饒克瑯辨治慢性尿酸性腎病臨床經驗※

周敏敏 饒克瑯 張亞楠 曾未琪

(廣州中醫藥大學2018級碩士研究生，廣東 深圳 518133)

慢性尿酸性腎病(chronic uronic acid nephropathy，CUAN)又稱痛風性腎病，是由于長期高尿酸血癥導致的尿酸鹽在腎小管間質沉積及腎血管病變而出現的慢性腎損害[1]。CUAN起病隱匿，以中年男性及絕經后女性多見[2]，常見臨床表現為高尿酸血癥、痛風、夜尿增多、尿比重低、蛋白尿等。若積極治療，腎功能可較長時間保持穩定，反之則進展為終末期腎損害。隨著人們飲食結構及生活習慣的改變，CUAN的發病率日趨增高，并有不斷年輕化趨勢[3]。目前現代醫學以降尿酸、堿化尿液、痛風急性發作期的藥物治療為主，其降尿酸效果明顯，能有效緩解痛風發作，但不能改善腎功能、消除蛋白尿，且有肝腎損傷、皮疹等不良反應[4]。中醫治療CUAN具有作用溫和、持久，且不良反應少的優勢。

饒克瑯為江西省名中醫，全國優秀中醫臨床人才，從事中醫內科腎臟疾病的臨床、科研及教學工作30余載，擅長運用中醫基礎理論治療腎病。茲將其辨治CUAN臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫學中雖無病名能與CUAN對應，但“痛風”之名古亦有之。《羅太無先生口授三法》云“痛風者，四肢百節走痛流注是也。俗謂白虎歷節風，以其痛劇如虎咬之狀耳”，可見痛風或白虎歷節風類似于今日的痛風性關節炎，以關節痛為特點，屬痹證范疇。對于病因病機，歷代醫家亦有不同描述。朱丹溪在《格致余論》云“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也”。《張氏醫通》云“肥人肢節疼，多是風濕與痰飲流注”。

依據CUAN的臨床癥狀和發病特點，可將其歸屬于中醫學痹證、石淋、尿濁、血尿等范疇。饒老師認為，CUAN以脾腎虧虛為本，濕熱、痰濁、瘀血為標。因先天稟賦不足、素體脾虛、年邁臟腑漸衰，兼之嗜食肥甘厚味酒肉之品，脾腎功能失調，脾失健運，腎失氣化，水液代謝失司，釀濕生熱，濕聚成痰，絡阻血瘀，痹阻腎絡而發為此病。脾腎失攝，清濁相混則見尿濁；腎氣不固則見夜尿頻多、小便清長；邪傷腎絡，血溢脈外則見尿血；濕熱灼傷津液，熬尿成石則成石淋；濕、痰、瘀痹阻于經絡、肢體，發為痹證，則見關節腫痛、活動受限；病涉脾經，故以公孫穴即第一跖趾關節處好發；血瘀絡阻則見關節夜半痛甚、痛處固定拒按；痰濁留滯筋肉則見肌肉痠痛、痛風結節、痛風石。

2 辨證論治

2.1 分期論治，首辨虛實 CUAN為本虛標實、虛實夾雜之證。脾腎虧虛，水液代謝失司，遂化濕生痰成瘀；同時濕、痰、瘀又可作為新的致病因素進一步傷及脾腎，兩者互為因果，使本病纏綿難愈，增大辨證難度。饒老師強調，辨治CUAN時應守分期論治、虛實為綱的原則，根據證候特點，將CUAN分為急性發作期和穩定期。急性發作期以起病急、關節紅腫熱痛、血尿酸波動大為特點，或伴口干、尿頻色黃等全身癥狀。此期雖可見脾腎虧虛之象，但起病急、證候明顯，當以邪實偏甚為主。應急則治標，祛實為主，兼顧本虛。根據兼夾實邪的不同，治宜清熱利濕、祛痰泄濁、活血化瘀等，同時少予扶正之品以防邪氣傷正。穩定期病程較長，或血尿酸反復波動已久，或已服藥治療，關節疼痛輕微，或可伴體倦乏力、納差、腰痠腰痛、夜尿頻數等。此為病程纏綿，不斷損傷正氣，脾腎虛損之象漸見。此期癥狀輕微，常被患者忽視。但治病求本，穩定期治療不容忽視，健脾益腎以固其本，本虛得以糾正，方有向愈轉機。故應仔細辨別虛實，以健脾益腎為主，輔以祛邪。

2.2 祛邪貫穿始終 饒老師認為，CUAN整個疾病過程中，實邪盤踞不去是加重脾腎虧虛、致使本病遷延不愈的重要原因。濕熱、痰濁、瘀阻留而不去，彌漫三焦，阻礙氣血運行，進而影響脾主運化、腎主氣化功能，此為因實致虛。濕熱、痰濁、瘀阻可互為因果，相互兼并，使本病膠固難除。故辨治時祛邪應貫穿始終，邪去正氣自復。《三因極一病癥方論》云“夫濕者……在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕”，《景岳全書》云“蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰”。中醫學認為，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，濕與痰其源一也，均源于脾腎虧虛，無法運化及氣化水液，故其癥狀及治療有相通之處。CUAN夾濕、夾痰之證臨床常表現為關節腫痛，可伴局部肌肉痠痛，口干不欲飲，苔膩，脈滑。其中關節紅腫熱痛，或伴心煩、尿赤，舌紅，苔黃，脈數者為濕熱；關節腫痛但皮色不紅，以漫腫為主，或伴痛風石或痛風結節，口中黏膩有痰，舌胖，苔膩者為痰濁。以三焦為運行通道，濕邪和痰濁彌漫周身，難以徹除。宗于葉天士“分消走泄”，饒老師強調保持三焦氣機和暢在痰濕治療中的重要性，提出祛痰濕時應疏利調和氣機。三焦氣機和暢，水和氣運之路通暢則濕和痰無所依。饒老師常據上、中、下三焦氣機阻滯不同有所側重地選擇藥物，如在上焦用藿香、佩蘭之屬，在中焦用白豆蔻、砂仁、蒼術之屬，在下焦用車前草、瞿麥、萹蓄之屬。方藥可據濕和痰不同而選方，如濕邪甚者可予三仁湯，痰濁甚者可予溫膽湯。又因本病為邪阻于腎，病及下焦膀胱和腎絡，故淡滲利濕、通利小便之法最常用，使病邪從下焦而泄，饒老師常用萆薢、車前子、萹蓄、瞿麥。《本草綱目》云“萆薢，足陽明、厥陰經藥也……漩多白濁，皆是濕氣下流，萆薢能治陽明之濕而固下焦，故能去濁分清”，萆薢入腎、胃經，有利尿降濁之力，現代藥理研究表明其可顯著降低血清尿酸含量[5]；《神農本草經》云車前子“利水道小便，除濕痹”，現代藥理研究表明其可增加尿酸排泄[6]；《玉楸藥解》云“萹蓄，入足太陽膀胱經，清利膀胱，滲瀉濕熱”，對改善小便不利、淋瀝澀痛尤宜；《長沙藥解》云“瞿麥滲利疏通，善行血梗而達木郁，木達而疏泄之令暢，故長于利水”。

《血證論》云“水病可累血病，血病可累氣病”，水液運行不暢，阻滯脈絡，可引起瘀血內停，同時瘀血內停又可影響津液運行，促進痰濕形成，故痰瘀互為影響。又因久病入絡，絡阻血瘀，故臨床常見血瘀之證。臨床表現為關節刺痛，疼痛劇烈且固定，重者面色黧黑、唇甲紫黯、肌膚甲錯，舌黯，舌下絡脈青紫曲張，脈弦澀。治療上常用活血化瘀之品，如丹參、川芎、王不留行、赤芍、牡丹皮等；亦常用澤蘭、蒲黃活血利水之品。饒老師認為，腎為血絡，易生瘀血，即使起病尚早、未見明顯血瘀征象時，也予一兩味活血之品，以達先證而治之效，但氣血虧虛者不可過用。現代醫學研究證實，活血法對防治腎纖維化、延緩腎臟病進展具有重要意義[7-8]。

2.3 補虛不忘脾腎 《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。饒老師認為，邪氣甚必有損于正氣，正虛無力祛邪，邪難去則病纏綿。故祛邪同時應治病求本，不忘補益脾腎。脾健才能祛濁，腎足才能蒸騰氣化，健脾補腎才能從根本上祛除濕、痰、瘀。健脾以助運化，常用黨參、白術、山藥、茯苓等；治痰濕常用行氣健脾之品，如陳皮、枳殼、木香、山楂等以達氣行痰消之效。補腎以復氣化，常用熟地黃、杜仲、續斷等；腎氣不固、小便頻數可予益智補脾腎以縮小便，烏藥溫腎散寒以止便數。

2.4 隨癥加減 在治療主癥時應據兼夾癥狀加減用藥。伴腰痛加杜仲、牛膝、續斷等；伴下肢水腫加澤蘭、玉米須、冬瓜皮等；伴關節疼痛按部位用藥，上肢關節痛用桑枝、桂枝、羌活等，下肢關節痛用牛膝、獨活、木瓜等；伴血尿常用小薊、白茅根、藕節等；伴小便澀痛用海金沙、金錢草、車前子等。

3 綜合調治

3.1 “調”而治之 饒老師認為，CUAN的治療實際上是個“調”治過程。首先，微者調而治之。微者，即起病早且病情輕者。饒老師強調對于早期患者應微調，即在準確判斷患者病情及預后后，以飲食、運動等改變生活方式為先，其次才是通過藥物激發人體自我調節功能。再者，隨著病情變化而調治。CUAN之初多以濕熱、痰濁、瘀阻之標實為主，隨著疾病的診治，實邪漸去，藥物力度隨之變化，以防攻邪太過損傷正氣。而當邪去七八時，脾腎虧虛之本象漸顯，應加強補虛力度以固其本。故整個疾病的診治是個動態調治過程。最后，CUAN的治療是個長期過程。《醫學源流論》云“病之始生，淺則易治，久而深入，則難治”“邪實可祛而本虛難補”，本病起病隱匿，就診時病程已久，且虛實夾雜，病勢纏綿，因此治療時須“久病緩治”，尤其是穩定期治療，需長時間服藥調理。

3.2 協同診治 人作為一整體而存在，各疾病間有著千絲萬縷的關系，往往牽一發而動全身。CUAN為長期高尿酸血癥所致，但尿酸除損害腎臟外，亦增加患高血壓[9]、心腦血管疾病[10]及糖尿病的風險[11-12]。故積極篩查診治并發癥或合并癥也很重要。就診之初應監測血壓、血脂、血糖等相關指標，伴基礎疾病者應定期復查，及時調整用藥，同時加強多學科間的協同診治[13]。中藥處方時要綜合分析其病機，辨證加減藥味，兼高血壓常用決明子、天麻、羅布麻葉、鉤藤等，兼高脂血癥常用雞內金、山楂等，兼血糖升高可用地黃、山藥、天花粉。

3.3 醫患合作 饒老師強調，慢性病的治療關鍵在于長期而有效的調治[14]，醫患合作才能更好控制疾病。CUAN起病隱匿，癥狀輕微或僅檢查發現異常，且痛風發作具有自限性，部分患者疼痛緩解后即認為治愈，難以引起重視且依從性差。醫者應與患者積極溝通，使患者對其病情及預后有客觀認識，尤其是控制血尿酸水平的重要性，并告知患者做好長期治療的準備。還應在日常生活調護上進行指導，如低嘌呤飲食、低鹽低脂飲食、減輕體質量、大量飲水等。為增加患者依從性，饒老師提倡用最少的藥控制病情，當病情穩定、血尿酸水平控制較佳時，減少中藥服用次數，隔日一服，減輕患者胃腸負擔及經濟負擔的同時，留時間給機體自行恢復功能。

4 典型病例

張某，男，37歲。2019-03-30初診。主訴：左足趾關節紅腫熱痛反復發作3年，加重1 d。患者3年前突發左足趾關節疼痛，曾于外院查血尿酸升高，風濕相關指標均(-)，診斷為痛風性關節炎，間斷門診治療(具體不詳)，但疼痛仍時有發作，未規律服藥及檢測血尿酸。1 d前患者飲酒后再發左足趾關節腫痛，疼痛難忍，遂就診。刻診：形體肥胖，表情痛苦，左足趾關節色紅、腫脹、發熱，痛不可近手，夜間尤甚；平素易疲倦，腰痠腰痛，口干口苦，納食一般，食后腹脹，寐欠佳，大便偏軟，每日1次，小便黃，夜尿1～2次，舌質黯淡，苔薄黃膩，脈細滑。西醫診斷：痛風性關節炎(急性期)；CUAN待排。中醫診斷：痹證。證屬脾虛氣滯夾濕熱。治宜健脾行氣，清利濕熱。予自擬通痹方。藥物組成：黨參15 g，白術15 g，瞿麥20 g，土茯苓20 g，忍冬藤15 g，黃柏10 g，陳皮10 g，烏藥6 g，車前子15 g，炙甘草5 g，蒲公英15 g，萆薢15 g，百合20 g，生蒲黃(包煎)6 g，丹參15 g。日1劑，水煎2次，取汁300 mL，分早、晚2次服，服用3劑。同時予雙柏散(我院自制，藥物組成：大黃、薄荷、黃柏、澤蘭、側柏)外敷關節疼痛處。囑其盡快完善實驗室檢查及泌尿系彩超檢查。囑多飲水，低嘌呤飲食，加強休息。2019-04-03二診，治療后關節疼痛稍緩解，腫脹消退，小便色清，夜尿1～2次，腰痠腰痛，喉中有痰，略疲倦，寐一般，舌質黯淡，苔黃膩，脈細滑。2019-03-31尿常規示：尿蛋白(+)，尿隱血(++)；腎功能示：血肌酐(Cr)109 μmol/L，血尿酸493.9 μmol/L；泌尿系彩超示：雙腎結石。進一步完善尿液檢查，結果提示：腎小管功能受損。西醫診斷：CUAN。中醫診斷：痹證。證屬脾腎氣虛夾痰濕。治宜健脾益腎，燥濕化痰。予溫膽湯加減。藥物組成：黃連5 g，姜竹茹15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，土茯苓20 g，麩枳殼10 g，炙甘草5 g，紫蘇葉10 g，瞿麥20 g，萆薢15 g，丹參15 g，黃芪20 g，蒲公英15 g，六月雪15 g，積雪草15 g，鹽巴戟天15 g。日1劑，服用7劑。繼續予雙柏散外敷關節疼痛處。進一步指導飲食、生活調護。2019-04-13三診，患足已無紅腫、疼痛，夜尿1次，疲倦感明顯好轉，偶有腰痠，納寐可，舌質黯淡，苔薄黃膩，脈細滑。二診方去黃連，加黃芩10 g、山茱萸15 g、虎杖15 g。日1劑，服用7劑。2019-04-20四診，患者無明顯不適，勞累后偶感疲倦，舌質黯淡，苔薄黃，脈細滑。復查血Cr 89.4 μmol/L，血尿酸 450.9 μmol/L。續予三診方，服用7劑。隨訪3個月，患者血尿酸未升高，血Cr平穩，痛風性關節炎發作頻率明顯下降，無其他異常。

按：患者為青年男性，形體肥胖，平素易疲倦、食后腹脹、腰痠腰痛。四診合參，此為先天不足、素體脾虛，加之飲食不節助濕生熱，脾虛生濕，釀濕化熱，濕熱下注關節，痹阻不通所致。本病起病急，癥狀明顯，當急則治標。治以清利濕熱、行氣活血為主，佐以健脾，予自擬通痹方。方中萆薢利尿降濁，瞿麥利尿活血，車前子利水通淋，蒲公英清熱利濕，土茯苓除濕兼利關節，共奏清熱利濕之效，使濕熱從下焦而去；黃柏燥濕瀉熱，陳皮、烏藥健脾行氣止痛，蒲黃、丹參活血利水；配合黨參、白術健脾益氣，忍冬藤清熱疏風，通絡止痛，百合清熱養陰，炙甘草調和諸藥。同時，關節局部予雙柏散外敷以消腫止痛，并囑患者調整飲食、生活方式以防病情加重。二診時患者關節腫痛漸緩解，小便轉清，但自覺疲倦、喉中有痰、腰痠腰痛，結合舌脈，此為熱漸去，而脾腎虧虛、痰濕之象漸顯。治以化痰泄濁、健脾益腎，予溫膽湯加減。法半夏燥濕化痰，陳皮、麩枳殼行氣化痰，姜竹茹清化痰熱，土茯苓除濕兼利關節，紫蘇葉醒脾寬中，萆薢利尿降濁，蒲公英清熱利濕，黃連清熱燥濕，瞿麥利尿活血，配合黃芪健脾益氣、巴戟天補益腎氣，微溫以防寒涼太過，六月雪、積雪草清熱利濕、化瘀泄濁，丹參活血化瘀，炙甘草調和諸藥。三、四診時患者癥狀明顯好轉，遂守原方微調。

5 結 語

CUAN以脾腎虧虛為本，濕熱、痰濁、瘀阻為標，本虛標實，虛實夾雜，故病勢纏綿，病機復雜，尤為難治。饒老師強調謹守病機，綜合調治。辨證時，據證候不同，以虛實為綱，將本病分為急性發作期及穩定期，并據其邪正盛衰予不同治療。祛邪應貫穿始終，同時不忘補益脾腎治其本。祛邪時靈活運用“分消走泄”法，使痰濕從三焦而散；運用利尿泄濁法，使痰濕從小便而去；運用活血法改善腎絡瘀阻，從而改善病情。補虛時常用健脾助運、補腎縮尿之品，并據其證候兼夾靈活加減。此外，臨床診治中應有整體觀，強調綜合調治。慢性病應緩治、長治、動態調治，輕者微調，穩定者調養結合，重視相關疾病防治。