復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效評(píng)價(jià)

賴茂文，賴建中，高文波

（廣東省東莞市東城醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

脛骨平臺(tái)骨折是典型的內(nèi)關(guān)節(jié)骨折，在中青年人中更為常見。脛骨平臺(tái)位置較為特殊，軟組織、血管和韌帶多位于其周圍，一旦患者發(fā)生骨折，周圍組織很容易受到損害，使患者的下肢不可支撐，行走困難，使患者感到了痛苦。只有通過手術(shù)才能治療該類骨折，科學(xué)合理地選擇手術(shù)時(shí)間和方法是至關(guān)重要的。其直接對(duì)患者術(shù)后的療效和恢復(fù)情況造成影響?；诖耍疚难杏懥藦?fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的不同時(shí)機(jī)與不同方式的選擇，并對(duì)治療效果做出評(píng)價(jià)，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2017年1月至2019年6月間收治38例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，基于手術(shù)方式的不同，將他們分為觀察一組（13例）、觀察二組（13例）和觀察三組（12例），三組患者性別資料無顯著差異（P＞0.05）。三組患者年齡分別在20～59歲、21～60歲、20～60歲之間；平均年齡分別為（39.12±7.58）歲、（40.95±8.95）歲、（40.08±7.84）歲。三組基線數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05）。參與本次研究患者骨折發(fā)生時(shí)間小于兩周，患者在手術(shù)前無其他重大疾病，并自愿參與本次研究。

1.2 方法

觀察一組使用膝前外側(cè)入路單鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)，具體內(nèi)容為：腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥，大腿上止血帶，膝關(guān)節(jié)側(cè)向入路，從脛骨外髁至脛骨結(jié)下方，切口15厘米，剝離肌群，顯露脛骨骨折處，通過C臂X機(jī)和鋼板對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位并固定。

觀察二組使用膝前正中入路雙鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)，具體內(nèi)容為：患者取平臥位，腰硬麻醉，扎止血帶，使脛骨結(jié)節(jié)到脛骨干的中段和上段形成直的切口，切開深筋膜以暴露脛骨平臺(tái)骨折處，復(fù)位后使用L形支撐鋼板進(jìn)行固定。

觀察三組使用膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)，具體內(nèi)容為：腰硬聯(lián)合麻醉，止血帶下操作，患者俯臥并由膝后外側(cè)入路，分離骨膜與組織，可于脛骨干外側(cè)放置解剖型鎖定鋼板，近端用多枚水平螺釘達(dá)到對(duì)側(cè)平臺(tái)，螺釘位置恰好在軟骨下骨，且與鋼板鎖定，起到排筏樣效應(yīng)，給予關(guān)節(jié)面足夠的支撐。膝后內(nèi)側(cè)入路，切開患者關(guān)節(jié)囊，分離組織，顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，內(nèi)側(cè)可應(yīng)用普通1/3管型作為輔助支撐，防治內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折向遠(yuǎn)端移位，必要時(shí)可在后方放置支撐鋼板，防止后側(cè)平臺(tái)移位。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組患者術(shù)中指標(biāo)以及術(shù)后感染、皮膚缺血性壞死和延期愈合等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

與觀察三組相比，其他兩組的手術(shù)中出血水平低，術(shù)中固定內(nèi)部失敗率高，術(shù)后愈合恢復(fù)時(shí)間長（P ＜0.05）；對(duì)第一組和第二組的觀察中，發(fā)現(xiàn)二組的內(nèi)固定失敗和骨折愈合率顯著低于一組，但手術(shù)中出血水平高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 三組不同時(shí)機(jī)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

病人在6～8天內(nèi)實(shí)施手術(shù)的效果最好，術(shù)后并發(fā)癥鮮有發(fā)生（P＜0.05），詳見表2。

表2 三組不同時(shí)機(jī)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在中青年人中更為常見。造成該類骨折發(fā)生的原因有很多，例如患者發(fā)生嚴(yán)重的交通事故，從高處墜落傷，或重物砸傷所導(dǎo)致的[3-5]。脛骨平臺(tái)骨折是一種極具破壞性的骨折，可對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)造成損害，同時(shí)還會(huì)伴有半月板受損以及韌帶受損，更為嚴(yán)重的可能會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面坍塌，行走活動(dòng)受限，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，并產(chǎn)生負(fù)面的生理和心理后果。當(dāng)前，該類骨折必須通過手術(shù)才能進(jìn)行治療。然而，脛骨平臺(tái)位置較為特殊，軟組織、血管和韌帶多位于其周圍，當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，常常會(huì)受到連帶損傷，脛骨解剖的復(fù)雜性使得脛骨平臺(tái)骨折的治療更加困難，患者的治療在手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式的選擇上，存在很大的差異。如果手術(shù)沒有在正確的時(shí)機(jī)進(jìn)行，術(shù)后患者可能會(huì)遭受嚴(yán)重的感染、缺血性皮膚壞死以及延期愈合等并發(fā)癥影響，降低患者的舒適度，減慢其的康復(fù)速度。

在患者的治療效果方面來看，不同的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式對(duì)其造成的影響也不同。醫(yī)療人員在術(shù)前應(yīng)充分考慮患者的身體狀況和骨折部位的特點(diǎn)，對(duì)最合適的手術(shù)方式進(jìn)行選擇，這樣就避免了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及提高了手術(shù)成功率。軟組織損傷會(huì)導(dǎo)致病人手術(shù)后皮膚缺血性壞死，容易并發(fā)感染，切口延期愈合[6-8]。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇會(huì)對(duì)軟組織損傷的治療造成很大影響。本研究結(jié)果表明，在6～8天內(nèi)對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施手術(shù)，其術(shù)后僅有6.3%的并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他時(shí)間手術(shù)患者（P＜0.05）。原因可能是，骨折6～8天時(shí)，患者軟組織水腫減輕，這正是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

本研究對(duì)三組患者分別使用了不同的手術(shù)方式，結(jié)果表明：膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)（即前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，外側(cè)使用解剖鎖定鋼板、內(nèi)側(cè)使用1/3管型鋼板固定，干骺端骨質(zhì)缺損處行同種異體骨植骨）的治療作用最好（P＜0.05），該術(shù)減少了患者骨折愈合時(shí)間，增加了手術(shù)中內(nèi)固定的成功率。與該術(shù)相比，其他兩種創(chuàng)傷較小，但在手術(shù)過程中，沒有顯露患者的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，這樣會(huì)使內(nèi)固定的成功率降低，影響了患者術(shù)后恢復(fù)的速度。

綜上所述，治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折最好的手段就是聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，骨折發(fā)生后6～8天之間是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。將上述的手術(shù)方式和時(shí)機(jī)結(jié)合使用，會(huì)使患者在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況減少，使患者骨折愈合加快，對(duì)治療該類骨折有很大價(jià)值，值得推廣。