專科護士培養(yǎng)與護理專業(yè)學位碩士研究生教育銜接的現(xiàn)狀

李雪珠，李國宏

（1.東南大學醫(yī)學院，江蘇 210009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院）

專科護士(speciality nurse,SN)指在某一特定專科護理領域完成了專科護士所需的教育課程，具備專科領域的護理技術和知識，并取得相應資格認證的注冊護士[1]。2010 年，國務院開始專業(yè)學位護理研究生（master of nursing specialist,MNS）的培養(yǎng)，定位為“應用型、專科型、高層次”臨床護理人才。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》［2］中指出：建立院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相互銜接的護理人才培養(yǎng)體系，促進護理人才培養(yǎng)與職業(yè)需求的緊密銜接。現(xiàn)階段，專科護士培養(yǎng)和專業(yè)學位護理研究生教育在培養(yǎng)目標、核心能力體系構建、培養(yǎng)方向等環(huán)節(jié)具有共通性和關聯(lián)性，將專科護士培養(yǎng)與護理專業(yè)學位教育進行有效銜接，是培養(yǎng)以專科為導向的臨床高級護理人才的有效途徑，既可促進護理專業(yè)學位教育與護理人才評價制度以及護理行業(yè)管理的有機結合，又有助于明確專業(yè)學位護理研究生的職業(yè)定位，體現(xiàn)護理專業(yè)學位教育的職業(yè)優(yōu)勢。本研究通過梳理專科護士培養(yǎng)與專業(yè)護理學位教育的現(xiàn)狀，以期為探索兩者培養(yǎng)銜接的可行性方案提供參考。

1 專科護士與MNS 培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 專科護士與MNS 的角色定位及培養(yǎng)目標

1.1.1 國外 在美國、英國、加拿大等歐美國家，專科護士在提升醫(yī)療服務質量、解決復雜臨床問題、改善病人結局、縮短住院日、降低醫(yī)療費用等方面發(fā)揮了積極的作用[3‐5]。Broody[6]指出，專科護士是某一專科領域具有較高護理水平，可以在臨床護理、教學、會診研究等多方面發(fā)揮業(yè)務技能的人才。美國高級實踐護士（APN）[7]定位于急慢病的護理及促進健康的臨床決策，同時將教育、科研、管理、領導與咨詢功能與臨床功能相結合,與護理同行、醫(yī)生和其他專業(yè)人員形成團隊合作發(fā)揮角色功能。美國護士協(xié)會(American Nurses Association,ANA)公布了專科護士核心能力架構[8]，包括健康問題管理能力、建立并維系護患關系能力、教育指導能力、質控能力、領導與磋商能力、文化能力、個人專業(yè)發(fā)展能力,其培養(yǎng)目標涵蓋直接提供臨床服務、領導與決策、教育與指導、科研4 個方面。

美國護理學院協(xié)會（American Association of Col‐leges of Nursing,AACN）制定的護理專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)目標為：具有各專科領域護理特長的高級實踐護士及護理指導者，提高護理質量，促進疾病的預防和治療，更好地服務于不同民族、不同文化人群[9]，其中APN 包括護理麻醉師、護理助產士、開業(yè)護士和臨床護理專家等不同的崗位角色。

1.1.2 國內 國內專科護士培養(yǎng)屬于繼續(xù)教育，培養(yǎng)目標聚焦于專科護理實踐知識與實踐技能。以重癥專科護士培養(yǎng)目標為例，梁園園等[10]研究形成了知識、能力、素質3 個維度指標，包括危重癥護理理論知識和臨床技能、人文社會科學、心理學、管理學基本知識，臨床護理能力、溝通交流能力、創(chuàng)新和評判性思維能力及初步的科研能力，定位于培養(yǎng)危重臨床護理及護理管理應用型人才。

國內MNS 培養(yǎng)目標為：培養(yǎng)具備良好思想政治素質和職業(yè)道德素養(yǎng)，具有堅實的理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識，較強的臨床思維和分析能力，能獨立解決本學科領域的常見問題，并具有較強的研究、教學能力的高層次、應用型、專科型護理專門人才。該培養(yǎng)目標將護理專業(yè)學位研究生定位于專科型護理人才，即畢業(yè)時業(yè)務水平達到高級專科護士的初級階段，但是沒有界定和細化各專科方向的MNS 培養(yǎng)目標。

國外專科護士內涵豐富、角色多元化及培養(yǎng)目標明確，美國護理碩士教育已形成了專業(yè)特色明顯、培養(yǎng)目標清晰、課程設置合理的較為完善的培養(yǎng)體系[9,11‐12]，直接實現(xiàn)培養(yǎng)APN 的目標；國內專科護士角色內涵模糊、培養(yǎng)層次不清晰、培養(yǎng)目標無統(tǒng)一標準，護理學碩士教育與專科護士培養(yǎng)間尚未建立有效銜接關系。

1.2 專科護士培養(yǎng)與MNS 教育的課程設置

1.2.1 國外 美國各高校護理學院都設有專科護士培養(yǎng)計劃，但根據(jù)專業(yè)不同，課程設置存在差異。AACN［13］的專科護士課程設置包括必修課程、核心課程和專科課程3 個方面，培訓內容包括理論課程學習和臨床技能實踐。以美國疼痛專科護士[14]為例，課程設置采取學分制（理論和實踐），理論課程包括基礎課程和疼痛專業(yè)核心課程。基礎課程是必修科目,內容有護理理論、護理研究、病理生理學、藥理學及高級健康評估學等。專業(yè)核心課程內容包括：①疼痛護理學基礎，即疼痛護理學、疼痛管理的哲學、疼痛管理的相關概念、疼痛管理倫理學、安樂死及疼痛的病理生理學等；②疼痛管理的臨床應用，即疼痛藥理學、急慢性疼痛、癌癥疼痛、兒科疼痛、臨終病人疼痛評估和管理以及疼痛管理后的質量評價等；③疼痛管理相關理論，即疼痛支持性護理理論、疼痛管理模式等。臨床實踐安排在醫(yī)院和社區(qū)完成，使學員適應不同模式下的病人管理。

美國護理碩士課程包括核心課程、高級護理實踐核心課程和專科課程三大板塊[15]，核心課程是必修科目，如健康和社會政策、臨床證據(jù)評估等；高級實踐護理核心課程是根據(jù)不同專科方向制定的，如高級生理學、高級藥理學、高級護理實踐等課程。澳大利亞護理專業(yè)學位課程設置采用“四維課程開發(fā)框架”，包括國際護理實踐展望類課程、理論知識和實踐技能培訓類課程、教學和評估類課程、護理制度完善類課程[16]。

1.2.2 國內 《專科護理領域護士培訓大綱》規(guī)定專科護士的培訓應包括必修課程、核心課程和專科課程，具體的教學大綱及課程由各培養(yǎng)單位自主設置[17]。國內學者對不同專科領域的專科護士培養(yǎng)課程設置指標進行了探索性研究，尚未形成科學、系統(tǒng)的專科護士培訓課程體系。邱瑩等[18]構建了手術室專科護士培訓課程指標，涵蓋了8 個一級指標、35 個二級指標、125 個三級指標，其中一級指標包括圍術期護理概論、圍術期病人術前護理、圍術期環(huán)境、手術病人安全、感染控制、麻醉護理、手術切口愈合、手術基本技術。丁巖等[19]建議手術室專科護士課程涵蓋護理概論與護理技術、臨床解剖學、病理生理學、手術室護理學、手術配合和操作技術、手術室職業(yè)安全與防護、手術室安全管理、急救護理技術、護理管理學、護理倫理學、護理心理學、醫(yī)學統(tǒng)計學、循證護理學等16 項。

關于MNS 課程設置，國內院校多由公共必修課程、專業(yè)必修課程、選修課程組成，公共必修課一般包括英語、中國特色社會主義理論與實踐研究、自然辯證法、醫(yī)學統(tǒng)計學、體育等；專業(yè)必修課一般包括護理理論、護理研究方法等，選修課則根據(jù)學校不同會有所差別。周碧云等[20]構建了MNS 理論課程，由公共學位課程、專業(yè)必修學位課程、專業(yè)選修課程、學術活動四大部分組成。專業(yè)必修學位課程包括臨床流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、醫(yī)學科研方法論、護理管理與臨床護理新進展、專科護理理論與實踐和循證護理理論與方法；專業(yè)選修課程包括高級健康評估、評判性思維與臨床決策、臨床護理與診療技術進展、人際溝通與交流；學術活動包括人文與科學素養(yǎng)系列講座至少8 次、學術研討活動至少2 次和撰寫并發(fā)表學術論文至少1 篇。第二軍醫(yī)大學MNS 課程在此基礎上增設了教學實踐部分，北京協(xié)和醫(yī)學院MNS 課程由公共必修課、基礎理論課、方法課和專業(yè)課4 個部分組成[21]。譚靜等[22]以臨床實踐為導向、以服務病人和健康人群為目標，構架了“平臺＋板塊＋模塊”的課程設置方案，值得借鑒。

由此可見，歐美國家已形成與專科職業(yè)崗位契合性較高的護理專業(yè)學位教學課程設置框架，國內課程設置體現(xiàn)了MNS 課程的應用性和實踐性特點，但未實現(xiàn)與專科護士培養(yǎng)課程設置的一致性和緊密性。

1.3 專科護士培養(yǎng)模式與MNS 教育模式

1.3.1 國外 發(fā)達國家專科護士培訓包括兩種形式，一種為院校教育，需要經過2 年的護理研究生全日制學習，其護理碩士學位教育與職業(yè)資格相銜接，澳大利亞開業(yè)護士以及英國高級護理從業(yè)者都屬于APN 角色，其培養(yǎng)模式都要求完成規(guī)范化的碩士或者博士的學位教育，通過國家資格認定考試，取得資格證書；另一種是2～4 年的在職學習，其中日本培訓周期為6～12 個月[23]、英國為32 周（約8 個月）[24]、德國為9 個月[25]。美國護理碩士學位教育將學生按照不同的方向進行培養(yǎng)，如APN 方向、公共衛(wèi)生方向、感染控制方向、護理管理方向等，APN 方向培養(yǎng)直接服務于病人的高級護理人才，其學制一般為2 年，少數(shù)學校為1.5 年。

1.3.2 國內 國內國家級及省級專科護士培訓大多采取理論授課與臨床實踐相結合的模式，部分專科方向采取與境外醫(yī)療學會聯(lián)合培養(yǎng)的方式［26］。不同領域專科護士的培訓時間大多為2～4 個月。李曲溫等[27]初步構建了感染控制專科護士的培訓模式，培訓時間3個月（理論學習2 周+臨床實踐10 周）；臨床實踐環(huán)節(jié)包括重癥監(jiān)護室2 周、消毒供應中心2 周、感染管理科4 周、自選與專業(yè)相關的科室2 周。江蘇省糖尿病專科護士培訓基地[28]對每個學員實行跟蹤管理，采取脫產分階段集中理論學習與臨床護理實踐相結合的方式，課程包括3 個階段的理論和實踐培訓(3 個月)以及香港威爾斯親王醫(yī)院糖尿病中心臨床護理實踐(2 周)，培訓時間為4 個月。

我國MNS 的學制一般為3 年，培養(yǎng)方案以臨床實踐為主，臨床實踐時間一般為12～18 個月[29]，圍繞臨床實踐能力開展科研、教學、管理等核心能力的培養(yǎng)。韓鳳萍等[30]認為不同工作經歷、不同研究方向的MNS 臨床能力有差異，建議采取分層培養(yǎng)模式，構建科學、個性化的培養(yǎng)方案。也有學者建議將醫(yī)院制定的培養(yǎng)方案和MNS 培養(yǎng)方案相融合，將高校資源和醫(yī)院教育資源進行有機整合，同時借鑒專科護士臨床實踐環(huán)節(jié)，制定滿足MNS 臨床實踐需求的培養(yǎng)方案。為了實現(xiàn)我國護理學科與國際接軌，實現(xiàn)MNS 培養(yǎng)成為高級實踐護理專家的目標，不少專家學者都在探索適合我國國情的MNS 培養(yǎng)方案[31‐33]，已有部分院校嘗試把臨床實踐作為專科護士與MNS 銜接培養(yǎng)的切入點。美國、加拿大等發(fā)達國家的MNS 與專科護士銜接培養(yǎng)模式已趨于一致，國內目前存在專科護士培養(yǎng)機構不統(tǒng)一、培養(yǎng)模式不規(guī)范等現(xiàn)象，同時MNS 培養(yǎng)方案各高校尚未達成統(tǒng)一。

2 專科護士培養(yǎng)與MNS 教育銜接的初步構想

2.1 明確并細化培養(yǎng)定位和專業(yè)方向 我國專科護士培養(yǎng)與MNS 教育同屬于職業(yè)教育范疇的不同層次，在培養(yǎng)角色定位和涉及的專科領域方面存在許多相通之處，在培養(yǎng)目標和培養(yǎng)方向等方面存在相互可取之處。但國內在兩者的概念及職業(yè)角色、專業(yè)方向設置等方面尚未達成共識，這為兩者的銜接培養(yǎng)帶來了不確定性。在MNS 的實際培養(yǎng)過程中，各大高校都不同程度地存在專業(yè)學位培養(yǎng)科學化、培養(yǎng)目標和培養(yǎng)過程脫節(jié)的現(xiàn)象，輕視臨床實踐技能的培養(yǎng)，導致MNS 的臨床實踐能力和專科護理能力相對薄弱，達不到專科護士的業(yè)務水平，畢業(yè)后難以勝任臨床專科護理的崗位，國內專科護士存在角色定位模糊、專業(yè)方向細化不明確，同時MNS 培養(yǎng)方向設置寬泛，如中南大學湘雅護理學院的MNS 專業(yè)方向分為護理教育、社區(qū)護理、護理管理和臨床護理四大方向，與專科護士培養(yǎng)崗位不匹配的專業(yè)方向設置為兩者的銜接培養(yǎng)帶來了挑戰(zhàn)，不利于臨床實踐環(huán)節(jié)兩者的有效銜接，也不利于實現(xiàn)專科型人才的培養(yǎng)定位。明確并細化兩者的培養(yǎng)定位與崗位職責/角色、統(tǒng)一兩者的專業(yè)方向設置，更有利于培養(yǎng)模式的銜接。

2.2 構建基于核心能力的銜接培養(yǎng)課程方案 科學、嚴謹?shù)恼n程設置是保證銜接培養(yǎng)質量的基礎，將護理碩士教育課程涵蓋專科護士課程內容，使護理專業(yè)學位課程內容最大化地滿足專科護士核心能力指標體系要求。Millberg 等［34］指出將專科護士培訓課程提高到MNS 教育水平有利于提高專科護士應對臨床復雜護理問題的循證能力，這為專科護士與MNS 培養(yǎng)銜接提供了思路。Scott 等[35]基于核心能力構建了MNS 過渡到重癥監(jiān)護室專科護士臨床實踐課程，包含醫(yī)學基礎知識、職業(yè)發(fā)展、診斷學、藥理學、護理程序、機械通氣、疑難病例管理、臨終關懷及病人安全9 個維度。鐘清玲等[36]研究中建議在培養(yǎng)能力框架下重新整合專科護士與護理碩士專業(yè)學位培訓課程。將不同領域專科護士培訓的理論課程和實踐內容融入銜接模式下MNS 培養(yǎng)體系，這是實現(xiàn)兩者銜接培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)。

2.3 構建教育資源融合、共享的培養(yǎng)方案 醫(yī)療機構、高等院校和政府部門應加強協(xié)作溝通，尤其是護理學院與醫(yī)療機構之間的交流與合作，護理院校可以和專科護士培訓基地之間嘗試資源共享，將地區(qū)優(yōu)勢的專科培養(yǎng)領域與高校資源相結合，在細化MNS 專科培養(yǎng)方向的同時，搭建培養(yǎng)合作資源共享平臺，形成以不同地區(qū)、不同領域的具有地區(qū)特色和優(yōu)勢的專科護士和MNS 培養(yǎng)銜接方案。已有部分院校在招收MNS時招收有臨床工作經驗的護理人員，這種方法值得借鑒。未來的研究要進一步關注及推動培養(yǎng)銜接相關管理者對政策的了解，解決如何擇優(yōu)選擇與護理專業(yè)學位培養(yǎng)銜接的專科護士培養(yǎng)類型等問題。

3 小結

推進護理學專業(yè)碩士教育與專科護士培養(yǎng)銜接，本質是推動學歷教育與職業(yè)需求銜接，此舉對培養(yǎng)我國高層次專業(yè)護理人才起著重要的作用，是社會發(fā)展對人才培養(yǎng)要求的重要教育實踐探索。因此，在相關政策支持指引下不斷進行實驗性研究，彌補現(xiàn)有培養(yǎng)現(xiàn)狀的不足，抓住契機，形成科學、統(tǒng)一的課程設置、培養(yǎng)目標、角色及職責崗位標準框架，逐步構建適應我國護理教育發(fā)展現(xiàn)狀的、可行的、系統(tǒng)的專科護士與MNS 銜接培養(yǎng)方案。與此同時，實現(xiàn)兩者銜接共贏的障礙也不容忽視，求同存異、妥善協(xié)調兩者間的差異，為專科護士與MNS 培養(yǎng)銜接夯實基礎。