接納與承諾療法在護理領域的應用進展

江 韻

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030）

隨著行為療法在護理領域的不斷應用與發展，接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為基于正念技術的第三代行為治療理論之一，被廣泛應用于慢性病、惡性腫瘤、精神心理疾病等多種病人的治療護理中。ACT 通過平衡接納與改變來提高心理靈活性，在改善心理及生理的健康狀況中顯示出較好的臨床作用。本文就ACT 的相關概念、基本內容及其在護理領域的研究應用進行綜述性介紹，為護理領域的行為干預方法的豐富和發展提供信息支持。

1 ACT 概述

1.1 相關概念 心理靈活性是ACT 治療模型中的核心概念，指能夠靈活的、不做無謂抗爭的接觸當下和接納自己內在經驗，堅持符合自己價值的行為，或者調節自己的行為使其符合價值[1]。ACT 是由美國治療師Steven C.Hayes 于20 世紀90 年代初所提出，是第三代行為療法中最具代表性的經驗性行為治療法。ACT的最終目標不是減輕病人的臨床癥狀，而是幫助病人覺察早已存在的想法和感覺，幫助其掌握有效的應對方式來應對不良情緒，按照自己的價值觀做出行為改變，提高病人的心理靈活性[2]。

1.2 ACT 的理論背景 認知行為療法(cognitive‐be‐havioral therapy,CBT)作為第二代行為療法在臨床干預中表現出了良好的效果，然而伴隨著研究的深入，CBT 的核心理論受到了挑戰，研究者發現預期的治療效果會在CBT 理論中關鍵干預措施之前就已出現，認知內容的改變并不能解釋CBT 的效果[3]。因此，第三代行為療法應運而生，主要包括辨證行為療法、內觀認知療法及ACT。

ACT 的哲學背景是功能性語境主義，強調理解事物與分析問題必須動態地考慮整個事件及其發生的背景。治療師關注的是心理事件的功能即個體與所處情境之間的相互作用，而不是局限于“原始認知內容的改變”(如直接改變不良情緒或不合理信念本身)[4]。

ACT 的理論基礎是關系框架理論（relational frame theory，RFT）。RFT 認為人類語言和認知的核心是具有一種習得的和受語境控制的能力，可以人為地給事件建立聯系，并根據這些聯系改變具體事件的功能[1]。具有語言能力的人類可能在任何情境下,甚至可能在與原有情境性質相反的情境中產生痛苦的想法[5]。比如過生日可能引發“如果我沒有被虐待,我的生活會更快樂”的感嘆，實證研究已經證實，人類不能通過簡單地回避環境就解決自身的痛苦，而試圖改變或壓制某種思維與情緒的聯結，反而會加強非理性的聯系強度[5]。因此,關系參照理論很好地解釋了認知領域的針對認知內容的改變為何有時適得其反，也為ACT 的冥想、接納、融合等技術找到了理論依據。

1.3 ACT 的基本內容與治療過程 ACT 有6 個核心過程，包括正念（關注當下、接觸當下、此時此刻）、接納、認知解離（認知去融合）、以自我為背景（以己為鏡、情景化自我）、明確價值（澄清價值觀）和承諾行動。①接納(acceptance)：幫助來訪者用開放的態度來面對并接納曾經的各種經歷，且接納不意味著忍受；②認知去融合(認知解離) (cognitive defusion)：幫助病人將其思維內容的文字含義與其實際意義區別開，退后一步去看待這些內容而不陷入進去[1]。如讓病人能把“我太糟糕了”的想法轉變成“我認為我太糟糕了”。③情景化自我(self‐as‐context)：讓病人改變對于“自我”的概念，從一種被評價的概念化的自我，轉變為一種作為心理事件的載體的自我。④此時此刻(being present)：不帶有任何評價來感受自己心理與外界環境所發生的事情，將思維和行為從過去的情境中脫離出來，從而能夠更易接受自己。⑤澄清價值觀(value)：ACT 中的價值觀是一個不斷被實踐的方向而不是某個具體的可實現的目標；通過幫助病人重新找到生活的意義和動力，來促使他們通過不斷的行動將其逐步變具體、變實例化。⑥承諾的行動(committed action)：幫助來訪者將價值觀落實到具體的短期、中期、長期目標并加以實踐。

ACT 這6 個核心過程可分為兩組。①接納與正念程序：關注當下、認知解離、接納、以己為鏡；②承諾與行為改變程序：關注當下、以己為鏡、明確價值觀、承諾行動。通過正念技術來達到接納的目的，是第三代行為療法的共同特點，也是其超越傳統認知行為療法，強調接納與改變的平衡的最直接體現[5]。

ACT 干預的6 個關鍵過程，每個過程的操作都有其頗具特色的技術以及相應的練習、家庭作業等，且同一個過程會有各種不同的版本，只要它們能夠達到目的，都是被允許的。這6 個核心過程也是相互聯系相互促進的整體，它們的操作并沒有嚴格的先后順序[4]，在治療過程中，并不是要將6 個過程依次全部使用才可以，在一次咨詢中，可以只使用一個過程，也可以6個過程全部涉及[6]。為了防止治療的僵化和集中,ACT 團體已經不再認證ACT 臨床治療師[4]。

2 ACT 在臨床護理中的應用

近年來，ACT 作為基于正念技術的第三代行為治療技術，引起了越來越多的國內外學者的關注。目前，ACT 已被廣泛應用于慢性病、惡性腫瘤、妊娠分娩、精神心理疾病等多種病人的治療護理中，均顯示出較好的臨床作用。

2.1 ACT 在慢性病病人護理中的應用

2.1.1 ACT 在糖尿病及慢性心力衰竭病人護理中的應用 慢性疾病由于病程較長，病人心理更易產生波動，表現出抑郁、焦慮等不良情緒，而不良情緒不僅影響病人的治療依從性，同時也影響著病人疾病治療及恢復效果。因此，針對該類病人的病情進行有效的心理治療，對病人的病情康復尤為重要。王希[7]選擇52例因糖尿病足行截肢術的病人，隨機分為對照組和觀察組各26 例，對照組行常規治療護理，觀察組在對照組基礎上實施ACT，采用一對一的形式，共12 次，每周2 次，每次1h。干預6 周后，觀察組生活質量總得分[（60.96±14.62）分]顯著高于對照組[（50.08±15.79）分]，心理靈活性得分[（24.38±5.40）分]顯著高于對照組[（28.19±5.56）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。與徐翠平等[8]報道的將ACT 運用于慢性心力衰竭病人的效果一致。Vowles 等[9]在糖尿病病人的隨機對照試驗中，干預組實施糖尿病相關痛苦想法和情緒的正念、接納訓練的ACT 干預，結果顯示，干預組更傾向于使用應對策略，顯示出更好的自我管理水平。可見，將ACT 運用于糖尿病及慢性心力衰竭病人的治療護理中，可有效提高病人的心理靈活性，緩解負性情緒，改善其心理及生理的健康狀況，顯示更好的疾病自我管理水平，進而提高病人的生活質量。但目前ACT運用于其他慢性病病人的效果研究較少，其效果還有待于進一步的考證。

2.1.2 ACT 在慢性疼痛病人護理中的應用 疼痛已被認為是第五大生命體征，現代醫學認為慢性疼痛本身就是一種疾病[10]。國內外報道，慢性疼痛在普通人群的發生率為20%～45%[11]。可見慢性疼痛的發生率不容樂觀，且慢性疼痛長期影響病人的情緒、睡眠及社會生活，極大影響了生活質量，探索管理慢性疼痛的有效方法，迫在眉睫。Kemani 等[12]選擇了58 例患有慢性疼痛的青少年，讓其在父母的陪同下參與了基于ACT的強化跨學科疼痛治療(IIPT)方案，并隨訪干預效果至治療結束后的3 個月，結果表明，隨著時間的推移,青少年所有被評估的功能（身體、社交、情感功能、疼痛強度等）和疼痛接受方面都得到顯著改善。Simister等[13]將67 例纖維肌痛癥病人(95%為女性)隨機分為在線ACT 治療組和常規治療組，在線ACT 治療組參與者被要求完成訪問和使用在線7 個模塊的ACT 程序，為期8 周，并隨訪3 個月的效果，結果顯示，在線ACT治療組病人疼痛接受度(P=0.005)、疼痛程度(P=0.01)、抑郁程度（P=0.02）和運動恐懼程度（P=0.001）均有顯著改善。綜上可見，無論是常規的面對面進行ACT 還是在線的網絡ACT 對慢性疼痛的病人均是一種有效的治療方法，經過培訓的醫護人員可以根據病人的病情及需求來選用適合的干預方式。

另外，ACT 在預防手術后慢性疼痛上也顯示出一定的效果。Dindo 等[14]選擇了88 例接受骨科手術的高危退伍軍人，將其隨機分為對照組和干預組，觀察組在對照組常規治療的基礎上進行為期1 d 的、由兩個臨床心理學家共同舉辦的5 h 的ACT 工作坊，并在術后3個月評估疼痛程度和阿片類藥物使用情況，結果表明，完成ACT 課程的參與者更早停止疼痛，且使用止疼藥的天數（58 d）顯著少于對照組（87 d），在控制基線差異后，其止痛風險比為1.42(95%CI:0.68，2.95)；意向性分析結果表明，術后并發癥對ACT 治療結果有影響，如ACT 在無并發癥的病人中表現出更好的治療效果，風險比為1.58 (95%CI:0.74,3.37)，可能是與并發癥相關疼痛的性質及部位復雜化，病人生理及心理的負擔加重有關。說明ACT 用于手術前預防高危個體的慢性疼痛管理也具有一定成效，但針對術后有并發癥的病人的ACT 的效果仍需進一步探索。

2.2 ACT 在惡性腫瘤病人護理中的應用 隨著經濟的發展、人民生活水平提高及生活方式的轉變，惡性腫瘤已成為我國人口的第二位死因[15]。在長期的治療過程中，外形、軀體功能的改變，病人的身體和心理都承受著巨大的負擔，生活質量也顯著下降。Mosher 等[16]將47 例轉移性乳腺癌病人隨機分為ACT 干預組和健康教育組，兩組均進行6 次電話干預后，結果顯示，ACT 組的病人疲勞癥狀和睡眠障礙得到了改善，且隨訪干預后8～12 周的效果，結果顯示，僅小到中度的下降（效應值為?0.23～?0.31）。薛翠翠等[17]初步構建了乳腺癌康復者自我形象的團體ACT 方案，該方案由4 個單元組成且相互關聯，包含了ACT 的六大核心過程，并選擇了30 例成年女性乳腺癌康復者將其分為3 組，各組均通過團體干預的方式分別進行了干預，每周1 次，每次1 個單元，約2 h，共4 次；或者每周1 次，每次2 個單元，約4 h，共2 次；結果顯示，3 組乳腺癌康復者的自我形象水平均顯著提升（P<0.05）且經驗性回避程度顯著降低（P<0.05）。Sonia 等[18]通過群體干預的ACT 有效緩解了癌癥幸存者社交障礙和回避/反芻行為。歐麗嫦等[19]對80 例確診為乳腺癌的女性病人進行2 周（5 次或6 次）的ACT 干預，結果也表明，干預后實驗組病人心理彈性及感知益處水平顯著高于對照組和干預前，差異均有統計學意義（P<0.01）。可見ACT 不受干預的方式、頻次、時長及過程的限制，運用方式比較自由多樣，均可有效緩解癌癥病人的心理及生理問題，且效果具有一定的持久性。

2.3 ACT 在孕產婦護理中的應用 孕產婦在妊娠及分娩過程中，需要面對身體的巨大變化、不適以及各種不可預知的危險，使其生理和心理的壓力增加，更容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重影響母嬰的健康。因此，ACT 作為一種有效的非藥物干預方法，對處于負面情緒的孕產婦十分重要。盧迪等[20]選擇了88 例符合產后抑郁癥診斷標準的病人，將其隨機分為研究組和對照組各44 例，對照組接受常規護理，研究組在對照組常規護理指導的基礎上，繼續接受為期6 周的ACT 干預，每周1 次，每次90 min。干預小組由研究者本人、臨床護士及有二級心理咨詢師資質的心理咨詢師在進行統一ACT 培訓考核后組成。干預6 周后，研究結果表明，常規護理聯合ACT 有助于改善產后抑郁癥病人的抑郁情緒，并提升其自我效能感和自尊水平。Bonacquisti 等[21]對ACT 運用于圍生期情緒和焦慮障礙的效果進行了綜述，結果表明，由于ACT 強調價值觀、正念和接受，這些心理結構顯著地解決了與圍生期情緒和焦慮障礙相關的精神疾病和行為健康狀況、軀體癥狀和病恥感，符合婦女在懷孕期間和產后的獨特需要。可見，ACT 通過引導病人認識痛苦的普遍性，改變其消極認知，幫助她們從認知的糾結轉向面對當下的事實，是改善孕產婦心理困擾的有效選擇。

2.4 ACT 在精神心理疾病病人護理中的應用 現代文明的發展使人類漸漸脫離其自然屬性，生活節奏快、作息方式變化等都會使得精神心理疾病逐漸增多并惡化。一直以來，病人主要選擇藥物治療，但長期服藥存在著許多潛在的不良影響。隨著行為療法的發展，ACT 對于精神心理疾病的作用已越來越顯示出其效力。Ema 等[22]的研究證明，以ACT 為基礎的家庭心理教育可明顯改善精神分裂病人的頓悟力，且病人的暴力行為的跡象和癥狀減輕，對暴力行為的控制能力提高。Atjak 等[23]對82 例重度抑郁癥病人進行隨機對照試驗的結果表明，ACT 和CBT 均可有效緩解抑郁癥狀，改善生活質量，但兩種療法之間效果差異無統計學意義。而趙文等[24]選取27 例高抑郁且高窮思竭慮大學生，將其分為CBT 組和ACT 組，進行為期6 周的團體干預，每周1 次，每次2.5 h，并于干預前1 周、干預結束當天、干預后9 周追蹤測量被試的抑郁與窮思竭慮，結果顯示，ACT 和CBT 干預抑郁的即時效果都較顯著，但ACT 相對于CBT 而言，效果更為持久。原因可能與ACT 不針對具體的癥狀，而是從精神或者靈性的層面來引導病人的思維方式，這種理念需要個體在實際生活中慢慢練習與領悟，使得它的效應隨時間積淀日益凸顯有關。

3 ACT 在護理管理中的應用

在不同的職業中，醫護人員(如護理人員)一直被認為承受著高于平均水平的壓力、焦慮和抑郁[25]。長期的消極情緒反應對醫護人員的身心健康及人力資源生產力產生巨大影響。Heydari 等[26]將焦慮和抑郁問卷分發給精神科中心的工作人員，選擇30 例中度到重度焦慮和抑郁的人員，隨機分為實驗組和對照組15例，實驗組接受ACT 治療，每周8 次，每次90 min；對照組則不接受ACT 治療。課程(8 期)結束后再次測試，結果顯示，ACT 組與對照組比較焦慮和抑郁顯著減少。Waters 等[27]將35 名醫護人員分為ACT 組和對照組，干預前通過一般健康問卷(GHQ‐12)對醫護人員的心理困擾程度進行了基線調查，發現存在輕度精神障礙（典型焦慮和/或抑郁）的比率ACT 組為93%，對照組為72%；然后為醫護人員提供臨床支持服務—ACT 講習班，ACT 組參與者完成ACT 干預和調查，然后對照組參與者不接受ACT 干預，并在3 個月后利用Jacobson 等[28]建立臨床顯著改變的兩個標準進行評估，結果表明，在干預3 個月后，ACT 組的參與者的心理痛苦程度明顯低于對照組(P<0.001)，且50% 的ACT 參與者表現出顯著的臨床變化，而對照組為0。當對照組接受同樣的ACT 干預時，69%的參與者表現出了顯著的臨床變化。ACT 干預還顯著提高了心理靈活性及正念能力，且消極認知融合顯著減少，但并沒有顯著降低負面認知的頻率。Hosseinaei 等[29]展示了基于群體ACT 的培訓減少了工作壓力，但對工作倦怠沒有明顯的影響,說明ACT 主要是通過加強員工的正念技能(即專注力)來減少痛苦，改善心理健康，為醫護人員的常規臨床支持服務提供了初步支持，但將ACT 應用到醫護人員日常培訓內容中的研究仍然較少，其效果需進一步探討。

4 小結

ACT 作為第三代行為療法，旨在減少無效的控制和規避策略，來提高人們的心理靈活性，從而幫助個體在經歷負面的感覺、思想和身體感覺的情況下，過上充實而有價值的生活。近年來，ACT 引起了國外學者的廣泛關注，眾多研究表明，ACT 應用于各類疾病及人群的治療護理中均可有效改善其生理及心理狀態。目前，國內對ACT 的應用研究相對較少，與此同時，現有的研究樣本量普遍偏少，隨訪時間也不夠長。今后需要擴大樣本量、延長觀察時間，進行大樣本、多中心、多病種的前瞻性隨機對照研究，以期對ACT 的干預內容、方法、形式進行深層的挖掘和創新，進一步探索將ACT 廣泛應用于護理領域的可行性，讓更多的人群受益。