絕經后婦女骨質疏松性壓縮骨折PVP、PKP治療效果及優劣勢比較

歐陽少明 饒放萍 劉輝 高勇

(萍鄉市第二人民醫院骨科，江西 萍鄉 337000)

骨質疏松臨床表現為骨量減少，骨結構退化、骨強度降低，骨折是絕經后女性骨質疏松中最高發的并發癥，臨床骨科較常見，而骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)多為穩定型〔1〕。早期臨床多采用經椎弓根內固定術治療，但由于絕經后女性骨質較疏松，脊椎骨折固定的生物力學效果不理想，造成脊柱輕度不穩，影響椎體的功能恢復〔2〕。經皮椎體后凸成形術(PKP)與經皮椎體成形術(PVP)應用于OVCF的臨床效果各具特色，均具有手術創口小，可有效完成傷椎重建，增強患者的脊柱強度，預防椎體再次骨折，安全有效〔3,4〕。本研究分析PKP與PVP治療絕經后女性OVCF的臨床療效、骨結構與生活質量的改善情況及各自的優劣勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2018年3月在萍鄉市第二人民醫院就診的絕經后女性OVCF患者42例，采用隨機數字表法分為PKP組與PVP組，每組21例。PKP組年齡50～78歲，平均(62.58±5.44)歲；骨折部位：T12 11例，L1 6例，T12～L1 4例；病程：5～20 d，平均(11.21±3.42) d；病因：跌倒外傷史16例，不知原因5例；Genant分度標準〔5〕：Ⅰ度7例，Ⅱ度9例，Ⅲ度5例。PVP組年齡52～80歲，平均(63.11±5.22)歲；骨折部位：T12 10例，L1 7例，T12/L1 4例；病程：5～21 d，平均(11.75±3.34)d；病因：跌倒外傷史15例，不知原因6例；GENANT分度標準：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度5例。納入標準：①經臨床癥狀與磁共振成像(MRI)檢測確診為OVCF，且椎體骨折受傷時間≤3 w；②存在胸腰部相關疼痛及不適情況者，不合并脊髓神經損傷的癥狀和體征者；③治療前1個月內未服用鎮痛及相關影響本研究的藥物；④所有患者簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會批準。排除標準：①接受其他治療影響本研究指標評估者；②手術不適用癥者；③存在嚴重的骨質疏松者；④結締組織病、代謝性骨病；⑤有腰椎手術史者；⑥患有惡性腫瘤疾病患者。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者入院后口服碳酸鈣D3、骨疏康及仙靈骨葆，腰背部墊軟枕。PKP組僅采用單側穿刺PKP術治療：入院后3～5 d，患者禁食禁水，給予常規圍期護理。取俯臥位，腹部懸空，C型臂機透視下定位傷椎椎弓根穿刺針位，術前結合X線、MRI確定手術椎體位置，并標記。先行常規消毒、鋪巾，局麻，C型臂機透視下在標記處正位椎弓根外上方與矢狀面成15°夾角作為進針點，做1 cm 左右切口經皮將1枚引導針置入穿至病椎處，確定導針位置合適后，同時將探針與套管敲入病椎皮質前方2～3 mm處，建立工作通道后去除骨鉆，拔除穿刺針，插入精細鉆，在透視下鉆出一條骨隧道作為操作通道。接著緩慢將球囊擴張椎體后凸成形系統置入椎體前3/4處，C型臂機透視下在球囊內注入顯影劑并擴張至合適大小后待椎體恢復到滿意高度后抽出顯影劑，退出球囊，恢復椎體到正常位置。最后拔除球囊，低壓注入骨水泥至傷椎空腔，觀察填充效果滿意后，待骨水泥硬化后，退出穿刺針結束手術。移去所有器械，消毒后縫合切口，包扎，術畢。PVP組僅采用單側穿刺PVP術治療：術前準備與麻醉劑穿刺方法同PKP組，確定好穿刺位置后，骨水泥灌注傷椎空腔，C型臂機透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，避免骨水泥浸潤椎體后緣或向椎體外滲漏，待骨水泥硬化后，退出穿刺針結束手術。

術后用藥：兩組圍術期均給予鈣劑及阿法骨化醇(至少服用3個月)進行基礎治療，術后3 d內復查脊柱X線片。術后患者平臥，6 h后允許床上翻身，術后3～5 d胸腰支具保護下逐步下地活動。隨訪3個月過程中，患者要正常服用鈣劑及阿法骨化醇，且每年在固定時間就診。

1.3觀察指標 記錄兩組患者術前、術后2 w、術后6個月胸腰椎疼痛、椎體前后緣高度及脊柱后突Cobb角度、椎管狹窄率、血清骨代謝指標與骨密度及生存質量情況。其中(1)采用Auto CAD2010軟件測量患者的T12/L1后突Cobb角度及椎體前后緣高度；(2)骨密度：使用韓國雙能EXA3000 X線骨密度儀測定手術區域下位腰椎(下腰椎、股骨頸)的骨密度。(3)采用生活質量綜合評定問卷(GQOL)-74問卷評定生存質量〔6〕，共4項，每項100分，包括心理健康、物質生活、軀體健康、社會功能。其中GQOL-74得分越高，提示生存質量越好。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床相關指標比較 PKP組的骨水泥量、術中透視次數顯著多于PVP組，手術時間顯著長于PVP組，抗骨質疏松治療時間顯著短于PVP組(P<0.05)，而兩組的手術切口長度比較無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較

2.2兩組椎體參數指標比較 術前，兩組椎體前后緣高度、椎體后突Cobb角度比較無統計學意義(P>0.05)；術后兩組以上椎體參數均顯著改善(P<0.05)，但PKP組術后2 w、術后6個月以上椎體參數改善效果顯著優于PVP組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組股骨頸與下腰椎骨密度比較 術后6個月，PKP組股骨頸與下腰椎骨密度均明顯大于PVP組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組的生存質量評分比較 術后6個月，兩組各項生存質量指標評分均顯著提高(P<0.05)，且PKP組的以上指標評分均顯著高于PVP組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組不同時間椎體參數指標比較

與術前比較:1)P<0.05；與PVP組比較:2)P<0.05;下表同

表3 兩組骨密度及生存質量評分比較

2.5兩組并發癥比較 PKP組發生骨水泥滲漏1例(4.76 %)，明顯低于PVP組4例(19.05 %，P<0.05)。

3 討 論

絕經后女性因激素水平變化易誘發骨質疏松而發生OVCF，影響患者的生活質量。絕經后女性發生OVCF不僅骨痂生長周期較長，易丟失骨量，加重患者的骨質疏松癥狀〔7〕。傳統的經椎弓根內固定術雖可以減少患者的臥床時間，幫助患者早下床進行相關的功能鍛煉，強化肌肉，促進術后功能恢復，一定程度上改善了患者的生存質量〔8〕。但該術不能有效恢復OVCF患者的骨小梁與維穩損壞的脊柱早期生物力學的穩定性，影響患者的后期骨折愈合〔9,10〕。若患者在出院后活動不當，會影響脊柱受力不平衡，加重背部疼痛的癥狀，部分OVCF患者術后存在椎管狹窄，進一步會損害相關的脊柱神經功能，誘發下肢相關運動及感覺異常，影響OVCF患者的生存質量〔11〕。近年來隨著PKP、PVP術在臨床的推廣，治療絕經后女性OVCF患者的效果顯著。

微創的PKP術不僅具有損害較輕、創傷小、操作簡單、定位準確、完全滿足臨床治療的要求，注入的骨水泥增強了椎體的強度，給患者脊柱提供可靠的前柱支撐，減輕了骨折椎體的壓力，穩定了PKP椎體內的微骨折，增強椎體前柱的生物學強度，減少刺激痛覺神經末梢，同時部分矯正后凸畸形，重建脊柱的穩定性，進一步確保內固定術的效果，有利于患者的骨折愈合；PKP術通過球囊擴張作用灌注高黏度骨水泥，費用較高，但可以減少骨水泥滲漏等并發癥，調制完成后無液態期，維持時間較長，有利于手術操作及術中監視〔12～14〕。PVP術采用低黏度的骨水泥，注入傷椎后不易掌控形態，易發生骨水泥滲漏，但優點即手術操作簡單且手術時間短，術中透視次數少〔15,16〕。本研究結果提示PVP、PKP兩種術治療OVCF患者的臨床指標各具優劣，但不是主要的衡量指標。進一步比較兩種術式治療患者的椎體參數指標，股骨頸與下腰椎骨密度變化，發現經治療后，PKP術在術后2 w、術后6個月的椎體參數改善效果及股骨頸與下腰椎骨密度改善效果顯著優于PVP術，提示PKP術更有助于患者快速恢復脊柱功能。這可能歸因于PKP術通過球囊擴張作用灌注高黏度骨水泥有助于恢復脊柱矢狀面力線使移位的重力中心后移，矯正椎體后凸畸形方面優于PVP術；同時抑制破骨細胞活性，減少骨丟失量，提高骨密度，有效維穩椎體，提升椎體生物力學相關強度，還較好的調節椎體高度，復位脊椎生物學的解剖穩定性與結構，減輕椎管狹窄帶來的壓迫疼痛，有利于脊柱功能恢復，增強骨質機械強度，有效預防骨折再次發生〔14〕，最終改善患者的生存質量。本研究還發現，PKP術治療患者的各項生存質量指標評分均顯著高于PVP術治療患者，同時骨水泥滲漏發生率更低。

綜上所述，PKP術治療絕經后婦女OVCF的臨床效果優于PVP術，有助于椎體骨密度增加，快速恢復脊椎功能，改善患者的生活質量。