老年侵襲性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液的病原菌分布及耐藥性

劉斌 冉獻貴 邢青峰 徐琳琳

(阜陽市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，安徽 阜陽 236000)

侵襲性肺部真菌感染為真菌侵入機體肺組織與支氣管內引發的肺組織壞死、氣道黏膜炎癥等相關病理損害性疾病，多發生于骨髓抑制、化療等抵抗力低下者及長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑，患者常合并空洞型肺結核、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、支氣管擴張、結節病等疾病，對患者生活質量及身心健康產生嚴重影響〔1，2〕。肺泡灌洗為臨床診治肺部疾病的有效手段，肺泡灌洗液直接取材于病變部位，獲得病原菌的機會較大，可提高病原菌分離率，進行藥敏試驗，有利于指導臨床用藥，改善病情〔3，4〕。基于此，本研究擬探討老年侵襲性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液的病原菌分布情況及耐藥性，以期為臨床后續診治提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月至2019年4月在阜陽市人民醫院接受治療的85例老年侵襲性肺部真菌感染患者的臨床資料，其中男68例，女17例；年齡61～82歲，平均(71.76±4.05)歲；病程2～9個月，平均(5.88±1.12)個月；體重指數(BMI)18.2～23.7 kg/m2，平均(20.97±0.86)kg/m2；白細胞(WBC)計數(4.9～10.6)×109/L，平均(7.75±0.73)×109/L；中性粒細胞(NEUT)計數(2.9～7.5)×109/L，平均(5.21±0.68)×109/L；CD4+T淋巴細胞30.2%～42.3%，平均(36.27±2.16)%；CD8+T淋巴細胞17.1%～34.8%，平均(25.93±2.08)%。

1.2診斷標準 參照《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》〔5〕中確診或臨床診斷標準：(1)確診：組織病理結果顯示為真菌感染(無宿主因素與臨床特征)，或者≥1項宿主因素與1項主要臨床特征或滿足2項次要臨床特征，同時無菌液、血液培養結果為真菌；(2)臨床診斷：同時滿足微生物學依據、臨床特征及宿主因素；(3)擬診：同時滿足臨床特征與宿主因素，無微生物學依據。宿主因素：體溫<36℃或>38℃，并伴有以下情況：①獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)；②近30 d內接受免疫抑制劑治療者；③存在慢性基礎疾病，或者術后長期在ICU治療，長時間接受機械通氣治療，長期接受廣譜抗生素治療或全胃腸外營養治療，體內留置導管；④存在侵襲性真菌感染病史；⑤≥3 w持續使用類固醇激素；⑥前60 d內存在NEUT減少現象(持續)；⑦可見移植物抗宿主體征與癥狀。臨床特征：(1)主要特征：①侵襲性肺曲霉感染的CT、胸部X線特征，早期可見結節實變影，幾天后病灶周圍可見暈輪征，10～15 d后可見肺實變區壞死與液化，出現新月征或空腔陰影；②肺孢子菌肺炎胸部CT特征，兩肺可見肺間質病變征象(毛玻璃樣)，同時可見低氧血癥。(2)次要特征：①影像學可見肺部浸潤影；②肺部感染體征與癥狀；③持續發熱時間達96 h，抗菌治療無效。

1.3入選標準

1.3.1納入標準 ①與1.2內確診或臨床診斷標準符合者；②臨床資料及影像學資料完整者；③無肺泡灌洗禁忌證者；④對利多卡因等藥物無過敏史者。

1.3.2排除標準 ①過敏、真菌寄生引發的肺部病變；②凝血功能障礙者；③呼吸衰竭；④疑有主動脈瘤者；⑤肝腎功能損傷者；⑥新發不穩定性心絞痛或心肌梗死者；⑦表達障礙或精神疾病者；⑧氣管重度狹窄者；⑨先天性心臟病者；⑩活動性大咯血、活動性肺結核者；嚴重肺動脈高壓者；尿毒癥。

1.4方法 (1)肺泡灌洗液標本采集方法：于入選者灌洗的肺段處，通過細硅膠管經活檢孔將2%利多卡因(哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字 H23021157)1～2 ml注入，對其灌洗段給予局部麻醉。于灌洗葉段開口處將纖維支氣管鏡頂端進一步緊密楔入，通過活檢孔，于硅膠管內將滅菌生理鹽水(37℃)快速注入，20 ml/次，總灌注量為60～100 ml。即刻通過70 mmHg負壓吸引回收肺泡灌洗液，一般情況下，其回收率為40.00%～60.00%。記錄肺泡灌洗液回收總量，觀察肺泡灌洗液是否符合以下條件：①上皮細胞數≤3%；②具備合格回收量，舌葉、中葉>40%，其他肺葉>30%；③不可混合血液，灌洗液內含有的紅細胞數量<10%，以避免其對檢測結果產生影響。若符合上述條件，可進行病原學檢測。(2)病原學檢測：取10 μl肺泡灌洗液標本，分別將其接種于巧克力平皿、血平皿、沙氏平皿、麥康凱平皿內，而后將巧克力平皿及血平皿放置于5%CO2培養箱(35℃)內進行培養，沙氏平皿及麥康凱平皿置于普通培養箱(35℃)內進行培養，培養時長為24～72 h，而后經革蘭染色給予初步判定。(3)鑒定分型與藥敏試驗：經革蘭染色明確為真菌后，于專用無菌試管內加入0.45%鹽水(3 ml)，于培養皿進一步調取純菌落，加入蒸餾水，使其濁度為0.5麥氏比濁管濃度，采用梅里埃(法國)公司提供的真菌ID板條鑒定分型，而后通過梅里埃(法國)公司提供的VITEK2 Compact全自動微生物分析系統，抽真空降菌液，而后加入至鑒定藥敏板處，將鑒定藥敏板在該系統中進行檢測分析。本研究選用的抗真菌藥物包括伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B及5-氟胞嘧啶。

1.5評價指標 耐藥率=檢出耐藥菌株數/該菌種內行藥敏試驗的菌株數×100%。

2 結 果

2.1病原菌分布情況 85例老年侵襲性肺部真菌感染患者共分離出94株真菌，其中曲霉菌屬、白假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌占比相對較高，分別為32.98%、26.60%、12.77%；其余分別為光滑假絲酵母菌9株(9.57%)，熱帶假絲酵母菌14株(14.89%)，毛霉菌屬1株(1.06%)，隱球酵母菌屬2株(2.13%)。

2.2抗真菌藥物耐藥性 伏立康唑、氟康唑對老年侵襲性肺部真菌感染患者病原菌的耐藥性較高，分別為30.85%、35.11%。見表1。

表1 抗真菌藥物耐藥性分析

3 討 論

侵襲性肺部真菌感染為呼吸內科發病率較高的疾病之一，造血干細胞移植與血液惡性腫瘤使粒細胞缺乏為其危險因素，可引起肺部炎癥肉芽腫及氣道黏膜炎癥，嚴重者可出現壞死性胃炎，且可血行散播至其他部位，危及患者生命安全〔6,7〕。因此，明確該疾病患者肺泡灌洗液內病原菌分布情況與耐藥性，并采取針對性治療措施以改善預后、促進疾病轉歸顯得極為重要。

真菌屬于條件性致病菌，可存在于人體皮膚與黏膜處，當機體免疫功能下降時，真菌可侵襲機體，產生機會性感染〔8〕。此外，老年患者常伴有多種基礎性疾病，加之長期臥床等多種因素的影響，促使其呼吸道黏膜屏障作用不斷減弱，呼吸道退行性變，抗真菌感染能力下降，免疫功能降低，易于真菌黏附；若長期大量使用抗生素治療，可導致菌群失調，增加預后風險〔9,10〕。同時，老年患者咳嗽反射較差，分泌物增多，支氣管腺體增生，纖毛清除能力降低，導致痰液難以咳出，極易造成真菌感染〔11〕。大部分侵襲性肺部真菌感染患者影像學與臨床表現均無特異性，且真菌培養存在陽性率低、易污染及耗時久等弊端，難以區分感染與定植，影響后續治療，且對危重患者難以實施，而活檢、穿刺等檢查手段均屬于有創性檢查，不利于患者接受〔12,13〕。現階段，隨著肺泡灌洗技術的不斷發展與檢測技術的逐漸成熟，使其對肺部疾病的診斷具有重要價值。通過檢測肺泡灌洗液內的免疫成分、病原體、細胞種類等，可對疾病診斷提供有效幫助，且可與肺癌、肺結核、閉塞性細支氣管伴機化性肺炎、特發性肺纖維化、肺泡蛋白沉積癥等肺部疾病給予有效鑒別〔14〕。但在進行肺泡灌洗操作時，應控制灌洗纖維鏡末端直徑為5.5～6.0 mm，以防止灌洗液外溢或大氣道分泌物混入；在患者灌洗過程中，必須對其咳嗽反射給予良好控制；負壓吸引應維持在50～100 mmHg，若負壓過大可引發支氣管損傷與支氣管陷閉，影響肺泡灌洗液回收量；控制灌洗鹽水溫度為37℃，溫度過熱或者過冷均可引發刺激性咳嗽及支氣管痙攣〔15〕。

既往研究認為，白色念珠菌為導致真菌感染的主要病原菌，但受念珠菌感染類型的變遷與發展等因素的影響，白假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌等病原菌檢出率明顯上升，同樣可作為引發感染的重要病原菌〔16〕。本研究結果顯示，曲霉菌屬、白假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌為老年侵襲性肺部真菌感染的主要致病菌。在臨床實際治療過程中，應積極處理病原菌，加強基礎護理，預防交叉感染，給予合理、針對性抗感染治療。但值得注意的是，現階段隨著抗菌藥物的廣泛使用，促使部分真菌具有較高耐藥性；且應用2種及以上抗菌藥物，可促使真菌感染率進一步增加，而不同真菌對臨床常見抗真菌類藥物存在不同敏感率與耐藥率〔17,18〕。因此，了解真菌耐藥性并合理使用抗真菌藥物顯得極為重要，而耐藥監測為指導臨床合理使用藥物的重要途徑。

綜上所述，老年侵襲性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液內病原菌以白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為主，且其對伏立康唑、氟康唑的耐藥性相對較高。