王慶國教授應用十神湯辨治京津冀地區新型冠狀病毒肺炎理論探討

王立新 趙 輝 田風勝 白海龍 潘 磊 王慶國

(河北省滄州中西醫結合醫院,河北 滄州 061001)

發病于己亥歲末的新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，多以發熱、乏力、咳嗽等表現為主，屬中醫學疫病范疇[1]。從發病患者接觸史來看，大多數都有湖北武漢旅居史或與相關人員接觸史，傳染性極強。在我國防治新冠肺炎過程中，中醫藥發揮著重要的作用。

王慶國，北京中醫藥大學終身教授，全國名中醫，師承傷寒名宿劉渡舟教授，深得真傳。王慶國教授熟讀經典，稟承劉渡舟先生“喜用經方，知守善變不落窠臼，不薄時方，勤求博采，廣納其長”的學術特色，臨證療效確切。在新冠肺炎疫情中，王慶國教授參與了北京、天津、張家口、滄州等多地區中醫診療工作，并且作為滄州地區特邀會診專家，其與所在臨床一線團隊成員密切配合，準確把握新冠肺炎在向京津冀地區傳變過程中的特點、病因病機，因時、因地、因人制宜，提出祛邪為第一要義，同時注意顧護正氣，采用十神湯加減化裁，成功治療數例患者，為抗疫的勝利做出了貢獻，積累了寶貴經驗，現將其學術思想分析如下。

1 十神湯來源、組方及適應病證

十神湯最早出自唐·孫思邈《千金翼方》，宋·《太平惠民和劑局方》、明·《醫方考》、清·《目經大成》中也都有記載。原方載，“川芎、麻黃(去節)、干葛、紫蘇、赤芍藥、升麻、白芷、甘草(炙)、陳皮、香附，各一錢半”“上作一服，水二鐘，生姜五片，煎至一鐘，不拘時服。發熱頭疼，加連須蔥白二根；中滿氣實，加枳殼煎”“治傷寒，時令不正，瘟疫妄行，感冒發熱，或欲出疹，不問陰陽，兩感風寒，并皆治之”(《千金翼方》)。吳鶴皋曰：古人治風寒必分六經，見癥用藥。然兩目暴病，發熱頭痛，而六經不甚顯明，總以疏風利氣之藥主之。是方除芍藥、甘草，余皆疏利。故可以解感冒氣塞之癥。又必用斯二者，欲陰陽之氣無盡向汗中泄也。吳綬曰：此方用升麻、葛根，能解陽明時疫。蒲輔周先生在其臨床經驗集中即推薦使用該方治療“寒疫”，“偶為暴寒所折，發為寒疫，其發病多與傷寒相似”。王慶國教授認為，蒲老所提的寒疫癥狀表現以及救治主方、加減之法，與本次疫情基本吻合，可以借鑒。

2 京津冀地區新冠肺炎病因病機特點

2.1 病因病名 本次新冠肺炎，我國始發于武漢地區，武漢處于長江中游，氣候潮濕，加之又發于寒冷的冬季，故而大多醫家以寒、濕疫毒稱之。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》的中醫治療方案中也明確指出，其發病原因以寒濕為主[1]。也有醫家稱之為“沴疬寒疫”[2]。王慶國教授認為，從2019年的氣候特點、發病節令以及癥狀表現、其在向京津冀地區傳變的過程來看，濕邪也是京津冀地區新冠肺炎最重要、最核心的致病因素。結合京津冀地區氣候特點、生活方式以及個體體質差異，也會產生不同的演變。京津冀地區氣候多干燥、寒冷，寒燥邪最易傷肺，且本地區人多食肥甘厚味，喜飲酒，可內生痰濕，痰濕日久不化而成濕毒，且可從寒，可化熱、化燥，可傷津耗氣；就病位而言，可居于表、半表半里。因此，京津冀地區的新冠肺炎病因更為復雜，但仍以濕毒為主，可以命名為“濕毒疫”，但要注意是否兼夾化熱、化燥、傷津耗氣等不同。

2.2 濕邪為核心病機 濕邪作為中醫學常見的致病因素，有外濕和內濕之分。濕邪學說最早源于《內經》，《素問·五常政大論》指出：“大雨時行，濕氣乃用。”《內經》根據濕邪的不同分為天之濕和地之濕，并認為天之濕輕清多傷于上，地之濕重濁多傷于下。明·趙獻可《醫貫·濕論》云：“濕有天之濕，霧露雨是也，天本乎氣，故先中表之榮衛。有地之濕，水泥是也，地本乎形，故先傷皮肉、筋骨、血脈。”《溫病條辨·卷一·補秋燥勝氣論》載：“按《內經》有五疫之稱，五行偏勝之極，皆可致疫。雖癘氣之至，多見火證，而燥金寒濕之疫，亦復時有。蓋風火暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘，濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘。”[3]濕邪傷于上者，可由口鼻侵入人體，犯上焦襲肺，入中焦困阻脾胃，且可發生傳遍，邪氣內陷心包，出現重癥、險癥。外濕是指外感病的致病因素，與季節、氣象、居住條件等因素相關，如氣候潮濕，涉水淋雨，居住潮濕。內濕是各種因素引起臟腑功能失調，水液代謝失常導致的病理產物，可聚集于體內，也是濕證的致病因素[4]。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”《醫原·百病提綱論》曰：“內濕起于肺、脾、腎，脾為重，腎為尤重。蓋肺為通調水津之源，脾為散輸水津之本，腎又為通調散輸之樞紐。”《醫方考》云：“濕淫于內者，脾土虛弱，不能制濕，而濕內生也。”綜上，濕邪致病涉及到肺、脾、腎三臟，是本次疫病的核心病機。

2.3 地域特點及體質稟賦是疫病傳變的關鍵 濕邪致病與否，又與人的體質稟賦密切相關。《靈樞·百病始生》指出：“邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得,乃客其形。”所謂“正氣存內，邪不可干”。《瘟疫論·原病》中說：“感之淺者，邪不勝正，未能頓發，或遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢。”生活方式不健康，暴飲暴食，多食肥甘熱酒，起居無常者，日久必損傷脾胃，抑或素體稟賦薄弱、先天不足者，均可導致機體正氣不足，抗病能力下降，成為發病的主要人群。王慶國教授認為，京津冀地區新冠肺炎與本地域氣候環境密切相關，而個人稟賦差異、機體正氣不足則是病情發生演變，甚至變為壞證、重癥的關鍵。

《內經》中說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，可見其傳遍迅速。明·吳又可對于疫病發生變化有“九傳”之說，“謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也”，所謂“九傳”即疫病變化多端，病情復雜。而“九傳”的發生與地域特點和患者的體質存在著很大的關聯性，故而得病同而演變過程不同，損害的臟腑不同，故而臨床表現也有所不同。《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》中說：“六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形藏原非一，因從類化故多端，明諸水火相勝義，化寒變熱理何難，漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。”“因從類化”，將外感病邪隨個人體質而從化進而呈現不同變證的現象和原因解釋的十分清楚。王慶國教授認為，京津冀地區的新冠肺炎患者仍以濕邪為主，濕邪仍是疫病病理核心，但有從寒、化熱、化燥、傷陰、傷津、損傷陽氣等變化。濕邪阻滯氣機，日久郁而化熱，熱邪煎灼，濕邪阻滯氣機，水不化津，濕邪困脾，生化乏源，皆可導致津傷。《溫病條辨》云：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類……易于相合，最損人之陽氣。”濕為陰邪，最易損傷陽氣。基于以上疫病病理變化，結合體質差異，最終呈現寒熱虛實夾雜之多樣性。治不及時，失治誤治，導致疾病由表傳于半表半里者，亦有由表傳于里者，或者表里合病者，更甚者可以內陷厥陰心包，內閉外脫，導致危重之證。

3 京津冀地區新冠肺炎辨證要點

3.1 辨證要點 王慶國教授指出，發熱、咳嗽、乏力為新冠肺炎的主要臨床癥狀。兼有惡寒，無汗，輕微咳嗽，納差，口干不適，舌質淡紅，苔白膩而滑，脈浮者，屬外傷風寒，內有濕滯。兼有惡寒，身體痠痛，無汗，胸悶不舒，口干、苦、澀，納差，舌質紅，舌苔中根部膩略黃，舌尖有裂紋，脈沉細濡者，此為濕邪疫毒蘊結，外有風寒之邪閉郁，邪氣不得外透，久而化熱傷陰。兼有惡寒，頭痛，汗出明顯，咳嗽，痰不多，色偏黃，胸悶憋氣，活動后加重，周身乏力、痠痛，口干明顯，口苦輕微，納呆寐差，二便調，舌黯紅，苔黃膩，脈滑數者，屬疫毒閉肺，濕熱中阻。此外，尚有早期屬于寒濕郁肺證，而在治療過程中，病情發生變化，出現濕邪郁而化熱，病傳半表半里，邪伏膜原之證。另外，也有主要以消化系統癥狀為主者，如食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等，屬濕邪困脾，脾胃升降失常，脾失運化。

3.2 重視舌苔變化 舌苔對判斷病情的演變具有重要作用，也是揭示邪氣輕重的重要依據。舌象能及時反映疫病的發生、發展及轉歸，對疫病的傳變有重要的診斷價值。舌苔厚膩是此次疫病的典型舌象，多數病例觀察顯示膩苔始終存在。白苔越厚、越粗糙，表明感受的癘氣越重，患者病情發展也就越快；舌苔變黃，則意味著癘氣進入陽明，濕邪已化熱入里；若舌苔變得很厚，卻不能變黃，吳又可認為這是由于機體氣機被遏，導致正氣不能抗邪；如舌質變淡變黯，苔膩始終不解，再兼有瘀點瘀斑者，多是正虛邪陷、內閉外脫之前兆。

4 京津冀地區新冠肺炎治則治法

4.1 祛邪為第一要義 王慶國教授認為，此疫變化雖多，但主因不變，治療總以祛邪為第一要義。正如吳又可指出：“凡元氣勝者，毒易傳化，元氣薄者，邪不易化，……不傳則邪不去，邪不去則病不瘳，延纏日久，愈沉愈伏。”[5]吳又可提出了一些對應的防治瘟疫的思想，強調務早務盡逐邪，主張“邪自竅而入，未有不由竅而出”。《溫熱經緯》指出“溫邪上受，首先犯肺者,由衛分而入肺經也。以衛氣通肺，營氣通心，而邪自衛入營，故逆傳心包也”[6]。《證治心傳·溫熱溫疫辨》提出瘟疫診治，首推下法，“余治疫癥，大劑攻下，每多獲效……輕者兩三劑，重者八九劑，濁苔退盡，脈平而不躁急為準。仍須用下，庶免反復，要知此邪乃天地間至惡之氣，必須除惡務盡”，以上無論發汗、瀉下，均體現了治疫當以祛邪為第一要義。本次新冠肺炎以濕邪為其病理核心，《金匱要略》中對濕病有獨立論述，開創了濕病辨證論治的先河[7]。《金匱要略》中指出“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解……若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”。張仲景確立治療濕邪為病的治療大法，對于濕邪在表宜采用發汗的方法，這更是治病當祛邪的具體體現。施今墨指出，無論疫癘、溫邪、六淫，外邪入侵必予出路，不可閉門留寇。其出路有三，為汗、小便、大便。王慶國教授認為，初期一定要開表逐邪，可以根據病機的不同，采用麻黃、羌活、葛根、升麻、荊芥等，使濕邪從表而出為上；中期則關注三焦和肺，用分消走泄之法，開通道路，調暢氣機，祛濕泄濁，保持二便通暢，表有微汗最為關鍵；至危重期，邪氣閉郁，內閉外脫，仍要保持二便通暢，表不閉郁。

4.2 初期治療最為關鍵，不可過用寒涼溫燥 西醫學對傳染病的防控原則是早發現、早隔離、早治療。姜春華先生也提出了防治溫病的“截斷，扭轉”原則，但用藥時必須對病勢的發展有足夠的預判，絕不等同于輕癥也過用寒涼，否則反致“冰伏其邪”，或“引邪深入”。《張氏醫通·咳嗽》云：“治表邪者，藥不宜靜……治里證者，藥不宜動。”施今墨強調，傳染病尤其是病毒性肺炎，早用寒涼收斂之靜藥留戀邪氣，變生他病，而辛香燥熱之動藥易致虛火不寧，燥熱愈甚。施今墨在治療肺系疾病時強調忌早用寒涼、滋膩，過早用寒涼(如石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏)、滋膩(如生地黃、玄參、麥冬、天冬等)之品，易引邪入里、閉門留寇[8]。王慶國教授也認為，此疫初起之時，過用寒涼會傷人體陽氣，寒涼之品又會戀邪；更不可過用溫燥，以免化生濕熱、傷陰。部分患者在發病早期有風寒外束之征，而雨雪濕冷氣候下，人體腠理閉塞，表氣不能通于內，里氣不能達于外，《千金翼方》所載的十神湯能疏風散寒，理氣和中，根據蒲輔周先生的經驗化裁使用，最為適宜。

5 結 語

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》正式增設了中醫治療內容，明確指出“各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治”[1]。三因制宜學說是中醫的基本治則之一,是整體觀念和辨證論治的具體體現。中醫學認為，人是自然界的產物，稟天地之氣而生，依四時之法而成，自然界中天地陰陽之氣的運動變化與人體在生理病理上息息相通[9]。因此，治療疾病時，應根據時令氣候節律、地域環境、人的體質等特點的不同，整體辨證，制訂適宜的治療原則和方法。在本次抗疫中，王慶國教授與其所在臨床一線團隊結合京津冀地區寒冷干燥的氣候特點及本地區人的生活方式、個體體質，綜合考慮，準確把握了京津冀地區新冠肺炎的疫情特點、病因病機，采用十神湯加減化裁治療，提高了新冠肺炎治療的療效。