女性老年住院患者跌倒相關(guān)因素研究進展

劉萍 尹迪

截止2018年底，我國≥60周歲人口2.49億人，占17.9%，相比于2017年底，増長了859萬，≥65周歲人口16 658萬人，占11.9%，比2017年增長了0.5%，我國老齡化程度加深[1]。跌倒是指由于任何原因引起的不自主、非故意的體位突然改變而跌坐在地面或其他低于原始位置的意外事件，該定義被國際衛(wèi)生組織采納并推薦使用[2]。跌倒作為生活中的意外事件，在2012年我國城市居民的意外傷害死因中排第二位[3]。研究顯示，老齡化與跌倒病死率高顯著相關(guān)[4]。而女性住院患者與男性相比發(fā)生跌倒的風險更高[5]。住院期間跌倒事件的發(fā)生，造成患者并發(fā)癥的增多，嚴重者甚至可能危及生命。跌倒不良事件有可能延長住院時間，增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量，增加醫(yī)療護理費用，還可能引起醫(yī)療糾紛[6]。女性老年住院患者跌倒的發(fā)生是多因素疊加造成的累積效應，因此個體發(fā)生跌倒事件與危險因素的多少成正比[7,8]。因此本文通過文獻綜述，以引起臨床護理人員對女性老年住院患者的跌倒相關(guān)危險因素進一步關(guān)注及采取積極的預防措施。

1 與女性老年患者生理相關(guān)的跌倒危險因素

1.1 女性老年一般生理特點 張艷[5]通過一項調(diào)查認為，老年女性發(fā)生跌倒的概率高于男性，這可能與老年女性的生理變化特點相關(guān)。另一項研究認為，神經(jīng)肌肉反應活動能力的衰退是導致老年女性跌倒的重要因素[9]。嚴余華[10]研究表明，跌倒多發(fā)生于71～90歲的年齡段，占跌倒總數(shù)的98%，說明年齡越大，發(fā)生跌倒的可能性越大。而女性老年患者由于年齡因素生理功能明顯減退，隨雌激素的減少，骨量的丟失大于吸收，骨骼肌肉系統(tǒng)退化，導致步態(tài)失衡，活動時行走緩慢，步幅變短，行走不能連續(xù)。小腦功能的退化，使之平衡協(xié)調(diào)功能及感官功能下降，本體感覺遲鈍。而且記憶力減退、視力也逐漸損失使視物不清，老年性耳聾發(fā)生率增加，傳導神經(jīng)和中樞整合能力明顯降低等生理特點。使老年人經(jīng)常容易因為輕碰障礙物而身體傾斜，進而發(fā)生跌倒。另外老年人對低血壓刺激的敏感性降低，易引起體位性低血壓而跌倒。

老年人的衰弱常用來描述存在的健康問題，功能下降并且會進一步加重。Frailty(衰弱)這一詞語最早由O’brien等[11]于1968年提出，它指的是老年人對不良刺激不恰當或過度的反應。1978年美國老年聯(lián)邦會議上正式提出“衰弱”這個概念，它用來描述具有積累性的多種健康問題，長期需要幫助來完成日常生活的老年人[12]。這一概念的提出，引發(fā)了更多老年學領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注，由于研究的深入、研究領(lǐng)域及研究內(nèi)容的不同，對衰弱概念的界定存在一定的差異。目前應用較多的是Fried提出衰弱表型定義，即衰弱是一種臨床綜合征，包括生理衰弱、心理衰弱、社會衰弱、環(huán)境衰弱。它的特征是生理儲備能力下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)，從而限制了機體保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力及機體對內(nèi)外應激反應的能力，導致機體增加了對應激事件的易感性。衰弱的影響因素主要有性別、年齡、文化程度、收入、婚姻、獨居、功能障礙、慢性病、自評健康狀況差、失能、認知障礙等[13-17]。研究顯示，暴露于衰弱中的老年人增加了長期照護、跌倒率、入院率、致殘率、致死率[18]。衰弱是個體與環(huán)境相互作用的結(jié)果，是一個動態(tài)變化的過程，不同時期的同一個體的衰弱程度不同，衰弱過程是可逆的，且及早給予有效的干預可以延緩從衰弱前期過渡到衰弱期的時間[19,20]。因此老年住院女性是否存在衰弱，是否是墜床及跌倒的高危因素，有待于護士的多角度正確的評估。

1.2 絕經(jīng)后女性生理特性

1.2.1 雌激素水平降低導致泌尿生殖道萎縮和消化功能下降:女性老年住院患者由于體內(nèi)雌激素水平下降，使泌尿生殖道萎縮，易發(fā)生反復的泌尿系統(tǒng)感染。當感染發(fā)生后患者會出現(xiàn)排尿困難、尿頻、尤其當夜尿頻繁的時候，患者需反復起床如廁，同時由于女性自尊心太強，不愿麻煩別人的心理，對接受排泄提供幫助有排斥思想，而跌倒的發(fā)生多在夜晚時段，因此尿失禁、協(xié)助如廁和夜尿次數(shù)增多的癥狀也成為了老年跌倒的危險因素[21]。隨年齡的增加老年患者胃腸系統(tǒng)的生理功能退化，使消化吸收功能下降。加之老年人部分認知能力缺陷，進食時會發(fā)生不知饑飽、挑食、少食的現(xiàn)象，甚至于拒食而導致機體的攝入不足，以及吸收的障礙，引發(fā)電解質(zhì)的不平衡或紊亂，當?shù)脱洶l(fā)生時會出現(xiàn)肌無力，從而增加跌倒發(fā)生的概率。因此護士要關(guān)注患者的生理病理變化，進行細致的評估。

1.2.2 雌激素水平降低導致心腦血管疾病風險增加:女性絕經(jīng)后雌激素水平降低，失去對心腦血管的保護作用，導致動脈硬化、冠心病等心腦血管疾病的發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加。如高血壓、冠心病、腦梗死、脊椎動脈供血不足、小血管的缺血性疾病等，因發(fā)病時常伴有頭暈及視物模糊等癥狀，患有心腦血管疾病的住院老年患者更易跌倒，所以導致跌倒的風險大大增加。

1.3 老年女性婦科腫瘤的發(fā)病率升高 (1)婦科惡性腫瘤常好發(fā)于老年女性。因老年女性由于社會因素對于婦科體檢往往是忽視及不重視，另外婦科腫瘤發(fā)病具有隱匿性特點，多數(shù)婦科惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時已到晚期，如卵巢癌等。初診時患者即已進入惡液質(zhì)狀態(tài)，表現(xiàn)出體質(zhì)衰弱，行動不便，使之更易發(fā)生跌倒墜床等意外。(2)老年婦科腫瘤患者常有不同程度的急慢性出血，例如宮頸癌患者腫瘤侵犯血管，癌灶侵蝕正常宮頸組織造成的破潰出血，并且不易止血。腫瘤治療的放療過程中，壞死的腫瘤組織脫落造成創(chuàng)面出血等，都可造成患者的貧血癥狀出現(xiàn)，如頭暈、頭痛、乏力、耳鳴等，當在改變體位時發(fā)生跌倒。(3)惡性腫瘤患者的治療常需輔以化療，化療藥物的副作用多見于胃腸道反應，惡心、嘔吐使得食欲降低，進食減少，加之化療藥物的毒性反應，如紫杉醇、長春新堿等藥物可導致周圍神經(jīng)病變，發(fā)生四肢發(fā)麻、溫覺痛覺異常、腱反射消失、本體感覺減退等，致使患者行動不便，在起床或如廁時發(fā)生跌倒意外[22]。(4)有些腫瘤可能有腦轉(zhuǎn)移或神經(jīng)系統(tǒng)影響，如絨毛膜癌患者易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，極少數(shù)的子宮內(nèi)膜異位患者也會出現(xiàn)腦內(nèi)病灶形成，畸胎瘤引起的NMDA腦病等，這類腫瘤的腦內(nèi)病變主要癥狀表現(xiàn)為意識改變、肢體活動障礙、經(jīng)期相關(guān)頭痛等，嚴重時可出現(xiàn)行為的失控，使得跌倒風險增高，需注意針對疾病的跌倒風險因素評估，以引起重視而減少意外事件的發(fā)生。

1.4 代謝相關(guān)改變 老年女性由于卵巢功能迅速衰退，雌激素水平下降明顯，導致破骨細胞的骨吸收大于成骨細胞的骨形成，骨質(zhì)流失，形成的一種代謝性疾病，特征為進行性全身性骨密度降低和骨組織微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。女性在絕經(jīng)后因卵巢功能的衰退，體內(nèi)雌激素水平逐漸下降逐，老年女性骨質(zhì)疏松發(fā)病風險顯著增加[23]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年，發(fā)生率為64.84%,常無特異性癥狀和體征，但輕度應激即可誘發(fā)骨折，據(jù)文獻報道，45歲前女性前臂骨折的發(fā)生率與男性相似，而60歲后女性前臂骨折的發(fā)生率上升至男性的7～11倍[24]。據(jù)調(diào)查我國約有2億多人骨礦含量低于正常水平，且呈逐年遞增趨勢。也有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常組老年女性骨質(zhì)疏松患病率也在52%[25]，因此絕經(jīng)后高骨質(zhì)疏松風險與高跌倒風險緊密相關(guān)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松不僅增加了老年女性患者跌倒風險，更大大增加了跌倒后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險，如骨折、長期臥床肌肉萎縮、器官功能減退等，對治療原發(fā)的婦科腫瘤產(chǎn)生嚴重影響。因此早期全面評估并識別高危人群，采取預防跌倒的措施，降低跌倒發(fā)生風險。

1.5 自主神經(jīng)功能紊亂 圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征(MPS)，指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組綜合征。女性老年患者會因為一些小的事情出現(xiàn)憤怒、抑郁、焦慮、難以自控等導致的非理智行為，導致患者出現(xiàn)輕度高血壓，特點為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時出現(xiàn)的頭昏、頭痛、胸悶、心悸等，以上癥狀均增加了跌倒風險。因此結(jié)合老年女性自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的特點進行評估尤為重要，可以及時制止這些導致跌倒風險的因素的出現(xiàn)。

2 與原發(fā)疾病相關(guān)的跌倒危險因素

老年女性患者多合并慢性基礎疾病并且多病共存，患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病易導致跌倒，如小腦病變、腦皮質(zhì)白質(zhì)的損害、認知功能損害、特殊定向的損傷、肌肉運動的失調(diào)等；糖尿病合并嚴重的周圍神經(jīng)病變，淺感覺受損引發(fā)站立不穩(wěn)易導致跌倒；患有平衡功能下降疾病的患者易引起跌倒，如腦梗死、帕金森氏??；還有營養(yǎng)不良、肌少癥、甲狀腺疾病、視覺損害、骨質(zhì)疏松癥、睡眠障礙、風濕性關(guān)節(jié)疾病、足部疾病等致運動器官畸形的疾病[26]，老年女性患者健康狀況的下降、疾病及伴隨癥狀會使跌倒危險風險因素增加。

3 住院老年女性圍手術(shù)期使用致跌倒的高危藥物

由于老年患者對藥物的耐受性和敏感性較之青年人更容易發(fā)生不良反應。當術(shù)前服用鎮(zhèn)靜安眠藥及術(shù)中應用麻醉鎮(zhèn)靜劑后，老年患者可能會出現(xiàn)應激性譫妄、認知能力下降、視覺障礙和步態(tài)失衡，反應遲滯及應對能力下降，甚至導致意識混亂，這將增加老年患者的跌倒機會。在圍手術(shù)期將控制患者的慢病以利于手術(shù)的順利進行。有研究表明，老年患者中服用抗高血壓和強心藥物后易出現(xiàn)體位性低血壓引起跌倒；服用降血糖藥出現(xiàn)低血糖而易跌倒；惡性腫瘤患者術(shù)后常應用利尿劑以及營養(yǎng)性藥物，易引起電解質(zhì)紊亂，其中高血鉀、低血鉀均是引起跌倒的因素之一[27]，這兩種癥狀往往又是術(shù)后老年患者高發(fā)的。這是公認的引起跌倒的危險因素。

4 術(shù)后恢復期的老年患者更易發(fā)生跌倒

術(shù)后老年患者在需要下床活動時，由于感覺關(guān)節(jié)僵硬，屈膝不便，下床活動時容易發(fā)生跌倒，當臥床或久坐后立即起身，體位突然改變，會導致大腦一過性供血不足或體位性低血壓，發(fā)生頭暈，站立不穩(wěn)而跌倒。有研究表明，平衡功能下降是導致老年人跌倒的主要原因，老年人由于膝、踝退行性骨關(guān)節(jié)病引起疼痛、肌無力等而發(fā)生的跌倒占軀體性跌倒的75%[28]。宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌作為婦科的三大主要惡性腫瘤，近年來發(fā)病率日趨上升，手術(shù)是其最主要的治療方式，而婦科惡性腫瘤手術(shù)具有范圍廣、創(chuàng)傷大的特點，手術(shù)范圍包括子宮、宮旁組織和雙附件的切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)和(或)闌尾切除術(shù)。老年患者術(shù)后并發(fā)癥相對增多，常見的有以下幾種，(1)術(shù)后尿潴留以及長期留置導尿管造成的泌尿系感染，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等膀胱刺激征，頻繁如廁，或如廁時間延長，容易在如廁過程中發(fā)生跌倒；(2)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，淋巴回流障礙，側(cè)支循環(huán)短時間內(nèi)難以形成，患者表現(xiàn)為下肢水腫，感覺麻木，行動不便，易發(fā)生跌倒；(3)老年婦科惡性腫瘤患者是下肢深靜脈血栓形成的高危人群，腫瘤浸潤壓迫周圍臟器組織及血管，使血流減緩，腫瘤細胞釋放凝血活酶樣物質(zhì)，增加了凝血因子活性及血小板的粘附性和聚集性。老年女性因受手術(shù)應激影響，術(shù)后血液常呈高凝狀態(tài)，且術(shù)后長期臥床，活動減少，肌肉處于長期松弛狀態(tài)，下肢靜脈血栓形成風險高，血栓形成時有下肢沉重感、發(fā)熱、活動不便，患肢持續(xù)性疼痛，肢體進行性腫脹，若為小腿深靜脈血栓，可表現(xiàn)為小腿疼痛，足跖時小腿后肌群疼痛明顯，致使患者在下床活動時極易因患肢疼痛導致跌倒。

5 照顧者對老年患者跌倒高危因素認知不足

由于照顧者和護理員缺乏預防老年女性跌倒發(fā)生相關(guān)因素及防范的知識，在護理工作中沒有預見性。而護士對跌倒評估量表使用不正確，評估維度不足，健康指導缺乏針對老年女性的獨特性，都是造成患者跌倒的重要因素[29]。調(diào)查顯示，早、晚是跌倒事件高發(fā)的時間段[30]。而在夜間時段護理人員配備少，造成巡視病房間隔時間相對延長，短時間內(nèi)不能兼顧到每個患者，成為跌倒發(fā)生的隱患。護理人員安全意識不夠警惕性不高且對女性老年跌倒高危人群關(guān)注不夠[31]。陪護人員對跌倒的認知意識差，對可能發(fā)生跌倒的危險估計不足，未做好有效的防護措施。事實上，如果照顧者均能采取正確的評估，實施多因素個性化的預防跌倒的干預措施可使跌倒風險減少[32]。

6 與女性老年患者心理相關(guān)的跌倒危險因素

6.1 自我認知欠缺 絕經(jīng)期老年女性會出現(xiàn)這一時期特有的焦慮、抑郁的癥狀，住院后對新環(huán)境的陌生會加重這些癥狀。女性患者個性好強，存在不服老的心理，過高地估計自己的體能，對醫(yī)院新環(huán)境不熟悉，夜間起床不呼叫護士、護工，不愿意麻煩家屬或他人，對一些力所不能及的事情，總要自己嘗試去做。研究者指出有些老年患者在家生活自理，入院后不能正確評估自己的能力，仍凡事親力親為，不愿麻煩別人，尤其是性格要強、脾氣倔強的老人，更不聽勸[33]。在沒有人幫助的情況下而發(fā)生意外跌倒。另一類自我認知欠缺的人群是有輕度認知障礙的老年人，他們不易被醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，因缺乏對環(huán)境危害的認知、解決問題的能力下降，如果不按公認的量表進行評估，其相比于認知功能正常者跌倒更為普遍[34]。這些自我認知欠缺的表現(xiàn)都可能成為老年人跌倒的風險因素。

6.2 老年女性自我效能降低 恐懼跌倒(FOF)，是指在進行某些活動時為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[35]。經(jīng)歷跌倒史和周圍熟人發(fā)生跌倒的老年患者，以及跌倒造成明顯的骨折、軟組織挫傷甚至器官損傷的老年患者，造成了害怕跌倒的心理影響。而恐懼限制了住院老年患者的活動力，增加了臥床時間，導致機體部分功能缺陷，當術(shù)后要求其增加活動量時跌倒的危險性將增加。有研究顯示，老年人的FOF是比跌倒更嚴重的健康問題[36]。而曾經(jīng)有跌倒史的患者害怕跌倒的心理更強烈，從而增加跌倒的風險[37]。

6.3 女性老年患者抑郁癥發(fā)生率高易導致住院期間的跌倒 抑郁癥是現(xiàn)在比較常見的一種精神障礙性疾病,它可發(fā)病于各年齡段，具有致殘率高、疾病負擔大等特征，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量[38]。世界衛(wèi)生組織(WHO)預測到2020年該病在全球?qū)⒊蔀槔^冠心病后的第二大疾病負擔。大多數(shù)抑郁癥患者對藥物和心理治療有效，但有 20%～30%對各種治療無反應或收效甚微，即通常所稱的難治性抑郁癥[39]。女性老年人因自身生理特點及面對疾病、空巢、居喪、死亡等嚴重負性心理社會因素的影響更易罹患抑郁癥，且在上述生理、心理和社會的綜合因素作用下，一些患者癥狀重、緩解慢，許多成為難治性患者。研究顯示，女性老年患者罹患抑郁癥的概率是男性老年患者的1.8倍[40]。老年期抑郁障礙患者除了有一般抑郁障礙的主要癥狀外，往往還具有疑病、焦慮、激惹、軀體癥狀、認知損害等特點，部分患者抑郁癥狀較為隱匿，識別困難。女性老年抑郁癥患者常需要使用奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭進行抗抑郁治療，該類藥物使用后通常有困倦等癥狀。因此，女性老年患者作為抑郁癥的高危人群，疾病本身特點(如焦慮、激惹、認知損害等)及用藥不良反應(如困倦)均可加重患者跌倒的風險。

7 與住院環(huán)境相關(guān)的跌倒危險因素

住院期間的病房環(huán)境是引起住院女性老年患者跌倒的重要因素。在馬紅穎等[41]的研究結(jié)果中：65歲以上患者跌倒的發(fā)生率為37.22%。而新入院的老年患者對病房的新環(huán)境陌生不熟悉，從而產(chǎn)生恐懼和不舒適的感覺，不能很快適應新環(huán)境成為跌倒危險因素。當住院病房的硬件設施設置不當：如病床過高，床腿或輪椅剎車未固定；不合身的病員服及易滑倒的鞋；地面濕滑；高的門檻或有臺階；廁所坐便器較低使蹲下起身不便；病室家具物品擺放不合理；采光過強或過暗，沒有夜燈；衛(wèi)生間、浴室或樓梯缺少扶手；走廊有堆放治療護理用物，配置的助行器不合適；護士未調(diào)節(jié)好適合的室溫，當室溫過高或過低時可引起患者血壓的變化，增加了跌倒的危險[42,43]。 護士要做好老年患者病房環(huán)境的評估，減少跌倒的風險因素。

總之，女性老年住院患者跌倒的發(fā)生是多因素共同作用導致的，尤其是伴有圍絕經(jīng)期綜合征以及手術(shù)恢復期的老年女性，護士要重視對患者跌倒相關(guān)因素的認知及評估，關(guān)注老年女性患者跌倒在預防、評估方面的進展，同時實施預防跌倒的護理措施。同時也需要多學科的、多部門的協(xié)作，減少女性老年住院患者跌倒的發(fā)生。