創傷性分娩事件對助產士共情疲勞影響的研究進展

梁 欣，高祖梅，陳 蘭，原靜民，海 容

（1.長江大學醫學部，湖北434000；長江大學附屬第一醫院）

助產士在產婦分娩過程中扮演著重要角色，其專業技術和職業素養對產婦分娩結局及不良分娩事件有重要影響。因其承擔著分娩的風險和對產婦心理、精神支持的角色使命，工作的性質使助產士的同情心不可或缺；且容易經歷突發性或創傷性事件，這兩個屬性決定了助產士是共情疲勞的高危人群[1]。不良分娩事件從根本上不僅會給病人和家屬帶來創傷，且對助產士的職業生活質量也有影響[2]，而經歷創傷性事件后出現的創傷性應激反應會引起助產士共情疲勞[3]。故對助產士經歷創傷性分娩事件引起共情疲勞的研究現狀及兩者關系進行綜述，旨在了解助產士共情疲勞的現狀并提供相關干預措施和方法，為預防助產士共情疲勞的發生，并提高其職業生活質量提供借鑒。

1 相關概念

1.1 創傷性分娩的概況 目前創傷性分娩仍缺乏一個國際公認的概念，但大量研究顯示其共同的特征為胎兒窘迫導致的新生兒窒息搶救、新生兒死亡、肩難產、器械助產分娩、會陰Ⅲ度撕裂傷、產后大出血等一系列在整個產程中及產后幾小時對胎兒、產婦有嚴重傷害甚至死亡風險的事件[4?8]。經歷創傷性分娩事件是指助產士目睹產婦、胎兒遭遇創傷性不良分娩[9]。助產士暴露于創傷事件中會導致共情疲勞，包括創傷后應激障礙（PTSD）[10?11]。創傷后應激障礙的特點是反復和不自主地回憶創傷，避免提醒或感覺“麻木”，對周圍環境保持警惕的狀態，對自我、世界和他人出現消極信念，或情緒水平低。因產程過程變化快，對助產士的工作技術要求很高，發生危急情況時，不僅需協助產科醫生處理創傷性分娩事件的不良結局，同時受責備和內疚是她們的主要情緒，并會成為她們整個職業生涯的負擔。

1.2 共情疲勞的概況 共情疲勞是助人者在向服務對象提供援助服務的過程中，因共情投入或承受救助對象的痛苦而使得助人者對被救助對象的共情能力或興趣減退并出現創傷后應激障礙癥狀，職業倦怠加重為主要表現的身心不適[12]。Stamm 等[13]在評估美國醫護人員等社會服務工作者的共情疲勞時提出了共情疲勞的二因素模型，即共情疲勞由創傷應激和職業倦怠兩因素構成。Perry 等[14]認為共情疲勞是通過對別人所遭受的痛苦進行反復移情而引起的情感疲勞和精神衰弱，甚至降低快樂感受、同情關心他人的能力。Sinclair等[15]的系統評價中通過4 篇文獻對共情疲勞癥狀的描述進行歸納總結，被歸類為身體、行為、心理和精神上的不同表現，身體癥狀包括疲憊、免疫力低下、頭痛、胃疼、睡眠障礙的癥狀；心理和精神癥狀包括增加酒精攝入量（和其他毒品）、憤怒和易怒、情緒疲憊、關系疏遠、消極自我形象、抑郁，減少了同情和移情的能力，曠工甚至辭職。

2 共情疲勞與創傷性分娩事件相關性

助產士在觀察和處理產程時，不僅承受產婦因疼痛帶來的訴求和呻吟，且不可避免地會接觸乙型肝炎、艾滋病等經血液傳染疾病產婦的體液、血液及羊水、陰道分泌物,使助產士經常暴露在危險環境中，承受較大的精神心理壓力，發生共情疲勞[9]。研究報告顯示，創傷性分娩的發生率在發達國家相對較低，但其他國家不良分娩事件發生頻率約每周1 次[16]，助產士在經歷創傷性分娩事件后，在高壓狀態的工作環境下，對創傷性事件更容易產生創傷性應激反應。

2.1 臨床相關性研究 Julia 等[17]通過對6 篇關于創傷性應激的文獻進行系統整合后顯示，助產士在經歷產婦不良情緒和創傷性分娩事件后帶來的刺激會更容易增加創傷性應激反應的風險，形成“同情代價”等一系列共情疲勞的癥狀。Beck 等[18]對6 個不同國家和地區的322 名經歷過創傷性分娩事件的護士，采用質性研究來描述經歷創傷性分娩事件的感受，提煉的主題為放大創傷性分娩帶來的不良情緒、努力保持專業護士的角色、怎樣減少創傷性分娩事件的發生、存在繼發性應激的癥狀、放棄職業生涯。Rice 等[19]對10 名經歷過創傷性分娩的助產士進行情感體驗的質性研究中，提煉主題為怎樣補救出現的問題及和產婦有共情體驗。兩項研究參與者都描述了產婦和胎兒有不良分娩結果時，對產婦的痛苦產生移情而產生創傷性應激癥狀，并產生自責、愧疚、同情感下降等一系列不良情緒。其中“和產婦有共情體驗”一項被用來描述助產士見證產婦經歷痛苦或不良情緒時，內心情感也受到相同的創傷，這項研究使助產士能夠描述在經歷創傷性分娩事件后，是否有與之相似的負面心理。通過對以上主題的分析討論得出助產士因創傷性事件會影響職業滿意度，甚至因情感受創傷會有辭職的風險，且研究中很多護士有中度或重度的共情疲勞感。

2.2 創傷應激癥狀的研究 因創傷應激是共情疲勞的影響因素之一，且創傷性分娩事件也會給助產士帶來一系列創傷性應激反應，故對國內外相關研究進行現狀分析總結。Sheen 等[20]研究中對在工作中經歷相關創傷事件的助產士進行大規模調查報告顯示，20 名助產士中至少有1 名出現與創傷后應激障礙診斷相符合的癥狀。Leinweber 等[21]通過對經歷或目睹不同類型的創傷分娩事件的687 名澳大利亞助產士進行調查，發現19%的助產士存在創傷應激反應的癥狀，在出現創傷性應激時會降低臨床決策能力且出現無助感和恐懼感。Beck 等[11]的混合性研究中通過對246 名美國注冊助產士進行質性研究，提煉出的主題為無助感、創傷后應激的癥狀、不知所措、對助產技術失去信心、職業生涯改變，助產士在經歷創傷性事件后不僅會有恐懼、無助感,還會對自我的技術產生懷疑，影響其職業生活質量，從而使助產士選擇辭職或者變換工作崗位；其中29%的助產士有嚴重的繼發性創傷性應激的癥狀，并總結出在創傷性分娩事件中胎兒死亡、肩難產、新生兒復蘇搶救是引起繼發性創傷應激的三大主要因素，因此創傷性分娩事件會引起助產士創傷性應激，出現共情疲勞的癥狀。

2.3 創傷性分娩事件對共情疲勞的影響 助產士作為一個特殊的護理群體，在日常工作中承擔著母嬰安全的重要職責，工作負荷大、搶救任務重，還極易引發孕產婦和家屬的誤解，產生護患矛盾。長期處于這種高應激、高壓力的工作環境中，助產士的負性情緒得不到有效排解，不僅容易出現嚴重的身心疾病，還會影響到其技術的發揮和工作效率，從而影響產科的工作質量和母嬰安全。

2.3.1 對助產士身心健康的影響 共情疲勞是從“同情不適”的狀態演變而來的，需護士有適當的休息以提高工作中的耐力水平，以及應對不可避免的工作壓力的能力[21]。但由于產房的工作性質，在引起共情疲勞時，更容易出現睡眠質量下降，助產士在工作中目睹和經歷產婦不良分娩事件引起情感上的愧疚、自責外，由創傷應激帶來的更多是失眠、憤怒和易怒、情緒疲憊、關系疏遠、消極自我形象、抑郁，減少了同情和移情的能力。因此，共情疲勞剝奪了助產人員的幸福感、舒適感、認同感。有研究指出，由于助產士工作壓力大、工作時間長，帶來家庭責任缺失，從而導致其工作生活質量降低、身心疲憊、頭疼失眠，從而加重共情疲勞[22]。

2.3.2 對護理質量的影響 有研究顯示，93.6%～94.3%的助產士在工作中經歷過創傷性分娩事件，而78.7%～84.0%的助產士至少經歷過一次創傷性分娩事件[17,23]。助產士作為女性同樣承擔著生育的角色，在經歷創傷性分娩事件后，會產生移情，面對個人分娩時會產生恐懼心理，且對產婦在產程中的決策會產生負面影響。在產程中出現不良狀況時助產士會表現一系列克服問題和處理問題的障礙反應[23?24]，從而導致事件處理不完善，或加重創傷性事件的發展。同時助產士對分娩的恐懼會導致焦慮創傷反應，不良情緒會對產婦缺乏同情心，從而不能悉心護理，影響助產技術及護理質量。

2.3.3 對助產團隊的影響 Leinweber 等[24]研究中指出，助產士在經歷創傷性分娩事件后引起共情疲勞會造成27.7%助產人員有愧疚、恐懼，對個人助產技能信心降低從而辭職。Toohill 等[25]通過調查發現，助產士在經歷創傷性分娩事件后不僅承受因事件帶來的自責和愧疚，且要承擔來自家屬的壓力。Schroder 等[26]質性研究中描述了助產士不受尊重且決策會受到質疑的不公平事實以及和同事之間緊張關系的現狀，因助產士在工作中為產婦接產操作時出現創傷性分娩事件，會使同事對其助產技術產生懷疑，使助產人員對工作環境充滿恐懼，對工作失去信心，從而進一步造成助產人員的流失和缺乏，不僅對助產士的身心造成傷害，并且造成了培養資源的浪費，還影響在職助產士的工作積極性和熱情，不利于助產團隊的建設。

3 降低共情疲勞的干預研究

3.1 助產士創傷應激障礙的預防計劃 有研究中通過運用助產士創傷應激障礙的預防計劃（POPPY），改善了助產士心理健康，能夠早期識別和認知創傷性應激，提高職業滿意度和護理質量，減少助產士人員流失，降低共情疲勞[27]。POPPY 是由Sheen 等[20,28]結合心理學理論研發的，能夠早期對創傷過程的反應進行自我管理和指導，最大限度地提高創傷的自然消退。其主要內容為階梯式護理和資源共享支持。具體實施步驟為：①POPPY 研討會，每天2.5 h 的互動培訓課程，以及每周1 次的創傷教育活動。②使助產士體驗與工作相關的創傷，認知創傷后的正常反應并提供簡單的自我管理方法以防止創傷后應激障礙的發展；建立同伴支持，有相同經歷的同事提供其解決困難的經歷，并給予心理支持。③獲得心理評估和支持。聯系臨床心理學家為經歷創傷性事件后，心理困擾持續超過3 個月的助產士進行評估，必要時提供以創傷為中心的臨床心理干預。該計劃也在英國的數家醫院得到了有效的支持和利用。關于我國助產士經歷創傷性事件因鮮有研究，同時本計劃在實施中需各學科支持，以便提供相應的資源支持，故在相關措施方面應具體結合醫院文化制度，進行有效改革運用，以期達到良好效果。

3.2 正念減壓療法 田梅梅等[29]研究發現，護士的心理彈性與積極情緒呈正相關，心理彈性越高的護士，能從病人創傷性事件中吸取正性情緒，共情滿意的得分越高。Wright 等[30]通過對6 篇關于助產士經歷創傷分娩事件后所采用相關措施的文獻進行Meta整合，發現正念減壓療法（mindfulness?based stress reduction，MBSR)被廣泛應用于治療和緩解焦慮、抑郁、強迫、沖動等情緒心理問題，可降低共情疲勞，同時可提高助產士心理彈性。MBSR 一般為7～8 周正念治療支持，由專業心理治療師向病人介紹正念療法的概念和一般知識，在固定的場所、安靜的環境下進行以下內容的指導訓練：①軀體掃描；②12 min 呼吸空間（瑜伽練習）；③正念冥想；④行走冥想。趙靜波等[31]研究通過對430 名臨床醫生正念減壓療法干預中發現，正念水平高的醫生其心理彈性好，面對同樣的環境和事件能夠傾向于用客觀思維看待問題，從而產生更高的滿意度，且有利于處理負性刺激和負性情緒，其共情疲勞水平低有一致性。說明正念減壓療法同樣可以在國內適用，同時因其低成本、低耗資，可以考慮在各醫院條件允許下設立正念減壓治療室。

3.3 建立良好支持系統 建立良好的支持系統，需要個人、家庭、朋友和社會組織的共同努力和配合。有研究指出，自我保健干預是管理共情疲勞最主要的方式，因此助產士應自省以免于職業性冷漠，并養成良好的運動、飲食、睡眠習慣，培養健康、積極向上的心態[11]。可通過寫日記的方式進行內心情感交流，建立自我管理保健模式，和家人朋友進行溝通以獲取社會支持,并保持健康的社交關系。同時家庭朋友需理解助產工作的性質，出現創傷性事件時，盡可能提供心理支持，使助產士感受到來自家庭和朋友的溫暖，不僅能維持個人的良好情緒體驗，且對應激狀態下的個體有保護作用[32]。社會組織方面，應加強對助產士心理情感支持，時刻關注助產士的心理動向，適時為助產士進行心理疏導，出現創傷性分娩事件后管理者不僅對病人及家屬進行安撫，還需建立差錯事故非懲罰性的管理制度，幫助助產士在經歷創傷性分娩事件后能夠正確客觀看待問題，緩解其不良情緒，提高其心理調適能力[33]，鼓勵助產士參加心理衛生知識的培訓和學習，同時應體現助產工作的價值及社會意義，也是助產士作為社會工作者需要的支持和幫助。

3.4 科學管理，提高助產士技術能力 Toohill 等[25]研究指出，助產士在經歷創傷性分娩事件后出現的一系列共情疲勞癥狀和不良影響在公立和私立醫院之間沒有差異性，和助產士工作時間長短有很大關系。然而我國特殊的國情和不同醫院管理政策下，如不同聘任形式、領導風格以及醫院級別等都有可能是創傷性分娩事件后助產士共情疲勞、同情感降低的危險因素。管理人員需根據科室情況公平、公正地調整員工的工作安排，做好人力資源的合理分配，實現助產士工作與生活平衡，從而提高其職業認同感。同時，熟練的助產技能對于降低創傷性分娩事件同樣重要[34]，可采取以下措施和建議：①采取分層管理和培訓。為低年資助產士培訓時，可參考國外的情景仿真教學模擬，通過仿真模型進行助產技術的練習和培訓，能夠給其提供更好的操作實訓機會，并能降低風險和產婦不適感，提高低年資助產士在危急重癥搶救方面的能力[35]。莫松珍等[36]運用情景仿真模擬教學對低年資助產士進行培訓，在危急重癥搶救能力培訓中，已證明具有較好的效果，臨床可以借鑒運用。②提倡以“助產士”為主導的技能培訓模式，制定規范的培訓考核制度，以提高助產士在分娩環境中的工作意愿和積極性，同時能夠提高每位助產士的技術能力和臨床決策能力，從根本上減少創傷性分娩事件的發生率[37]。在出現創傷性分娩事件后管理者應反思臨床督導的作用，積極查找創傷性分娩事件發生的原因和存在的風險因素。

4 小結及展望

隨著社會發展，對助產士技術要求越來越高，工作強度也越來越大，因其承載著孕婦及胎兒安全的責任，助產士的職業生活質量尤為重要并值得關注。雖然國外在有關助產士經歷創傷性分娩方面的研究比較成熟，但由于文化差異和醫院機制的不同，在結合上述文獻回顧的基礎上，對我國今后研究提出以下建議：①對助產士經歷創傷性事件的研究可考慮通過半結構訪談的方式，深入、動態地了解其經歷創傷性事件后內心的真實感受和特殊體驗，從而更好地管理和指導助產士的工作和生活；②重視助產士共情疲勞影響因素的研究，在以后的研究中應從不同級別、層次的醫院了解助產士共情疲勞的相關影響因素；③目前對助產士共情疲勞所采取措施多限于個人層面，缺乏對管理層面的關注，因此助產士在經歷創傷性分娩事件后所采用的措施也值得進一步探討。