循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用*

劉年梅，沈愛宗，寧麗娟

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001）

循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價是基于循證證據(jù)的經(jīng)濟學(xué)評價，用于比較不同藥物和不同治療方案間的成本效果，為優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置提供決策依據(jù)［1］。循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價對于臨床藥學(xué)服務(wù)的價值體現(xiàn)和臨床治療方案的調(diào)整具有重要的支持作用［2］。藥物經(jīng)濟學(xué)評價已成為臨床藥學(xué)服務(wù)的研究熱點［3］。向倩等［2］的研究表明，臨床藥學(xué)服務(wù)中，以節(jié)約成本為目的的藥學(xué)干預(yù)、多學(xué)科團隊查房、藥品不良事件和處方差錯預(yù)防、抗生素治療管理等藥學(xué)干預(yù)行為具有較好的成本效果。循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價是體現(xiàn)臨床藥師價值、優(yōu)化臨床藥學(xué)實踐和醫(yī)療決策的重要工具。在此回顧了近年來的循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價相關(guān)文獻，對國內(nèi)循證藥物經(jīng)濟學(xué)在臨床藥學(xué)方面的普遍研究與實踐應(yīng)用進行綜述，同時介紹了國外相關(guān)研究的趨勢。

1 概況

循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門學(xué)科，主要任務(wù)是在循證臨床藥學(xué)原則下，用藥物經(jīng)濟學(xué)的原理和方法，依據(jù)最佳藥學(xué)證據(jù)結(jié)合臨床藥師個人專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗、患者價值與愿望，對衛(wèi)生保健系統(tǒng)中藥物產(chǎn)品和服務(wù)的成本（即資源消耗）及產(chǎn)出（臨床、經(jīng)濟、人文結(jié)果）進行識別、測量、比較，從而提高藥物資源配置和利用效率，達到有限資源內(nèi)患者健康狀況最大限度地改善［4］。

與藥物經(jīng)濟學(xué)評價相比，循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價尤為強調(diào)“循證”，更側(cè)重于廣泛證據(jù)的系統(tǒng)整合分析，而非具體試驗。臨床藥學(xué)實踐中評定證據(jù)等級時，須注意以往藥學(xué)實踐雖基于證據(jù)可能并非最佳證據(jù)；經(jīng)驗也應(yīng)當(dāng)納入證據(jù)范圍，但屬低質(zhì)量、相對不可靠的證據(jù)；應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)考慮患者個體特殊性；若缺乏高質(zhì)量證據(jù)，個人實踐或前人經(jīng)驗為最好的證據(jù)［5］。根據(jù)不同資料來源，循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價主要有基于系統(tǒng)評價的藥物經(jīng)濟學(xué)評價和對藥物經(jīng)濟學(xué)評價的系統(tǒng)評價［1］。前者利用循證方法收集未經(jīng)過模型處理的原始醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上自主選擇經(jīng)濟學(xué)模型進行分析，后者收集經(jīng)濟學(xué)評價文獻資料中的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)回顧。

2 在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用

2．1 選擇經(jīng)濟有效的臨床治療方案

2．1．1 同類藥物不同品牌的選擇

循證藥物經(jīng)濟學(xué)在臨床藥學(xué)服務(wù)中較廣泛地應(yīng)用于同一疾病的多種藥物治療方案的評價，進而協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化用藥方案、促進合理用藥。國內(nèi)在中藥選擇使用、術(shù)后預(yù)防與治療、精神類疾病的治療方面研究較多，并趨向于使用較高級別的循證證據(jù)。國外同期研究較多關(guān)注采用何種經(jīng)濟、有效的治療方案管理防治慢性疾?。?］。

基于系統(tǒng)評價的藥物經(jīng)濟學(xué)評價，肖潔等［7］通過間接Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，注射丹參川芎嗪比丹參多酚酸鹽治療腦梗死的有效率高，直接醫(yī)療成本低，具有更好的療效和經(jīng)濟優(yōu)勢。馬莉莉等［8］比較了吡柔比星和表柔比星作為表淺性膀胱癌術(shù)后灌注預(yù)防復(fù)發(fā)藥物的效果和成本，結(jié)合系統(tǒng)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種藥物治療效果無顯著差異，且2種藥物的檢查費、檢驗費、治療費、材料費和不良反應(yīng)費用相近，僅需比較膀胱內(nèi)灌注的藥物費用。2種藥物均有原研藥和仿制藥，每瓶10 mg的吡柔比星和表柔比星原研藥價格為167元和185元，代表性的仿制藥單支價格分別為150元和122元?？梢姡寥岜刃窃兴幈缺砣岜刃窃兴幊杀靖?，而表柔比星的仿制藥比吡柔比星仿制藥更具有成本優(yōu)勢。此外，在不同的灌注治療方案中，僅灌注原研藥吡柔比星藥品費用低于表柔比星；灌注吡柔比星仿制藥（每次30 mg）和灌注表柔比星仿制藥（每次40 mg）時，表柔比星的藥物費用更低［8］，此時藥物治療方案的成本與不同治療方案及原研藥或仿制藥的類型有關(guān)。

循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價對國產(chǎn)藥與進口藥、原研藥與仿制藥的方案遴選可起到重要作用。采用循證藥物經(jīng)濟學(xué)方法對比分析國產(chǎn)文法拉辛、米氮平、西酞普蘭等藥物與氟西汀方案治療抑郁癥的成本效果［9-13］，在各藥物療效無顯著差異時多采用成本效果分析法和最小成本分析法，僅計算藥品費用，均得出氟西汀相對其他藥物經(jīng)濟性更佳的結(jié)論。

2．1．2 同類藥物不同劑型或給藥途徑的成本效果評估

隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的進步，同一疾病可能有多個不同的藥物治療方案，同一藥物也會有多種用藥方案的選擇，循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價能得出成本效果最優(yōu)的劑型、給藥途徑，有利于最大程度上發(fā)揮藥物療效、節(jié)約用藥成本。呂小娟等［14］基于循證文獻比較不同劑量、給藥途徑和給藥頻率（奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑）的治療方案對重癥監(jiān)護患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍進行評價，發(fā)現(xiàn)僅比較藥物費用成本時，每日1次口服30 mg蘭索拉唑片是成本效果比最低的方案，每日2次靜脈滴注30 mg注射用蘭索拉唑是不能口服時的最佳方案，相比其他藥物，蘭索拉唑是更有效、更經(jīng)濟的藥物治療方案。

2．1．3 特定醫(yī)療服務(wù)項目的成效評估

隨著臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展和臨床藥師工作范圍的拓展，臨床藥師提供針對性醫(yī)療服務(wù)的可能性逐漸增加，評價服務(wù)項目從藥物治療方案的選擇向慢病管理、免疫計劃、華法林抗凝血監(jiān)測等項目或藥師干預(yù)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)評價延伸，研究角度多為醫(yī)保角度或支付者角度，并常引入決策模型分析進行評價。

孫雨欣等［15］根據(jù)大型隨機對照試驗結(jié)果，構(gòu)建馬爾可夫模型評價18～25歲的中國女性注射宮頸癌疫苗的長期成本和健康產(chǎn)出，結(jié)果顯示，注射宮頸癌疫苗具有絕對的成本經(jīng)濟優(yōu)勢。

CHANG等［16］基于地方數(shù)據(jù)庫及文獻從支付者角度，通過馬爾可夫模型評價藥師協(xié)作管理華法林的監(jiān)測服務(wù)，服務(wù)效應(yīng)主要來自對國際標(biāo)準(zhǔn)比值的控制。有藥師主導(dǎo)的干預(yù)組相比常規(guī)護理組平均獲得0．13質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALYs），每個患者的增量成本為1 681美元／QALY，增量成本效果比值低于人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP），約86%的患者具有相當(dāng)好的成本效果。此外，單向敏感性分析顯示，該服務(wù)的效應(yīng)量與服務(wù)價格有關(guān)，很大程度上可通過藥師改善，建議政策制訂者對該藥學(xué)服務(wù)予以補償。

循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價對疾病的長期預(yù)防與管理、促進公共健康及藥事服務(wù)補償費等特定臨床藥學(xué)服務(wù)項目的開展與評估具有重要意義。

2．2 推進藥學(xué)服務(wù)發(fā)展

2．2．1 藥學(xué)服務(wù)的價值評估

國內(nèi)循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價相關(guān)研究多是基于具體藥物治療的個案選擇，旨在評估各方案的成本與效果，從而為醫(yī)師臨床治療提供指導(dǎo)，但對臨床藥學(xué)尤其是藥師群體提供服務(wù)價值的研究相對缺乏，國外對于藥學(xué)服務(wù)價值評估的研究更關(guān)注藥師具體服務(wù)措施［17］及其措施不同所形成的差異。

ANDREW等［18］基于文獻，從醫(yī)療保障角度通過決策樹模型，評估臨床藥師對住院前高風(fēng)險手術(shù)患者靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防提供臨床藥學(xué)服務(wù)的成本效果，干預(yù)組在醫(yī)師-藥師協(xié)作處方協(xié)議前提下，藥師根據(jù)循證指南為患者開具常規(guī)用藥處方，記錄VTE風(fēng)險評估，開具VTE預(yù)防處方，給出繼續(xù)沿用或中斷當(dāng)前用藥方案的指導(dǎo)建議，常規(guī)護理組僅由住院醫(yī)師負責(zé)同樣的工作。2種干預(yù)方案的成本差異在于干預(yù)組引入臨床藥師代替醫(yī)師開具處方，節(jié)省醫(yī)師對應(yīng)的時間。在此基礎(chǔ)上提出基本情境和代替情境，前者是評價已有的臨床藥師提供的臨床藥學(xué)服務(wù)的成本效果，后者評價引入之前未有臨床藥師參與的新的住院前臨床藥學(xué)服務(wù)的成本效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者得到合理治療的比例為100%，常規(guī)護理組為91%；基本情境中藥師開具處方比常規(guī)護理組成本節(jié)約31美元／人，患者生命質(zhì)量提高0．02 QALYs／人，支付意愿為4 000美元／QALY時，干預(yù)護理比常規(guī)護理具有更好的成本效果的概率為95%；代替情境中藥師開具處方比常規(guī)護理組節(jié)約成本12美元／人，同等支付意愿條件下，比常規(guī)護理具有更好的成本效果的概率為94%。在手術(shù)患者VTE預(yù)防方面，臨床藥學(xué)服務(wù)可促進患者得到合理用藥治療，降低VTE發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本［11］。

2．2．2 臨床指南與技術(shù)評估形成依據(jù)

在技術(shù)操作層面，目前國內(nèi)學(xué)者對該領(lǐng)域的研究處于探索發(fā)展階段，部分學(xué)者重點探討運用循證藥物經(jīng)濟學(xué)時的關(guān)鍵要點，這在國外臨床實踐指南、處方集［19］的制訂中也較常用。受計算方式和研究成本的限制，國內(nèi)研究多從醫(yī)療衛(wèi)生體系或醫(yī)保支付方角度出發(fā)，藥物治療效果相近時，計算成本多僅考慮藥品費用或直接醫(yī)療費用，較少從社會層面或患者角度出發(fā)，這可能會導(dǎo)致方案成本的計算結(jié)果和最終選擇的差異。

譚重慶等［20］指出，藥物經(jīng)濟學(xué)評價應(yīng)用于藥物基因組學(xué)須基于良好的循證依據(jù)，受研究經(jīng)費所限，國內(nèi)更適合混合研究設(shè)計，建議采用成本效果分析法從社會角度收集和測量成本，為研究角度的拓展提供了新的方向。

朱文濤等［21］闡明了開展循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價時需注意的技術(shù)要點，應(yīng)注意成本與研究角度的一致性，應(yīng)重點測量間接成本，對如何應(yīng)用循證藥物經(jīng)濟學(xué)研究及驗證中藥在臨床使用的價值具有重要的指導(dǎo)意義。

2．2．3 傳統(tǒng)與新型技術(shù)的評估改進

在中藥研究領(lǐng)域，除了中藥價值的體現(xiàn)和證明，藥物經(jīng)濟學(xué)在中藥成效評價中的技術(shù)要點，循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價也可用于中藥調(diào)劑過程的改進。蘆青［4］通過循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價比較中藥散裝稱量與中藥的小包裝直接調(diào)配的效果與成本，發(fā)現(xiàn)小包裝調(diào)配有助于提升工作效率，減少調(diào)配誤差、飲片雜質(zhì)和細菌數(shù)量，有助于推進中藥調(diào)配技術(shù)的進步。在國外，由于現(xiàn)有試驗方案已不適用于對特定患者群體進行健康干預(yù)，藥物經(jīng)濟學(xué)評價的研究設(shè)計逐漸從隨機對照試驗等方法轉(zhuǎn)移向真實世界的自然試驗。DEIDDA等［22］提出基于循證證據(jù)、經(jīng)濟有效的人群健康干預(yù)經(jīng)濟學(xué)評價基于自然試驗的全新研究框架。

2．2．4 藥師工作績效評估

循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價還可用于對臨床藥師工作質(zhì)效的評估。藥師臨床服務(wù)績效評估是美國臨床藥學(xué)學(xué)會（ACCP）對協(xié)調(diào)、發(fā)展或主動提供藥物治療管理及其他臨床服務(wù)的藥師進行評估的工具［12］，其中設(shè)計全面、循證的用藥或非用藥治療方案促進患者健康、預(yù)防疾病是一項重要判斷依據(jù)，對循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價的運用程度成為考核臨床藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。

ACCP每5年發(fā)布1次藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)分析報告，1996年至2000年，臨床藥學(xué)服務(wù)的平均效益成本比為5．54∶1，2001年至2005年的各臨床藥學(xué)服務(wù)的平均效益成本比為4．89∶1［2］。2010年報告中納入的文獻多評價疾病狀態(tài)管理、一般藥物治療監(jiān)測、目標(biāo)藥物項目、患者教育及藥物治療管理等常見臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟性，評價對象從住院臨床藥學(xué)服務(wù)向非臥床臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)移，計算得出臨床藥學(xué)服務(wù)的效益成本比范圍為1．05∶1～25．95∶1。

3 結(jié)語

循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價由循證思想和藥物經(jīng)濟學(xué)原理發(fā)展而來，通過循證證據(jù)比較評估各治療方案，是臨床上選擇經(jīng)濟、有效、適宜的治療方案、同類藥物中最優(yōu)的藥物劑型、給藥途徑，具體條件下選擇國產(chǎn)藥與進口藥、原研藥與仿制藥的評判工具，為最優(yōu)醫(yī)療決策提供重要依據(jù)。對藥學(xué)服務(wù)本身的發(fā)展、藥學(xué)服務(wù)價值體現(xiàn)、藥師績效評估方法、技術(shù)評估的改進也有益。