基于“六腑以通為用”理論辨治直腸癌術(shù)后排便功能異常

徐奇琦， 姚德蛟

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的腸道惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)，分別位于惡性腫瘤中第3位及第5位，目前手術(shù)是直腸癌主要的治療方式之一[1]。近年來(lái)由于手術(shù)方式進(jìn)步、放化療輔助治療等因素，選擇保肛手術(shù)的直腸癌患者比例逐漸增加。但是，直腸癌保肛手術(shù)往往出現(xiàn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)異常、新建直腸順應(yīng)性下降、肛門(mén)內(nèi)外括約肌功能障礙、感受器及神經(jīng)支配受損等情況[2]，導(dǎo)致術(shù)后一系列的排便功能異常癥狀。特別是在低位直腸癌保肛術(shù)后的患者中，約80%存在便意頻頻、排便困難、排氣排便失禁、肛門(mén)墜脹等不同程度的排便功能異常癥狀[3]，嚴(yán)重地降低了患者的生活質(zhì)量。

1 通降乖逆，病起之機(jī)

《瘍醫(yī)大全》謂：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉，上受胃家之糟粕，下輸于廣腸……通暢水谷之道也。”大腸屬六腑，受五臟濁氣而傳化糟粕，瀉而不藏，以通暢疏利為宜。大腸傳導(dǎo)排泄糟粕的功能活動(dòng)與其“以通為用，以降為順”的生理特性相一致。直腸癌保肛手術(shù)過(guò)程中游離腫物、切除腫塊以及斷端吻合等操作破壞了患者腸腑氣機(jī)正常的升降出入形式，正氣內(nèi)虛、邪實(shí)結(jié)聚是腸癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。患者以“脾胃不足、正氣內(nèi)虛”為本，手術(shù)進(jìn)一步耗傷氣血，致使氣機(jī)易趨于停滯，腸腑傳導(dǎo)不行；腸癌患者以病理產(chǎn)物“痰濕毒瘀”結(jié)聚為標(biāo)，“痰濕瘀毒”膠結(jié)人體內(nèi)部，又易于流竄，術(shù)后殘留的部分病理產(chǎn)物仍可阻礙腸道局部氣機(jī)[4]，導(dǎo)致大腸降濁泄?jié)岬墓δ墚惓＃^而出現(xiàn)一系列排便功能紊亂的癥狀。因此，本虛標(biāo)實(shí)是腸癌的基本病機(jī)，而氣機(jī)升降失常為腸癌術(shù)后排便功能異常的關(guān)鍵。

2 扶正順氣，治法要度

2.1 標(biāo)本兼治，扶正祛邪

腸癌屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腸覃”、“鎖肛痔”、“臟毒”等范疇，素體虧虛，陽(yáng)氣不足或寒溫失節(jié)、飲食失宜、情志失調(diào)等導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生阻滯氣機(jī)，蘊(yùn)久化生痰濕瘀毒凝滯腸道，最后演化為癌毒而形成腫瘤。因此，脾胃虛弱為本，痰濕瘀毒為標(biāo)是腸癌的基本病因。治法應(yīng)標(biāo)本兼顧，健脾益氣固本以扶正，除痰化瘀、利濕解毒以祛邪。

2.1.1 扶正固本，健脾益氣

脾胃為后天之本，腸癌患者受到手術(shù)重創(chuàng)，正氣大傷，同時(shí)術(shù)后放化療損傷脾胃之氣，患者情志抑郁、焦慮而肝氣郁結(jié)，亦可橫逆克伐脾土，脾胃虛弱一則氣血生化乏源，妨礙腸道功能恢復(fù)，二則中焦運(yùn)化失職，水谷精微不化而濕濁內(nèi)生，阻滯腸腑。故宜選用炒白術(shù)、人參、茯苓等以益氣健脾，痰濕盛者加陳皮、半夏、扁豆等；胃之受納與脾之運(yùn)化相輔相成，脾失健運(yùn)則胃納失常，胃納失常則脾運(yùn)不行，故輔以建曲、雞內(nèi)金、稻芽、焦山楂、砂仁等醒脾消食導(dǎo)滯之品，助胃納食腐熟，脾胃納運(yùn)相成助運(yùn)中焦。

2.1.2 祛邪中的，除痰化瘀

“痰濕瘀毒”是腸癌發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，術(shù)后正虛邪損，余邪未盡，“痰瘀濕毒”蘊(yùn)結(jié)腸道，阻滯腸腑氣機(jī)。臨床上多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、里急后重、肛門(mén)墜脹、腹脹、排便困難等癥，濕熱毒邪流注腸道，或局部熱毒熏蒸，蒸津灼液，腸絡(luò)受損以致傳導(dǎo)失職，宜選用清熱解毒、消癰散結(jié)之品；氣為血帥，術(shù)后正氣損耗，氣行不暢而瘀血內(nèi)生，活血化瘀去舊血而生新血，祛除術(shù)后殘留“瘀毒”，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。故治療宜在益氣扶正的基礎(chǔ)上祛除痰瘀邪毒，宜選用赤小豆、當(dāng)歸、敗醬草、紅藤、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等清腸化瘀、利濕解毒之品。陽(yáng)明大腸乃多氣多血之經(jīng)，血中瘀滯重者，可再加牡丹皮、丹參、赤芍、水蛭、虻蟲(chóng)等。

2.2 升降有序，調(diào)氣通腑

“六腑以通為用”是對(duì)六腑生理功能的概括，更是對(duì)六腑病證的病理因素和治療措施的總結(jié)[5]。正常生理狀態(tài)下，成年人排便定時(shí)而有規(guī)律，主要取決于大腸的傳導(dǎo)變化，同時(shí)與肺氣下達(dá)以腑氣、脾胃斡旋中焦調(diào)理氣機(jī)升降、肝主疏泄調(diào)暢全身氣機(jī)、以及腎主封藏、司二便關(guān)系密切[6]。腸腑通降不及、氣機(jī)不行，癥見(jiàn)腹脹、排便困難、便意減少，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)、大便秘結(jié)等，治以肅肺、疏肝、通降腑氣；中氣下陷、開(kāi)合失司以致腸腑通降太過(guò)，無(wú)以收攝，可見(jiàn)便溏、排便次數(shù)增多、便意頻頻、排便急迫，甚至排氣排便失禁、脫肛等癥，從脾腎論治，治以升提固攝。

2.2.1 補(bǔ)中益腎，開(kāi)合有度

《丹溪心法·六郁》所言：“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常。”脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐，脾宜升則健，升清氣而輸布水谷精微，胃氣通降與脾氣升清協(xié)調(diào)配合，使清濁各司其道，保證腑氣通暢以及糟粕排泄。脾的功能受損，則導(dǎo)致脾健運(yùn)失責(zé)，中焦氣機(jī)郁滯不通無(wú)以升清，可見(jiàn)便溏、便意頻頻、肛門(mén)墜脹等癥狀，以健脾升提方藥補(bǔ)虛，如補(bǔ)中益氣湯或桔梗、升麻、柴胡、黃芪等。

腎為封藏之本，司二便，魄門(mén)啟閉與腎氣化功能密切相關(guān)，如《景岳全書(shū)·泄瀉》：“蓋腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主。”腎封藏失司，關(guān)門(mén)不利，可導(dǎo)致脫肛、大便滑脫不禁等癥。宜選用熟地黃、山藥、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、桑螵蛸、補(bǔ)骨脂等，益腎固攝，久瀉脫肛或大便失禁者可加用訶子、罌粟殼等。

2.2.2 肅肺疏肝，通降順達(dá)

《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》提到“糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄。”肝氣平衡全身氣機(jī)，肝氣舒暢條達(dá)則氣機(jī)升降出入平衡，促進(jìn)清氣的上升以及濁氣的下降，患者術(shù)后疼痛、排便異常造成憂思焦慮、恐懼煩惱等不良情緒，亦可使肝氣疏泄功能減退。《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》提到：“肝內(nèi)膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門(mén)。”肝絡(luò)前后二陰，專(zhuān)主疏泄，肝為風(fēng)木可調(diào)節(jié)大腸傳導(dǎo)之功，當(dāng)糟粕穢物在直腸中充盈到一定程度，肝氣的疏泄功能可協(xié)助大腸定時(shí)排泄，故疏解肝郁，條達(dá)一身氣機(jī)，行其疏泄之功則可協(xié)助通利腸腑，宜加用柴胡、郁金、佛手、香附、白芍等味。

肺主氣，主宣發(fā)與肅降，肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)表里聯(lián)系，大腸通降與肺氣宣降相互為用，肺氣壅滯，不能肅降協(xié)助大腸傳導(dǎo)，腸腑氣滯，亦可見(jiàn)腹脹、排便困難等癥，肺氣肅降可推動(dòng)大腸的傳導(dǎo)，正如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)，必須調(diào)肺氣也。”肺氣降則便自通，宜選用入肺經(jīng)而助宣降之品，如枇杷葉、杏仁、冬瓜子、蘇子等，利大腸傳導(dǎo)之職。

大腸者，傳導(dǎo)之官，主傳導(dǎo)排泄糟粕。五味入口，受納于胃腐熟消化，中焦運(yùn)化水谷精微，升清而降濁，清者營(yíng)運(yùn)周身以養(yǎng)五臟，濁者下輸膀胱、大腸，排泄污濁糟粕。腸腑之氣是胃氣降濁功能的進(jìn)一步延伸，胃腸皆宜通宜降，用藥宜選入胃、大腸經(jīng)之品，如厚樸、枳實(shí)、木香、大腹皮、檳榔，或生大黃等，理氣行滯，通腑泄?jié)帷?/p>

3 病例舉隅

3.1 病案一

敬某，男，73歲，因“排便急迫3月余”于2018年8月23日初診。2018年4月患者因反復(fù)便血于我院行腸鏡查見(jiàn)直腸新生物，行保肛手術(shù)治療，活檢示：“直腸”中分化腺癌。術(shù)后未行放化療。刻診：排便緊急，大便質(zhì)稀，量少，夾有少量黏液，10～20次/天，肛門(mén)墜脹感明顯，甚則大便失禁，乏力，納差，舌質(zhì)暗淡，苔黃白相間，舌中部苔微膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀無(wú)力。查體：腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音6次/分。西醫(yī)診斷：直腸中分化腺癌(pT3N0M0，ⅡA期）。中醫(yī)診斷：腸蕈，氣虛下陷，兼有瘀滯。治以益氣健脾，化瘀解毒為法，中藥處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，赤小豆30 g，生曬參10 g，茯苓20 g，麩炒白術(shù)20 g，草紅藤20 g，石斛30 g，建曲20 g，黃芪50 g，敗醬草20 g，桃仁10 g，虻蟲(chóng)5 g，升麻20 g，粉葛10 g，訶子10 g。共7劑，水煎服，2日1劑。配合提肛鍛煉，1日2次，每次10分鐘。

2018年9月6日二診：患者乏力及肛門(mén)墜脹減輕，排便次數(shù)明顯減少，偶見(jiàn)少量糞便遺漏，食欲稍好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，舌中部苔白膩，脈微澀。復(fù)查腸鏡提示：距肛門(mén)3 cm左右見(jiàn)吻合口，未見(jiàn)潰瘍及新生物。前方黃芪減為30 g，去訶子，加焦山楂20 g，14劑，煎服法同前。1月后隨訪患者排便3～5次/天，偶見(jiàn)肛門(mén)墜脹，平素可正常外出活動(dòng)，食欲及睡眠亦有改善。

按：直腸癌患者以脾胃虛弱為本，手術(shù)金刃損傷正氣，加之排便頻頻而焦慮低落，肝郁傷脾，以致脾胃正氣漸衰、中氣下陷而又兼術(shù)后瘀毒留滯，故健運(yùn)脾胃、補(bǔ)氣升提以扶正，用藥以四君子方為基，生曬參、茯苓、白術(shù)合升麻、粉葛健脾升提，佐石斛、建曲消食醒脾；赤小豆、草紅藤、敗醬草利濕清熱解毒，合桃仁、虻蟲(chóng)、當(dāng)歸祛瘀通脈以祛邪，佐以柴胡疏肝調(diào)氣，訶子澀腸。二診見(jiàn)諸癥減輕，黃芪減為30 g，去訶子澀腸，舌脈均示瘀血為重，再加焦山楂化瘀消積。

3.2 病案二

趙某，女，68歲，因“大便困難伴腹脹2月余”于2019年7月13日初診。2019年2月患者因“大便性狀改變、便血”于當(dāng)?shù)匦心c鏡提示直腸腫物，2019年3月于我院普外科行手術(shù)，術(shù)后病檢：“直腸”高分化腺癌，已行術(shù)后3周期XELOX方案化療。刻診：面色萎黃，排便費(fèi)力，2～3天一行，便干，偶見(jiàn)少量血性粘液，便后肛門(mén)墜脹、疼痛，伴腹脹，矢氣可，納少，舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，舌中及舌根苔厚，苔色黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：直腸高分化腺癌(pT3N0M0，ⅡA期）。中醫(yī)診斷：腸蕈，正虛邪滯，腑氣不暢。治以健脾祛濕，化瘀通腑為法，中藥處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，赤小豆30 g，人參9 g，茯苓20 g，麩炒白術(shù)20 g，草紅藤20 g，敗醬草20 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮10 g，木香20 g，九香蟲(chóng)10 g，石斛20 g，建曲20 g，共7劑，水煎服，2日1劑。

2019年8月19日二診：患者服藥后腹部脹滿減輕，自覺(jué)便后不爽、肛門(mén)疼痛等癥改善。腹部增強(qiáng)CT(2019年7月21日我院）：直腸上段與乙狀結(jié)腸區(qū)線狀高密度影，系術(shù)后改變，局部未見(jiàn)確切復(fù)發(fā)征。遂于當(dāng)?shù)卦嚼^續(xù)服藥半月，現(xiàn)大便2日一行，便質(zhì)仍偏干，偶有肛門(mén)墜脹、刺痛，食欲欠佳，舌暗紅，苔白稍厚，脈微弦，右關(guān)脈弱。前方去白花蛇舌草、半枝蓮，加杏仁10 g、肉蓯蓉15 g、炒稻芽30 g，8劑，煎服法同前。2周后隨訪患者大便1～2日一行，可見(jiàn)成形質(zhì)軟大便，自覺(jué)排便舒暢，食欲好轉(zhuǎn)。

按：患者腸癌術(shù)后正氣虧虛，加之痰濕毒瘀等病理產(chǎn)物殘留結(jié)聚腸腑，阻滯氣機(jī)，見(jiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜諸癥，治以健運(yùn)脾胃、清熱利濕、化瘀解毒。用藥人參、茯苓、白術(shù)取四君子方益氣健脾，合石斛、建曲以消食和胃，當(dāng)歸、赤小豆、草紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮以清熱祛濕、解毒化瘀，氣行則藥倍效，配合柴胡疏肝調(diào)氣通腑，木香、九香蟲(chóng)行氣止痛。二診見(jiàn)腹?jié)M減輕，而大便仍干、食欲欠佳，去白花蛇舌草、半枝蓮，加炒稻芽健脾消食顧護(hù)脾胃，杏仁肅肺通腑、肉蓯蓉潤(rùn)腸協(xié)助暢通大便。

4 小結(jié)

直腸癌術(shù)后排便功能異常給患者帶來(lái)多方面的不利影響，如因術(shù)后排便次數(shù)多、嚴(yán)重影響患者參與正常工作、社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致社會(huì)角色認(rèn)同缺失；患者常出現(xiàn)糞便遺漏、排氣排便失禁等，受人歧視，可產(chǎn)生自卑、抑郁等精神心理問(wèn)題；患者因直腸癌術(shù)后排便功能異常而出現(xiàn)便秘、便頻、墜脹感等多種不適等。目前西醫(yī)治療限于骨盆平面康復(fù)、骶神經(jīng)刺激、5-HT受體拮抗劑及激動(dòng)劑等，療效相對(duì)有限，如何改善腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量是目前亟待解決的臨床問(wèn)題。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治，在調(diào)整臟腑虛實(shí)、恢復(fù)術(shù)后腸道功能、提高患者生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者強(qiáng)調(diào)“六腑以通為用”在消化系統(tǒng)腫瘤的應(yīng)用發(fā)揮，針對(duì)直腸癌術(shù)后排便功能異常的治療：一則從“脾胃虛弱”和“痰濕瘀毒”兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)入手，標(biāo)本兼治，扶正祛邪；二則從臟腑、表里關(guān)系入手，協(xié)調(diào)腸腑氣機(jī)升降；把握術(shù)后腸腑氣機(jī)“通降失常”的關(guān)鍵病機(jī)，隨其癥狀變化加減應(yīng)用。