新型冠狀病毒肺炎沉默性低氧血癥的早期識別救治及啟示

劉義蘭，王潔玉，王偉仙，余文靜，吳麗芬，魯才紅，劉衛(wèi)華，金艷，許娟娟，張勁農(nóng)

Ⅱ型嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起了新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)的爆發(fā)和全球傳播[1]。截至北京時間2020年6月18日7:26，211個國家和地區(qū)累計確診8 480 456例，累計死亡450 821例。新冠肺炎對人類健康及生命的威脅持續(xù)存在。為最大程度防控新冠肺炎疫情，提高救治效果，我國衛(wèi)生行政部門提出要對新冠肺炎患者進行早識別、早隔離、早診斷、早報告、早治療[2]。其中，早識別是首要且至關(guān)重要的一步。目前，體溫是新冠肺炎患者的重要篩查指標(biāo)，但另一極為重要的指標(biāo)——血氧飽和度在相關(guān)規(guī)范中未納入篩查。血氧飽和度是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比。可以通過動脈血氣分析測定動脈血氧飽和度(SaO2)或經(jīng)過周圍血流豐富的末梢組織如甲床和耳廓等部位測定，后者稱為脈搏血氧飽和度(SpO2)。血氧飽和度低者往往存在呼吸困難、心悸等不適；血氧飽和度越低，患者的不適如呼吸困難越嚴(yán)重。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有的新冠肺炎患者雖然SpO2已經(jīng)很低，但其本身并無呼吸困難等不適，這種現(xiàn)象被稱之為沉默性低氧血癥(Silent Hypoxemia)[3]。現(xiàn)報告3例沉默性低氧血癥患者的早期識別與救治，并進行原因分析，提出新冠肺炎患者血氧飽和度監(jiān)測管理的建議，旨在為早期識別新冠肺炎患者的缺氧情況、促進患者康復(fù)提供參考。

1 新冠肺炎沉默性低氧血癥的早期識別救治

1.1典型病例

病例1：男，38歲，肥胖。因發(fā)熱、厭食和腹瀉1周于2020年1月12日來我院發(fā)熱門診就診。在等待就診過程中，發(fā)熱門診醫(yī)生巡視發(fā)現(xiàn)其臉色蒼白，口唇發(fā)紺，昏昏欲睡，判斷患者病情嚴(yán)重。護理人員立即測量其SpO2，為0.70，心率125次/min。立即行高濃度面罩給氧，然后轉(zhuǎn)送到感染性疾病群隔離病房，給予高流量濕化氧療和相應(yīng)的抗病毒治療。2020年1月17日，患者胸部CT顯示雙側(cè)彌漫的磨玻璃樣改變。經(jīng)過精心治療，患者康復(fù)出院。

病例2：男，43歲，體胖。2020年1月21日，患者在醫(yī)院發(fā)熱門診部大廳安靜就坐，護理人員巡視時發(fā)現(xiàn)其臉色蒼白，口唇發(fā)紺。經(jīng)詢問，患者主訴無任何不適，用指脈氧監(jiān)測儀測量其SpO2，為0.73，心率123次/min。立即給予面罩吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑將此患者轉(zhuǎn)急診傳染病隔離區(qū)。隨后患者SpO2提高到0.96。行急診肺CT檢查，提示雙肺散在多發(fā)條片影及斑片影，部分呈磨玻璃樣改變；鼻咽拭子SARS-CoV-2RNA檢測陽性，確診為新冠肺炎。轉(zhuǎn)定點醫(yī)院救治，康復(fù)出院。

病例3：男，67歲。2020年2月13日因新冠肺炎入住我院隔離病房。患者核酸SARS-CoV-2 RNA陽性。肺CT顯示雙肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺下舌段模糊條片影并胸膜粘連；雙肺胸膜下網(wǎng)格影/模糊絮片影，以右肺中下葉為著。2020年2月18日6:00，護理管理者夜查房時，發(fā)現(xiàn)該患者安靜平臥，氧氣管置于一旁。詢問得知患者因感覺無任何不適，故沒有繼續(xù)吸氧。當(dāng)即測量患者SpO2，結(jié)果為0.87，心率102次/min。立即給予重新吸氧，患者SpO2逐步上升至0.96。護士不斷加強對患者的健康教育，其吸氧依從性增強。2020年2月23日好轉(zhuǎn)出院。

1.2新冠肺炎沉默性低氧血癥的病因與發(fā)病機制 呼吸系統(tǒng)的病毒感染通常引起炎癥和刺激感覺受體，誘導(dǎo)傳入沖動向呼吸中樞的傳遞。如果病毒累及肺泡，可產(chǎn)生低氧血癥[4]。低氧血癥通過刺激頸動脈體產(chǎn)生呼吸困難[5]。SARS-CoV-2病毒最初攻擊肺泡Ⅱ型上皮細胞和支氣管上皮細胞，病變呈間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，與細菌性肺炎在肺實質(zhì)形成實變。間質(zhì)性肺炎患者的臨床特點是安靜時呼吸困難不突出而運動后加重，CO2潴留往往是導(dǎo)致呼吸困難的化學(xué)刺激因素，而間質(zhì)性肺炎患者一般不存在CO2潴留，這可能是新冠肺炎患者僅有低氧血癥時，在靜息狀態(tài)下不會強烈感到呼吸困難的原因[3]。此外，照料者通常將呼吸急促、心動過速、面部表情等同于呼吸困難。但呼吸困難是一種主觀癥狀，患者對不適的行為反應(yīng)差異很大。就像疼痛一樣，體征可能高估或低估患者的不適。有研究表明，老年或合并糖尿病的新冠肺炎患者呼吸控制系統(tǒng)對缺氧的反應(yīng)有所削弱[6]。尸檢發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病毒從外周向肺門和上呼吸道蔓延，最先感染處于邊緣的肺深部和背部，并形成黏液栓。如果肺是一顆倒置的樹，那么病變最先出現(xiàn)在葉子邊緣，這時不會出現(xiàn)呼吸道癥狀，患者也不會感到缺氧，很隱蔽[7]。所以感染早期多呈現(xiàn)沉默型輕狀。如果不系統(tǒng)進行血氧飽和度的監(jiān)測，患者低氧血癥會被正常的呼吸頻率掩蓋，從而給院前的新冠肺炎患者嚴(yán)重程度的判斷帶來困難。有學(xué)者建議將院前指脈氧飽和度監(jiān)測作為新冠肺炎沉默性低氧血癥早期識別的一個預(yù)警[8]，可見低氧飽和度特別是沉默性低氧血癥已受到護理者的重視。早期識別患者的低氧血癥情況非常重要。如果未能及時監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的沉默性低氧血癥患者，就有可能會延誤患者就診、救治的最佳時機，增加救治難度及患者病死率。

2 對護理的啟示

新冠肺炎患者對于氧療特別敏感[9]，缺氧必須盡快氧療，序貫進行鼻導(dǎo)管、高流量、無創(chuàng)呼吸直至有創(chuàng)呼吸支持，盡量保證足夠氧合，維持SpO2在0.93以上，避免持續(xù)低氧導(dǎo)致器官功能衰竭甚至突發(fā)心臟驟停[10]。對血氧飽和度的監(jiān)測應(yīng)高度重視。新冠肺炎患者中存在的沉默性低氧血癥現(xiàn)象對護理工作給予了多方面啟示，利于護理人員通過專業(yè)手段對新冠肺炎患者的診斷治療給予更多幫助。

2.1對發(fā)熱門診、急診患者護理的啟示 分診預(yù)檢時應(yīng)對每例就診者用指脈氧監(jiān)測儀進行SpO2篩查[11]。實際上這是比體溫更重要的一個監(jiān)測指標(biāo)。對低氧血癥患者根據(jù)其測量結(jié)果及時給予適當(dāng)方式的氧氣吸入，低于0.90者建議進行心電監(jiān)護，酌情建立靜脈通道，報告醫(yī)生并配合治療及搶救。對候診、留觀治療的患者應(yīng)經(jīng)常巡視，定時監(jiān)測并進行相應(yīng)處理；做好記錄并每班進行交接。

2.2對住院患者護理的啟示 ①對不同機構(gòu)包括定點醫(yī)院、方艙醫(yī)院的新冠肺炎患者，值班護理人員應(yīng)密切觀察其血氧飽和度，至少每班監(jiān)測1次，異常者適當(dāng)增加頻率；對發(fā)現(xiàn)的低氧血癥患者及時報告醫(yī)生，給予氧療；對血氧飽和度低的患者每小時測量1次，最好用心電監(jiān)護儀持續(xù)測量，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整氧流量及方式。②提高患者氧療的依從性。一方面對患者進行健康教育，告知氧療的重要性，讓患者意識到缺氧狀況的存在及持續(xù)吸氧的重要性；另一方面，護士要加強巡視，及時督促患者遵醫(yī)囑吸氧。③對即將出院的患者進行血氧飽和度相關(guān)知識和測量技術(shù)的講授，建議有條件的患者在家里自備指脈氧監(jiān)測儀，教會患者測量，告知患者發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2.3對住宅小區(qū)、各類非醫(yī)療機構(gòu)人員健康管理的啟示 建議住宅小區(qū)、非醫(yī)療機構(gòu)如學(xué)校、企事業(yè)單位除了備體溫計，額溫槍外，同時備指脈氧監(jiān)測儀，以便為相關(guān)人員隨時測量SpO2。而健康監(jiān)測人員也要掌握SpO2測量技術(shù)和知識。集中核酸檢測場所也可放置指脈氧監(jiān)測儀，讓人們在等候時測量。

2.4對社區(qū)人群健康教育的啟示 ①鼓勵社區(qū)居民在條件允許的情況下自備指脈氧監(jiān)測儀，在疫情期特別是有新冠肺炎人員接觸史者自查SpO2，結(jié)果異常及時到醫(yī)院就診，以便及時得到進一步診治。通過電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體對社會人群進行相關(guān)的健康教育，包括血氧飽和度的定義、正常值、監(jiān)測的意義、方法及結(jié)果解讀。讓大家認識到關(guān)注測量體溫以外，還應(yīng)觀察血氧飽和度。醫(yī)務(wù)人員要將醫(yī)學(xué)科學(xué)及相關(guān)科學(xué)研究的成果及時讓更多普通百姓知曉和運用，而不是局限在醫(yī)務(wù)人員范圍內(nèi)，以此對社會大眾賦能，讓每個人在維護自己的健康方面具備更多知識和技能。②指脈氧監(jiān)測儀的管理：指脈氧監(jiān)測儀固定位置穩(wěn)妥放置。定期進行保養(yǎng)和維護，保證其功能狀態(tài)和測量的準(zhǔn)確性。做好指脈氧監(jiān)測儀使用中的消毒和每日消毒。保證電池供應(yīng)。做好儀器的交接班，避免遺失。