈的危險(xiǎn)因素[24]，成人注意缺陷多動(dòng)障礙是代謝手術(shù)術(shù)后酗酒的危險(xiǎn)因素[23]。情緒化進(jìn)食是代謝手術(shù)病人調(diào)節(jié)負(fù)面情緒的方式之一。研究中的代謝手術(shù)病人報(bào)告他們術(shù)后為了應(yīng)對情緒如最常見的焦慮、無聊和悲傷，會(huì)無法控制進(jìn)食[25]。有研究表明，情緒化進(jìn)食是導(dǎo)致代謝手術(shù)后各種飲食行為紊亂如飲食失控、暴飲暴食的根本原因，是有意識(shí)的或反射性的行為，由多種負(fù)面情緒和（或）飲食失控的痛苦感覺所激發(fā)[26]。不安全依戀感可能會(huì)增加情緒調(diào)節(jié)的困難和情緒化飲食的風(fēng)險(xiǎn)[27]。Aarts 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查的預(yù)測因子(心理健康史、當(dāng)前焦慮抑郁、焦慮型依戀和回避型依戀)中，除回避型依戀與堅(jiān)持飲食建議之間未發(fā)現(xiàn)任何關(guān)系，其余均于術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月的飲食行為依從性有關(guān)，其中焦慮型依戀是代謝手術(shù)病人不遵守飲食建議的最強(qiáng)預(yù)測因子，這種類型的病人傾向于依賴外部行為如進(jìn)食高熱量食物作為一種情緒調(diào)節(jié)方式。此外，嚴(yán)重的心理困擾與代謝手術(shù)后12 個(gè)月不受控制的進(jìn)食相關(guān)（P＜0.001）[29]，術(shù)后抑郁癥狀也可前瞻性地預(yù)測代謝手術(shù)病人24 個(gè)月后的病理性飲食失調(diào)[13]。與情緒障礙癥狀相比，人格特質(zhì)與術(shù)后飲食功能失調(diào)模式更為緊密相關(guān)，當(dāng)控制人格特質(zhì)時(shí)，焦慮、抑郁與飲食模式關(guān)系微弱，且人格特質(zhì)隨時(shí)間推移而相對穩(wěn)定，飲食行為會(huì)持續(xù)受其影響，而情緒障礙更具時(shí)間限制和波動(dòng)性[30]。神經(jīng)質(zhì)、責(zé)任心是情緒化飲食、不受控制的飲食和認(rèn)知抑制飲食主要有關(guān)的人格特征，分別起到消極及積極影響，神經(jīng)質(zhì)方面的“沖動(dòng)”有助于解釋各種功能失調(diào)的飲食模式，而高度盡責(zé)的病人更易控制自己的飲食行為[30]。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 代謝手術(shù)也會(huì)發(fā)生一系列近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如吻合口瘺、傷口感染、切口疝等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)代謝紊亂以及鐵、鋅、硒等微量營養(yǎng)素的缺乏等[31]。早期研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術(shù)術(shù)前的抑郁與術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，然而這項(xiàng)研究是在小樣本(n=540)中進(jìn)行的[32]。一項(xiàng)納入2 148 例代謝手術(shù)病人的研究指出，輕度到重度的抑郁癥狀獨(dú)立地增加了代謝手術(shù)病人術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生重大不良事件的概率(OR=51.75，P=0.03)[33]。在術(shù)后體重顯著減輕后，患抑郁癥代謝手術(shù)病人體內(nèi)較非抑郁病人有較低的維生素D 水平和較高水平的急性期反應(yīng)物，如超敏C?反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、纖維蛋白原等[14]。有證據(jù)表明，抑郁癥會(huì)降低疼痛閾值，是術(shù)后慢性疼痛的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測和相關(guān)因素，因此患有抑郁癥的代謝手術(shù)病人可能會(huì)經(jīng)歷更嚴(yán)重的疼痛[34]。Shelby 等[35]分析了患有精神分裂癥、雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型的10 例代謝手術(shù)病人術(shù)后的精神癥狀，發(fā)現(xiàn)術(shù)后精神問題均經(jīng)歷一定的惡化，9 例改變了其精神病藥物，2 例需要精神病住院治療，2 例病人在手術(shù)后立即失代償，其中1 例出現(xiàn)躁動(dòng)、偏執(zhí)和幻聽，并出現(xiàn)胃腸道出血而繼續(xù)住院治療；作者指出主要與手術(shù)時(shí)藥物中斷、術(shù)后藥物治療調(diào)整和藥物吸收不良有關(guān)。因此，治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)做好管理嚴(yán)重精神疾病代謝手術(shù)病人術(shù)后失代償?shù)臏?zhǔn)備，密切關(guān)注精神藥物的管理，在各個(gè)階段為病人制定具體的精神藥物管理指南。

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量 健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）的改善是衡量代謝手術(shù)結(jié)果的主要指標(biāo)之一，HRQOL 在代謝手術(shù)術(shù)后的顯著改善不僅只與體重減輕相關(guān)，精神心理疾病的并存是代謝手術(shù)術(shù)后較差HRQOL 的重要影響因素。如手術(shù)前后抑郁癥狀的存在預(yù)示著代謝手術(shù)病人術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月和24 個(gè)月更差的精神生活質(zhì)量[13]。術(shù)后18 個(gè)月，存在抑郁的代謝手術(shù)病人在體重期望方面對術(shù)后結(jié)果不太滿意，生活質(zhì)量各方面較非抑郁的病人明顯較差[14]。有研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁程度越高，術(shù)后12 個(gè)月的HRQOL 和性生活質(zhì)量的改善越差，術(shù)前暴飲暴食嚴(yán)重程度越高，術(shù)后12 個(gè)月心理、性生活質(zhì)量和食物舒適度的改善就越差[36]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述總結(jié)，術(shù)前嚴(yán)重的精神障礙、術(shù)后持續(xù)的精神障礙、神經(jīng)質(zhì)傾向和宜人性人格特質(zhì)是術(shù)后1 年HRQOL 的負(fù)預(yù)測因子，而術(shù)后抑郁癥狀的改善則具有積極預(yù)測作用[37]。與一般人群HRQOL 水平對比，沒有精神心理疾病的代謝手術(shù)病人術(shù)后1 年的HRQOL 水平與一般人群相當(dāng)，而有精神疾病的HRQOL 水平較低[38]。有研究將病人分為復(fù)雜精神心理疾病組、其他精神心理疾病組和無精神心理疾病組，發(fā)現(xiàn)各組間軀體HRQOL 均無顯著差異，但復(fù)雜精神心理疾病組病人心理HRQOL 較差(P=0.000 3)[39]。一項(xiàng)156 例代謝手術(shù)病人術(shù)后2 年的前瞻性隊(duì)列研究中，情緒障礙史還可預(yù)測術(shù)后較高軀體生活質(zhì)量，但作者解釋可能因精神心理疾病不穩(wěn)定的病人(如過去1年有精神病住院史或自殺意念)未能接受代謝手術(shù)，納入的病人可能不具有代表性[40]。Lier 等[38]認(rèn)為，終生焦慮障礙病史對代謝手術(shù)病人術(shù)后2 年的HRQOL 沒有顯著影響。

2.5 術(shù)后隨訪依從性 有研究指出，參加術(shù)后隨訪預(yù)約、遵守術(shù)后指南與代謝手術(shù)術(shù)后效果呈正相關(guān)，不參加隨訪則并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，體重減輕較少，術(shù)后效果維持較差[41]。而心理變量和行為變量(如以前有更多的減肥嘗試、很少鍛煉)是超重/肥胖病人退出減肥干預(yù)治療最具預(yù)測性的變量[42]。與沒有明顯抑郁癥狀的代謝手術(shù)病人相比，抑郁篩查呈陽性的病人易不遵守術(shù)前協(xié)議，更難按照醫(yī)院方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化隨訪（P＜0.009）[14]。術(shù) 后6 個(gè) 月 和12 個(gè) 月 期 間，焦 慮 型 依 戀 越嚴(yán)重的代謝手術(shù)病人對飲食建議的依從性也越差[28]。雙相情感障礙代謝手術(shù)病人在術(shù)后1 年接受隨訪的頻率與無精神障礙的病人相似，但參加術(shù)后2 年或更長時(shí)間隨訪的可能性顯著降低（P=0.02），且較不可能長期堅(jiān)持治療建議，需要給予特殊干預(yù)來加強(qiáng)他們的隨訪管理[16]。Marek 等[43]研究指出，沖動(dòng)、具有人際交往攻擊性、難以與權(quán)威人士相處的病人更有可能不遵守醫(yī)生建議的隨訪預(yù)約，由于缺乏參與隨訪，其術(shù)后1 年的減肥效果可能較差。此外，認(rèn)知功能障礙可能在代謝手術(shù)病人遵守術(shù)后指南的能力中也發(fā)揮著不可忽視作用，是術(shù)后依從性差的另一個(gè)重要因素。如較差的執(zhí)行功能與術(shù)后“迷你餐”較低的堅(jiān)持程度有關(guān)，記憶力的缺陷則限制記憶能力，使得術(shù)后指導(dǎo)原則不能完全融入日常生活[41]。較多研究支持代謝手術(shù)病人精神心理狀況會(huì)影響其術(shù)后的隨訪依從性，但也有研究指出合并有抑郁、焦慮、雙相情感障礙或精神分裂癥的代謝手術(shù)病人術(shù)后1 年隨訪依從性與不合并的病人相比無顯著差異[44]。

2.6 術(shù)后再入院 研究認(rèn)為精神心理疾病的代謝手術(shù)病人會(huì)面臨更大的再入院風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入19 259 例代謝手術(shù)病人的研究結(jié)果顯示，診斷有精神心理疾病病人的再入院概率增加34%[OR=1.34，95%置信區(qū)間（1.19，1.51）]；其中焦慮癥病人的再入院概率僅高出1.01%，而重度抑郁癥/雙相情感障礙病人的概率高出46%[45]。表明術(shù)前精神心理疾病預(yù)示著術(shù)后更多的急性護(hù)理，程度越嚴(yán)重需急性護(hù)理的概率越高。有研究顯示，8 192 例代謝手術(shù)病人術(shù)后2 年期間，術(shù)前嚴(yán)重抑郁、焦慮、雙相情感障礙、精神病或精神分裂癥譜系障礙病人的急診就診次數(shù)和住院天數(shù)均顯著較高[46]。術(shù)前抑郁癥還會(huì)增加術(shù)后30 d 內(nèi)再次手術(shù)的概率[33]，但原因尚不清楚，也難以辨別。可能與病人圍術(shù)期應(yīng)用5?羥色胺再攝取抑制劑的治療導(dǎo)致術(shù)后短期不良后果風(fēng)險(xiǎn)普遍增加有關(guān)[47]。在一項(xiàng)針對雙相障礙代謝手術(shù)病人的研究中，術(shù)后30 d，35 例雙相情感障礙病人2例(5.7%)因惡心、嘔吐或脫水再入院，29 例對照病人均未再入院[16]；術(shù)后1 年，35 例中6 例(17.1%)和29 例中1例(3.4%)出現(xiàn)了與手術(shù)相關(guān)的再入院。雖樣本量有限，無法得出肯定結(jié)論，但確實(shí)觀察到雙相情感障礙代謝手術(shù)病人的再入院率較高，尤其在術(shù)后1 年。除了發(fā)現(xiàn)再次入院的代謝手術(shù)病人更有可能存在精神心理疾病，還發(fā)現(xiàn)他們接受精神衛(wèi)生保健和精神藥物治療的可能性更小，術(shù)前心理評估時(shí)更有可能以一種過于積極的方式表現(xiàn)自己，甚至否認(rèn)很小的錯(cuò)誤和弱點(diǎn)，特別是那些以非特異性主訴如疼痛、惡心等再入院的代謝手術(shù)病人[48]。

3 小結(jié)

國外較多研究認(rèn)為，代謝手術(shù)病人心理健康狀況會(huì)一定程度地影響術(shù)后體重、術(shù)后飲食行為、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后隨訪依從性及術(shù)后再入院，且不同心理疾病的影響存在差異；然而與之矛盾的研究結(jié)果也同時(shí)存在。另對術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后再入院影響的相關(guān)研究較少。由于代謝手術(shù)引入我國相對較晚，目前較多關(guān)注代謝手術(shù)的作用機(jī)制、不同術(shù)式的治療效果等，關(guān)于代謝手術(shù)病人心理方面的研究還處于起步階段；又因社會(huì)文化環(huán)境是心理健康水平的直接影響因素。因此，為優(yōu)化術(shù)后效果，建議探討影響我國代謝手術(shù)病人術(shù)后效果的心理因素及其影響作用，為我國代謝手術(shù)病人提供針對性的心理干預(yù)提供參考。