從脾主升清探討四君子湯加味治療眩暈驗案舉隅*

段永強，馬 駿，楊曉軼，李能蓮，王惠楠，牟德海,鞏子漢，白 敏

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020； 2.甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730020)

眩暈包括頭暈和目眩，頭暈是自覺周圍或自身旋轉，目眩則以眼花、視物不清為特征，多見于西醫學所論的梅尼埃病、中樞性疾病、貧血、神經衰弱和低血壓等疾病[1-2]。眩暈發生的原因很多，筆者認為該病與脾虛清陽不升關系最為密切，常用四君子湯加味治療，取得了顯著的療效，故選取驗案整理介紹。

1 基于“脾主升清”探討眩暈的發病機制

脾胃居機體之中央，主運化飲食水谷，臟腑及四肢百骸皆受氣于此，為機體氣血供給之所[3]。如《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”指出了脾能將胃所攝納飲食水谷轉化為精微物質，并賴以脾氣散精和升清作用將水谷精微輸布至四肢百骸。“脾主升清”以升為健，強調脾氣以上升為主要特點。《素問·玉機真臟論篇》云：“其不及，則令人九竅不通。”這里的“其不及”就是指脾不升清。腦竅位于顛頂，五臟之精微依賴脾氣升清作用上充于腦對其濡養，誠如金代李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳辯論》云：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣生浮也……升者，充塞頭頂，則九竅通利也。”脾胃健運則陰火歸位，九竅通利，反之則“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》亦云：“清陽出上竅，耳、目、鼻、口之七竅是也。”充分說明了脾胃升降功能失常、清陽不升是導致九竅功能失常的重要原因之一。若脾胃虛弱、中氣不足則清陽不升，出現頭目失養，甚至內臟下陷等證，此如《四圣心源》云：“中氣衰則升降窒”，又如清代汪昂在《醫方集解》云：“五臟皆稟氣于脾胃，以達于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也”。

脾氣健運，化生之氣血通過脾主升清作用上輸并濡養頭目，表現為頭腦清醒。若脾胃虛弱，中氣不足，清竅失養，導致“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”(《靈樞·口問》)。脾氣以升為健，不但為氣機升降之樞紐，而且是營衛氣血賴以生化的源泉，此如《靈樞·營衛生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣”。營衛之氣順行濡養周身，則機體調和，若營衛之氣逆亂則病作矣，此如《靈樞·五亂》云：“清氣在陰，濁氣在陽，滎氣順脈，衛氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗。故氣……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。詳細論述了營衛之氣不和為導致眩暈的重要機制，而其根源在于脾不升清。營衛化生于脾胃，若脾胃虛弱，升降失司，營衛氣血乏源，則眩暈發生。誠如李東垣在《證治匯補》載“眩暈生于血虛也”“脾虛則氣血乏源，清陽不升，腦失所養”，是導致眩暈的主要原因之一。又如《柳選四家醫案·評選靜香樓醫案》云：“四肢稟氣于脾胃，脾胃虛衰，無氣以稟，則為振顫。土虛木必搖，故頭暈也。”指出了脾虛則清氣不能上稟，就會導致眩暈。筆者認為：眩暈發生的主要原因為脾虛清陽不升，在治療上主張益氣升陽之法，運用補氣之四君子湯加味治療，能夠取得顯著療效。

2 四君子湯分析

四君子湯源于《太平惠民和劑局方》，為臨床治療脾氣虛癥的補氣之名方。方中人參甘溫益氣，補脾養元；白術甘苦而溫，燥濕健脾以助脾升清；茯苓甘淡，除一身之濕；甘草片性平，和中補土。誠如《醫方集解·補養之劑》曰：“此手足太陰、足陽明藥也。人參甘溫，大補元氣為君。白術苦溫，燥脾補氣為臣。茯苓甘淡，滲濕瀉熱為佐。甘草甘平，和中益土為使也。氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣。”本方健脾益氣、補中升清，能夠使清陽之氣上升以濡養頭目，以達到治療眩暈的目的。臨床在治療脾虛型眩暈時，常酌加升麻、柴胡、羌活等輕靈之品，以助脾升清，使營衛氣血順行，往往起到顯著療效。

3 病案舉例

患者，女，51歲，2017年10月12日初診。主訴：頭暈2個月，加重1周。癥見：患者近2個月常感頭暈、頭重，近1周因勞累明顯加重，站立不穩，耳鳴如蟬，乏力懶言，胃脘重墜感，飯后明顯，納呆少食，嗜睡，腰膝酸軟,手足冷，大便稍溏量少，努責無力,排便不暢,每日1～2次。于某院檢查為貧血，血壓120～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，面色晦滯，眼瞼口唇淡白，體型微胖，舌體胖大、質淡紅，苔薄白水滑，舌下絡脈屈曲不明顯，脈沉細無力。西醫診斷：貧血。中醫診斷：眩暈，證屬脾胃氣虛，清陽不升。方選四君子湯加味，處方：潞黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，炒山藥15 g，升麻6 g，柴胡6 g，陳皮12 g，明天麻12 g，生姜3片，大棗3枚。6劑，1 d 1劑，常規水煎取藥汁400 mL，分早晚2次空腹溫服。2017年12月19日二診：患者頭暈、頭重癥狀稍減輕，但仍勞累后加重，站立不穩，乏力，胃脘重墜感及食欲較前稍有好轉，耳鳴如前，嗜睡，腰膝酸軟，大便微溏，舌體稍胖大、色淡紅苔薄白，脈沉細無力。效不更方，恐藥力不及，宜守方但加大劑量。于上方改潞黨參為生曬參(另煎兌入)20 g，加干姜6 g、菟絲子30 g、磁石(先煎)40 g，生黃芪增量至60 g，續服6劑，煎服法同上。2017年12月30日三診：訴上方6劑后諸證大減，便自行按原方續服6劑，煎服法同上。癥見：患者頭暈、頭重癥狀大減，站立不穩、乏力、耳鳴、腰膝酸軟等癥已不明顯，胃脘重墜較前減輕，但勞累加重，口干不欲飲，大便已成形，排便暢快，每日1行，舌體正常、質淡紅有裂紋、苔薄稍黃，脈沉細。筆者認為仍以前方加減以收功，守方去磁石、干姜，減菟絲子為15 g，易炒白術為生白術15 g，6劑，煎服法同上。2018年1月7日四診：患者反饋藥后頭暈、頭重不適諸癥已除，胃脘重墜一癥也已告愈，精神轉佳，口不渴，大便成形，排便順暢，每日1次，測血壓136～80 mmHg，舌體正常、質淡紅、苔薄白，舌下靜脈未見屈曲，脈沉細有力。屬續服四君子丸2周，以鞏固療效。

按 本病為脾胃虛弱、清陽不升所致。脾虛則清陽不展，氣血生化乏源，以致清氣不能上行于腦濡養頭目，或營衛氣血逆亂，此如《靈樞·口問》云：“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴, 頭為之苦頃,目為之眩”。故患者癥見頭暈、頭重乏力等癥狀。脾虛日久，中氣不足，不能升提胃脘，故胃脘重墜；脾主四肢，脾陽不足，則四肢冷。疾病先期，施以健脾益氣、運脾升清之品，以漸補脾胃，且藥量宜小；二診時，病情改善，病機如前，參合脈癥審時度勢，方可加重劑量，并佐藥物以顧兼癥，投之便取佳效；三診時癥狀明顯改善，因此守方隨癥加減；四診時諸證已除，舌脈正常，知胃氣已復，氣血漸充，故以四君子丸鞏固療效。本案取效，賴以辨證準確，抓主證，顧兼癥，方用四君子湯而取效。