移動醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中的應(yīng)用進展

彭一航，謝莉玲

（1.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）

隨著全球老齡化進程的加快，慢性病病人人數(shù)持續(xù)增加。2013 年，國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國15 歲以上人口的慢性病患病率為33.1%，需要長期甚至終身服藥[1]。據(jù)報道，在首次治療1 年后，慢性病病人的用藥依從率僅50%[2]，可能會導致并發(fā)癥發(fā)生、臨床結(jié)果惡化及醫(yī)療成本增加等不良結(jié)局[3‐4]。多項研究表明，動機式訪談[5]、以病人為中心的健康教育[6]、經(jīng)濟激勵[7]等干預措施能提高病人用藥依從性，但實施起來需要耗費較多的人力及財力資源。與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，移動醫(yī)療能優(yōu)化醫(yī)療成本資源，解決我國資源分布不均勻問題，尤其適用于慢性病的管理[8]。近年來移動醫(yī)療逐漸被應(yīng)用于慢性病病人的用藥管理中，能夠在保障病人用藥安全及提高病人用藥依從性的同時，為病人提供更及時、更優(yōu)質(zhì)、更便捷的服務(wù)。本文對移動醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中的應(yīng)用進行分析和總結(jié)，為慢性病病人的用藥護理提供參考。

1 移動醫(yī)療的起源與發(fā)展

“移動醫(yī)療”一詞最早在2005 年由Istepanian 等[9]在 題 為“M‐Health:Emerging Mobile Health Systems”的書中首次使用，表示用于醫(yī)學領(lǐng)域的新興網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動通信。隨后，國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織（Health‐care Information and Management Systems Society，HIMSS）在2012 年將其定義為：通過使用移動通信技術(shù)（PDA、移動電話和衛(wèi)星通信等）來提供醫(yī)療服務(wù)和信息[10]。

有關(guān)移動醫(yī)療的應(yīng)用最早開始于20 世紀70 年代末的美國，用于遠程監(jiān)測太空中宇航員的生理參數(shù)[11]。近年來，隨著經(jīng)濟水平發(fā)展以及信息技術(shù)的不斷成熟，移動醫(yī)療的發(fā)展突飛猛進，覆蓋了公共衛(wèi)生研究、遠程數(shù)據(jù)采集、基礎(chǔ)護理、慢性疾病管理及教育等多個領(lǐng)域[12‐14]。我國的移動醫(yī)療起步較晚，但近年來隨著智能手機、平板電腦等的普及，移動醫(yī)療目前處于飛速發(fā)展階段。從2012 年起，國內(nèi)嘗試移動醫(yī)療的醫(yī)院如雨后春筍，除移動護理、移動查房及傳輸醫(yī)療信息外，對慢性病的預防、監(jiān)測及管理也是移動醫(yī)療的一個重要作用[11]。在慢性病管理中，病人的用藥安全問題顯得尤為重要，近年來，移動醫(yī)療的應(yīng)用也逐漸聚焦到慢性病病人的藥物管理上。目前我國慢性病病人人口眾多，若要對慢性病病人進行用藥情況監(jiān)測管理，將會出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療資源短缺，而利用現(xiàn)代人對移動設(shè)備的依賴，可輕易將病人與醫(yī)務(wù)人員相連接，實現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測與管理。因此，將移動醫(yī)療應(yīng)用于老年慢性病病人的藥物管理是我國國情所需。

2 移動醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中的應(yīng)用方法

2.1 短信服務(wù)（short message service,SMS）SMS是一項發(fā)展較早的信息技術(shù)，可以將信息傳送到任何現(xiàn)存的移動手機上。截至2014 年5 月，全球手機用戶超過69 億，其中54 億人位于發(fā)展中國家[15]。因此，SMS 受眾范圍廣且費用低，對慢性病病人的安全用藥管理具有巨大的影響潛力。在不同的研究中，SMS 的應(yīng)用方法有所不用。目前，SMS 主要用于為慢性病病人提供用藥相關(guān)知識、用藥提醒及藥物不良反應(yīng)的隨訪服務(wù)[16‐17]。在大多數(shù)研究中，信息是由自動化的計算機程序以預定的固定頻率向病人發(fā)送短信，信息發(fā)送的頻率通常為每天1 次或每周1 次。而Vervloet 等[18]使用了實時藥物監(jiān)控，只有當參與者沒有打開電子藥盒時，才會給病人發(fā)送一條短信提醒。Khonsari 等[19]根據(jù)病人的用藥情況對信息內(nèi)容進行了個性化設(shè)置，如[病人姓名][女士/先生]，請在[時間]服用[藥量]片[藥物名稱]，并且將信息發(fā)送的時間與每位病人正確的服藥時間相匹配。除接收信息外，病人還能通過SMS 與醫(yī)務(wù)人員進行雙向溝通，及時解決日常生活中的用藥問題[20]。

2.2 應(yīng)用程序（APP）與SMS 相比，APP 的應(yīng)用相對較晚，但發(fā)展很快。據(jù)估計，到2020 年，全球APP 用戶將從2015 年的26 億增長到61 億，這意味著APP 涵蓋了廣泛的病人群體[21]。目前應(yīng)用商店中已有數(shù)百種與用藥相關(guān)的手機APP，它們大多具有相同的功能，包括提醒用藥、健康教育、實時監(jiān)測及記錄病人用藥情況、臨床決策支持、提供病人與醫(yī)護人員溝通交流的平臺等[22‐23]。Mira 等[24]為老年病人設(shè)計了自我用藥管理APP，通過掃描包裝帶有快速響應(yīng)二維碼（quick re‐sponse codes,QR）及條形碼的藥物，將其信息轉(zhuǎn)換為口頭指令，包括藥物的用法用量、治療目的及不良反應(yīng)等，從而使老年病人更為安全地服用藥物。還有學者在藥瓶中裝入電子監(jiān)視器，從而將病人的用藥情況通過藍牙及時同步到病人手機APP 及醫(yī)務(wù)人員后臺工作站，并通過APP 每日向病人提供一次用藥提醒，包括用法用量等信息[25]。一些高級APP 不僅能通過視頻、案例、游戲等方式幫助病人掌握用藥知識，提供個性化健康教育，還能定制個性化目標，病人甚至可以使用日記功能記錄自己的用藥情況[26‐27]。

2.3 智能藥盒 目前市場上已存在不少智能藥盒，它們通常是電子時鐘和普通藥盒的結(jié)合，具備定時提醒病人服藥的功能。在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下，智能藥盒也飛速發(fā)展，Hayakawa 等[28]開發(fā)了一種便攜式的智能藥盒，只有在病人忘記服藥的情況下會提醒病人服藥，且能與手機APP 相連接進行遠程設(shè)置，達到實時藥物監(jiān)控的目的。該藥盒能提醒病人在規(guī)定的時間內(nèi)服藥，但是卻不能保證服用藥物的種類及劑量是否正確。Mccall 等[29]解決了這個問題，為獨居老年人設(shè)計了一種基于無線射頻識別技術(shù)（RFID）的藥物自我管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過全自動的智能藥盒自動輸入及上傳病人服藥信息、自動測量病人所攝入的藥物劑量、自動將正確藥物旋轉(zhuǎn)到病人前方，從而提醒病人在正確的時間服用正確種類及劑量的藥物。

3 移動醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中的應(yīng)用效果

3.1 提高病人用藥依從性 慢性病病人大多需要長期甚至終身用藥，用藥依從性普遍較低，時常出現(xiàn)漏服、延遲服用及擅自停服等情況，導致病情反復，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，移動醫(yī)療為解決這一問題提供了有效方法。一篇包含了16 篇研究的Meta 分析結(jié)果表明，SMS 能有效提高慢性病病人的用藥依從性[OR=2.11,95%CI（1.52，2.93）,P<0.001]，假設(shè)病人用藥依從性的基線比率為50%，通過SMS 進行干預，能將依從率提高到大約67.8%，絕對增長率為17.8%[30]。同樣，Mohammadi 等[31]對APP 在高血壓病人疾病管理中的效果進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)APP 在高血壓病人的用藥管理中發(fā)揮了不小的作用，有效提高了病人的用藥依從性。在Liu 等[32]的研究中，研究對象被隨機分為4組，分別接受智能藥盒干預、SMS 干預、智能藥盒+SMS 干預及常規(guī)用藥指導，結(jié)果表明，對照組每月藥物平均漏服率為29.9%，SMS 組為27.3%，智能藥盒組為17.0%，聯(lián)合組為13.9%，說明智能藥盒與SMS相比，更能有效提高病人的用藥依從性，聯(lián)合使用時效果更佳。由此可見，移動醫(yī)療可以充當病人家屬角色，輕松實現(xiàn)每日按時提醒病人用藥，從而幫助用藥依從性較差的慢性病病人改善用藥情況。

3.2 提升病人用藥知識的認知水平 慢性病病人往往缺乏對藥物名稱、服藥時間、不良反應(yīng)及管理方法等的了解，尤其是老年人，因文化受限及視力下降，無法閱讀藥品說明書和缺乏專業(yè)人員指導用藥，存在憑經(jīng)驗自行搭配藥品、購買“三無”藥品及保健品、錯誤服藥方式及服用過期藥物等安全隱患。Celic 等[33]每周通過短信向糖尿病病人發(fā)送兩次與胰島素管理相關(guān)的知識，6 個月后病人胰島素注射相關(guān)知識及技能水平都有所提升，改善了病人胰島素的自我管理及代謝控制水平。我國一項隨機對照研究中，干預組113 例病人在接受常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，通過名為“mAFA”的APP 進行8 個單元的學習來提升藥物自我管理能力；干預3 個月后，與常規(guī)護理組相比，APP 干預組的用藥知識掌握情況明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義[34]。由此可見，利用移動醫(yī)療技術(shù)可以融合文字、圖片、音頻、視頻等多種形式對病人進行健康教育及為其提供護理咨詢，醫(yī)務(wù)人員在其中承擔著教育者、合作者、指導者及協(xié)調(diào)者的角色，能有效促進病人掌握用藥知識，從而保障病人用藥安全。

3.3 提高醫(yī)護人員工作效率及質(zhì)量 移動醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，克服了時間、空間、資源等方面的限制，便宜、易操作且受眾范圍廣，還可根據(jù)病人自身的服藥情況進行針對性用藥指導，為病人提供更加便利的醫(yī)療服務(wù)。Himelhoch 等[35]通過APP 為人類免疫缺陷病毒（HIV）攜帶者提供與治療計劃相關(guān)的自動藥物提醒，APP 會定期評估藥物副作用、使用藥物的頻率并計算出病人的藥物依從率，根據(jù)評估的結(jié)果為病人提供量身定制的教育、建議和鼓勵，除此之外，病人可通過APP 與臨床醫(yī)生溝通與交流，共同跟蹤病人用藥依從性及副作用的變化，從而增加共同決策的可能性。由此可見，移動醫(yī)療克服了地域障礙，為慢性病病人提供了更加便利的用藥提醒與指導服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員利用移動醫(yī)療技術(shù)對病人進行用藥提醒及指導、遠程用藥依從性監(jiān)測、在線答疑等，不僅保障了病人用藥安全，還能優(yōu)化醫(yī)療成本資源，解決我國資源分布不均勻問題。同時，有效利用APP 進行健康宣教，不僅能改善護士自身的安全用藥知識掌握情況，同時還能節(jié)約醫(yī)護人員反復宣教所占用的時間，并且有效避免了因醫(yī)護人員自身知識限制或臨床工作繁忙而造成的宣教不到位的情況。

3.4 實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集及分享 慢性病病人是一個龐大的群體，對其日常用藥情況的數(shù)據(jù)采集是一項浩大的工作，移動醫(yī)療可以有效解決這個問題。Kleinman等[36]利用APP 對糖尿病病人的病史、藥物治療情況及隨訪情況等進行監(jiān)控并采集數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)自動分析可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的病人，提示醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注并進行適當用藥提醒及指導。移動醫(yī)療可以高效、準確地遠程收集和挖掘病人的用藥數(shù)據(jù)，為醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員進行健康評價、疾病預測、健康指導等健康管理活動提供循證依據(jù)。在應(yīng)用市場中，名為Medisafe的APP 除了可以為醫(yī)務(wù)人員提供病人實時監(jiān)測數(shù)據(jù)外，還能向病人家屬分享病人的用藥歷史，并且在病人錯過服藥時提醒其家屬。由此可見，移動醫(yī)療不僅能促進醫(yī)患間的溝通交流，緩和醫(yī)患關(guān)系，還能發(fā)揮病人家屬的督促作用，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、病人及病人家屬共同參與，并促進病人用藥安全[37]。

4 慢性病病人對移動醫(yī)療的看法

著名市場研究公司Statista 的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療類應(yīng)用程序的下載量已經(jīng)從17 億上升至32 億。這意味著移動醫(yī)療正在被全球用戶接受、使用和信任。Thakkar等[30]的研究表明，大多數(shù)慢性病病人對使用SMS 進行藥物管理的滿意度處于中等到較高水平，他們承認SMS 支持對提醒他們用藥是很有價值的，并表示愿意繼續(xù)接受SMS 的干預。在Labovitz 等[38]的研究中，73.3%的病人認為APP 是一種非常好的藥物管理工具，并且83.3%的病人認為APP 可以改善醫(yī)患關(guān)系。我國一項研究表明，老年人更傾向于選擇使用電子藥盒輔助自己用藥，而不是智能手機，因為它更簡單、易操作[39]。不過Mira 等[24]研究顯示，多重用藥的老年病人，即使缺乏通訊終端的使用經(jīng)驗，依然能有效地使用藥物管理APP，提高用藥依從性。可見移動醫(yī)療被認為是慢性病病人用藥管理中一個有用的護理工具，并且具有普及性、有用性、易用性及良好的滿意度和可接受度。

5 存在的問題與建議

在保障病人安全用藥的同時，移動醫(yī)療大大提高了醫(yī)護人員的工作效率及質(zhì)量，但是在應(yīng)用的過程中仍然存在一些問題。在應(yīng)用SMS 進行干預時，一方面，老年人因為視力下降、文化受限等因素影響，在閱讀和收發(fā)短信時或許存在障礙；另一方面，由于短信字數(shù)的限制，每條傳達的信息有限，不便用于內(nèi)容較多的健康教育。一篇包含了5 篇研究的Meta 分析結(jié)果表明，SMS 能提高糖尿病病人在用藥方面的行為水平，但目前的研究大多為短期干預，還需對APP 協(xié)助病人藥物管理的長期效果進行進一步的探討和驗證[40]。另外，目前市場中的大多數(shù)APP 并沒有理想的特性，被認為是低質(zhì)量的APP，在未來的研究中還需要加強對高質(zhì)量APP 的設(shè)計與開發(fā)[22]。Himelhoch 等[35]的研究顯示，由于APP 缺乏持續(xù)創(chuàng)新，病人容易產(chǎn)生倦怠感，在3 個月的試驗中，APP 的使用頻率減少了25%左右。智能設(shè)備在應(yīng)用中也存在一些問題：一是不能獲取到病人的各項身體指標，從而給出針對性的用藥指導；二是對實際用藥情況的監(jiān)測與反饋還不夠準確，目前，缺乏能在精準追蹤多重用藥病人服藥情況的同時，還能提醒病人按時服藥的設(shè)備及系統(tǒng)[41]；三是信號傳輸性能受場地影響較大，不便于離開家時使用。

6 小結(jié)

移動醫(yī)療在慢性病病人的用藥管理中具有較好的應(yīng)用效果，打破了時間、空間、資源等方面的限制，不僅提升了用藥護理的可及性和延續(xù)性，為慢性病病人提供更普及、更及時、更具針對性的用藥護理，指導病人進行藥物自我管理，促進用藥知識的掌握，提高其用藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，同時也優(yōu)化了醫(yī)務(wù)人員的工作流程，節(jié)約了人力及財力資源。但目前移動醫(yī)療在慢性病病人藥物管理中干預普遍存在干預周期短、樣本量小、隨機分組不嚴格等局限性，影響了干預效果的證據(jù)強度，在未來的研究中需要更多大樣本、長時間的隨機對照研究去探討干預效果，為臨床實踐提供依據(jù)。目前，我國對移動醫(yī)療的需求也越來越迫切，如何開發(fā)經(jīng)濟實用、易于操作、注重對隱私處理的移動醫(yī)療設(shè)備，如何促進其與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)之間無縫對接，加強醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享，全面保障用藥安全，是我國研究者今后努力的方向。