內鏡黏膜下剝離術治療胃黏膜低級別上皮內瘤變的臨床研究

侯思聰，丁巖冰，肖煒明，鄧彬，吳大成

（揚州大學附屬醫院 消化內科，江蘇 揚州 225001）

0 引言

胃癌是嚴重威脅我國人民生命健康的重大疾病之一，其發病率和死亡率均高居惡性腫瘤的第二位[1]。2000年，世界衛生組織消化系統腫瘤新分類引入了上皮內瘤變的概念，并根據細胞和結構的異型程度分為低級別上皮內瘤變（LGIN）和高級別上皮內瘤變（HGIN）。LGIN屬于癌前病變，具有可逆性，但仍有癌變的潛能，對于后續治療，臨床和相關指南多推薦定期重復活檢或內鏡下治療[2]，但目前國內外尚缺乏統一的共識意見。本研究旨在探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療LGIN的價值。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2015年1月至2017年12月在揚州大學附屬醫院消化內科行ESD治療的186例胃黏膜LGIN患者、共198處病灶的資料。患者術前胃鏡活檢病理提示LGIN，進行影像學檢測后行ESD治療。186例患者中，男性112例，女性74例，年齡37～75歲，平均58歲，，所有患者術前均告知可能獲得的益處及風險，簽署知情同意書。

1.2 方法

術前常規行常規檢測，禁食12 h，禁飲4 h；手術室內予患者留置靜脈通道，行氣管插管全身麻醉。手術步驟：（1）標記：應用Dual刀于病灶邊緣0.5 cm處進行環形標記；（2）黏膜下注射：于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，每點約2 mL，可重復注射直至病灶明顯抬起，黏膜下注射液為0.2%靛胭脂生理鹽水混合液；（3）環形切開：Dual刀沿病灶邊緣標記點外側切開黏膜，先切開遠端，再切開近端；（4）剝離病變：借助透明帽通過反復的黏膜下注射、分離，根據情況采用IT刀或Dual刀將病灶從黏膜下層進行剝離；（5）創面處理：切除病灶若可見裸露血管可應用熱活檢鉗電凝處理，必要時應用金屬止血夾夾閉粗大血管，部分創面予以鈦夾夾閉；（6）術后均在胃鏡直視下置入胃腸減壓管，如24 h內無出血，予拔除。

1.3 術后處理

術后觀察有無腹痛、腹脹、嘔血及便血。常規補液、抑酸、預防感染治療。術后首日禁食，次日如無出血及腹痛，進食流質，逐步恢復正常飲食。

1.4 療效評價與隨訪

術后1、3、6、12個月復查內鏡，觀察創面愈合情況，并在術后疤痕處進行活檢，觀察病變有無殘留和復發。

2 結果

2.1 手術結果

全部198處病變術后標本直徑1.0～5.5 cm，平 均2.8 cm，其 中195例完整剝離，ESD成 功率98.48%（195/198），3處病灶位于幽門及賁門，未能完整剝離，行分片切除。ESD手術時間30～120 min，平均74 min。

ESD術中均有少量出血，予以Dual刀、IT刀、熱活檢鉗電凝，均止血成功。7例術后出現嘔血及便血，考慮術后遲發性出血，急診內鏡檢查，見創面處有活動性出血，予熱活檢鉗電凝止血及鈦夾夾閉，止血成功，繼續予以大劑量質子泵抑制劑抑酸、補液治療，所有患者均未再出血。本組研究中未出現與內鏡治療相關的術中及術后穿孔。

2.2 病理升級原因分析

術后病理檢查：198處病變中，LGIN 154例，HGIN 38例，早期胃癌6例，術后病理升級比率為22.22%。6例胃癌患者均追加外科手術，術后病理標本未見腫瘤殘留。38例HGIN患者術后標本側切緣及基底切緣均陰性。將病灶分為病理未升級組與升級組進行單因素分析，其中病理未升級組154例，病理升級組44例，詳見表1，提示病變直徑＞2 cm、病變部位在賁門、黏膜表面發紅及表面凹陷均是LGIN病理升級的危險因素。

表1 病理未升級組與病理升級組病理升級危險因素分析[n(%)]

2.3 術后隨訪情況

術后成功隨訪率88.71%（165例），其他21例因聯系方式變化、移居外地等失訪。隨訪結果顯示ESD術后3個月，創面基本愈合，未見病灶殘留。繼續隨訪過程中，5例復發，均再次行ESD完整切除病灶，術后病理提示LGIN。

3 討論

胃黏膜LGIN是指胃黏膜上皮組織結構和細胞形態的改變，與胃癌發病密切相關，近年來該病檢出率逐漸升高。LGIN大部分可自行逆轉，但仍有少數發展為進展期胃癌。國外大型隨訪研究顯示，LGIN的自然消退率為38%～75%，10～48個月進展為HGIN或胃癌的比例達0%～15%[3]。我國學者通過對346例LGIN患者進行1～10年的跟蹤隨訪，發現輕、輕-中度LGIN消退率分別為78.7%和60.5%，而癌變率達0.45%和10.5%，類似于西方國家[4]。目前對于LGIN的處理推薦藥物治療的同時定期隨訪或行內鏡下治療，但國內外尚無統一意見。因本地區為胃癌高發區，因此本研究中所有胃LGIN患者均行ESD治療。

ESD已廣泛應用于消化道早癌和癌前病變的治療，因其可完整切除病灶進行病理檢查，從而避免了分片切除帶來的病變殘留和復發。出血和穿孔是ESD治療的主要并發癥[5]。本組研究中出血發生率為3.54%（7/198）。據文獻報道，出血與病變大小、病變位置、病理類型密切相關[6],與本研究結果一致。就解剖結構而言，胃上2/3的黏膜下血管直徑較下1/3大，因此位于胃上2/3黏膜病變行ESD時，出血的風險顯著高于胃黏膜下1/3的病變，本組研究中7例遲發性出血患者有5例病變位于賁門，病灶直徑均＞3 cm。為避免或減少出血，應做到術前評估危險因素，術中精準操作，術后密切觀察。術中如發現裸露血管，進行預防性電凝止血。黏膜剝離過程中如發生出血，可用滅菌注射用水沖洗創面，明確出血點后可通過電凝刀或止血鉗電凝處理，必要時用止血夾夾閉。術后創面予以預防性電凝處理，以減少遲發性出血。付啟超等[7]研究發現胃ESD穿孔發生率為3.6%，病變部位及病變大小是穿孔的高危因素，本組研究中，198處病灶均未發生穿孔，可能與手術人員經過嚴格培訓、手術時間相對較短、術中保持清晰的視野有關。

胃鏡檢查是篩選胃癌高危人群及識別早期胃癌最重要的方法，準確的術前診斷及分期決定了患者能否選擇內鏡治療方案。由于常規胃鏡活檢的局限性，往往不能準確反映病變的性質及程度，從而造成對整體病變評估不足進而導致誤診[8]。據文獻報道，內鏡下病變大小超過2 cm是提示LGIN最終病理升級的獨立危險因素，而病灶表面形態為0～Ⅱc及0～Ⅲ型、表面糜爛及色澤出現紅斑的LGIN病變，均為最終病理升級的潛在危險因素[9-11]。余艷秋等[12]研究發現，在173例術前診斷為LGIN的患者中，術后病理升級為HGIN者占26.6%，升級為癌者占5.8%，總升級率32.4%，進一步研究顯示術后病理升級的獨立危險因素有病灶＞2 cm、病變表面充血、表面凹陷或存在潰瘍、病變部位位于近端胃。這與我們的研究結果類似。

綜上所述，胃黏膜LGIN有術后病理升級的風險[13-15]，而ESD治療LGIN安全、有效，具有較好的臨床應用價值。