老年肥厚型心肌病患者血清Ⅰ型膠原羧基端肽和Ⅰ型前膠原羧基端前肽水平及其與左心室流出道梗阻的關系

付蕾 鄭良榮

(浙江大學醫學院附屬第一醫院心血管內科，浙江 杭州 310003)

肥厚型心肌病(HCM)為具有遺傳性的一種心肌疾病，在臨床比較常見。左右心室及室間隔不對稱肥厚、二尖瓣收縮期前向運動、左心室流出道射血受阻為HCM的典型病理特征〔1〕。HCM根據左心室流出道最大壓差(左心室流出道最大壓差是否超過30 mmHg)可分為梗阻型HCM和非梗阻型HCM，梗阻型HCM極其容易誘發猝死〔2〕。細胞外基質和心肌細胞改變為HCM流出道梗阻的基礎，細胞外基質重構可導致二尖瓣反流、心肌缺血、惡性心律失常。細胞外基質的主要成分為心肌膠原，其中大部分為Ⅰ型膠原，Ⅰ型膠原合成過程中可釋放Ⅰ型膠原羧基端肽(CICP)和Ⅰ型前膠原羧基端前肽(PICP)，CICP和PICP水平升高為心肌纖維化的標志〔3，4〕。本文對老年HCM患者血清CICP和PICP水平及其與左心室流出道梗阻的關系進行研究，探討CICP和PICP在HCM流出道梗阻中的意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇浙江大學醫學院附屬第一醫院2016年1月至2017年12月住院治療的60歲以上老年HCM患者60例作為HCM組，同期60歲以上老年體檢者為對照組(C組)。HCM組年齡(76.31±4.37)歲，男37例，女23例，根據血流動力學情況分為梗阻型16例和非梗阻型44例；C組年齡(76.18±4.58)歲，男35例，女25例。HCM診斷標準參照1995年世界衛生組織制定的診斷標準〔5〕。納入標準：超聲心動圖顯示左心室壁和(或)室間隔厚度≥15 mm；磁共振成像(MRI)、多普勒超聲顯示心尖部及近心尖部室間隔肥厚，心肌致密、間質排列紊亂；年齡70歲以上；簽署知情同意書。排除標準：高血壓、系統性紅斑狼瘡、先天性心臟病累及室間隔、風濕性心臟瓣膜病累及二尖瓣、代謝性疾病伴發心肌肥厚，無法進行MRI檢查，心源性休克，嚴重心律失常，惡性腫瘤。

1.2研究方法 血清CICP、PICP、B型腦鈉肽(BNP)水平測定：入院次日清晨抽取靜脈血5 ml，室溫下自然凝固，離心(4 000 r/min)15 min，分離血清。血清CICP、PICP、BNP水平采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定(試劑盒購自美國Sigma公司)。超聲檢測心臟指標：采用彩色多普勒超聲診斷儀(Simens SC2000)進行超聲檢查，探討頻率3～5 MHz。取左側臥位，分別測量左心室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVD)、左室舒張末期左心房容積(LAV)、二尖瓣舒張晚期血流速度峰值(A)、二尖瓣舒張早期血流速度峰值(E)、二尖瓣瓣環組織多普勒速度(E′)，計算E/A、E/E′，計算左房容積指數(LAVI)，LAVI=LAV/體表面積。

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗，相關性采用Pearson分析。

2 結 果

2.1兩組血清CICP、PICP、BNP水平比較 HCM組血清CICP、PICP、BNP水平顯著高于C組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組血清CICP、PICP、BNP水平比較

2.2兩組心臟超聲指標比較 HCM組LVEF顯著低于C組(P<0.05)，LVD、LAV、LAVI、E/A、E/E′顯著高于C組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心臟超聲指標比較

2.3HCM患者血清CICP、PICP水平與其他指標相關性分析 HCM患者血清CICP、PICP水平與LVEF無相關性(P>0.05)，與LVD、LAV、LAVI、E/A、E/E′呈正相關(P<0.001)。見表3。

表3 HCM患者血清CICP、PICP水平與其他指標相關性

2.4梗阻型和非梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平比較 梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平顯著高于非梗阻型(P<0.001)。見表4。

表4 梗阻型和非梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平比較

3 討 論

HCM由于心肌纖維化導致心肌順應性下降、僵硬程度增加、心室收縮功能和舒張功能障礙。HCM患者心肌纖維化程度和左心室功能障礙關系密切，是引起HCM心力衰竭的主要原因之一〔6〕。心肌纖維化為心室重構的主要表現，心肌纖維化的實質為細胞外基質產生的膠原纖維增多，導致大量膠原纖維堆積〔7，8〕。心肌Ⅰ型和Ⅲ型膠原在心肌膠原合成過程中可釋放膠原CICP、PICP等，CICP、PICP被認為是心肌膠原合成的標志物，通過檢測血清CICP、PICP水平可反映心肌纖維化程度〔9，10〕。本研究表明CICP、PICP在HCM的發病過程中發揮重要作用。BNP主要由心肌細胞合成，是一種具有生物學活性的激素，具有利尿、排鈉及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的作用，在調節人體體液和血壓平衡中具有重要作用〔11〕。在臨床上BNP為心力衰竭的重要標志物，可反映心臟功能，特別在反映心室舒張功能中具有重要價值。HCM為心肌不對稱性肥厚，可嚴重影響心臟收縮功能和舒張功能，以影響舒張功能為主〔12，13〕。本研究發現HCM患者存在心臟舒縮功能障礙，血清CICP、PICP水平在一定程度上可反映HCM患者的心臟舒縮功能障礙。

LVEF與心肌收縮功能關系密切，心肌收縮功能越強，LVEF越大〔14〕。LVD為反映左室舒張功能的超聲指標〔15〕。LAV〔16〕、LAVI〔17〕、E/A〔18〕、E/E′〔19〕均為反映左室舒張功能的指標，其中LAVI較體表面積矯正后較LAV更有價值，E/E′較E/A更能反映左室舒張功能變化。本研究發現血清CICP、PICP水平可反映HCM患者的左室舒張功能。血清CICP、PICP水平與LVEF無相關性，分析HCM患者主要心功能改變為心臟舒張功能障礙，心臟收縮功能多數正常，且心臟收縮功能患者病情變化較小。

HCM根據流出道梗阻程度可分為梗阻型HCM和非梗阻型HCM，本研究發現梗阻型HCM患者血清CICP、PICP水平高于非梗阻型患者，表明血清CICP、PICP水平與HCM患者流出道梗阻的嚴重程度有關，在左心室流出道梗阻的判斷中具有一定價值。綜上所述，HCM患者血清CICP、PICP水平升高，檢測血清CICP、PICP水平可反映HCM患者的心室舒張功能障礙，在左心室流出道梗阻的判斷中具有一定參考價值。